“漂浮肩”手術采用“活頁體位”的手術配合

郭 超 馮彩虹 王 敬

（天津市天津醫院，天津 300211）

1975年，Ganz等[1]將肩胛頸骨折伴同側鎖骨干骨折稱為 “漂浮肩損傷”（floating shoulder injuries，FSI），是肩關節上方懸吊復合體[2]（superior shoulder suspensory complex，SSSC）損傷類型之一[3]。 近年來隨著高能量損傷的日益增加，漂浮肩損傷的發生率也逐年增多[4]。這種損傷的手術單一切口難以完成，需要采取鎖骨、肩胛骨或肱骨近端、肩胛骨切口聯合入路。術中需要根據具體情況在仰臥位、側臥位、俯臥位之間變換，經過手術醫生、麻醉醫生和手術室護士手術的嘗試和實踐，最終確定對于這種類型的手術采用“活頁體位”?，F將我院22例采用“活頁體位”進行的“漂浮肩”手術護理配合總結如下。

1 臨床資料

2016年7月至2017年6月，我院收治“漂浮肩”患者22例，男20例，女2例，年齡19～62歲。其中肩胛骨骨折合并鎖骨骨折19例，肩胛骨骨折合并肱骨近端骨折脫位3例。22例患者均在全身麻醉下采用“活頁體位”進行手術，1例患者術中發生體位性低血壓，及時給藥后得到糾正，手術均順利完成，手術時間4～6小時，術中失血量 400～800 mL，均未出現壓瘡、神經損傷，術后患者一般情況良好，1例患者在術后出現手術切口延遲愈合，經延長換藥處理，傷口愈合。術后隨訪1～12個月，全部患者恢復良好，未出現手術并發癥。

2 手術方法

在肩甲骨粉碎骨折中，骨折往往累及關節盂肩胛骨體部。肩胛骨骨折的復位，常需要盂部骨折和體部骨折同時復位，關節盂骨折的暴露常用入路為胸大肌、三角肌入路，而體部入路為后側的Judet入路。當盂部骨折復位困難時，需自后方Judet入路清除體部骨折線中的軟組織，使用前后聯合入路對于復位是極大的保障。我院目前所采用的“活頁體位”是類似“活頁”的工作方式，以90°側臥體位開始手術，如肩胛骨骨折情況復雜，可由側俯臥位開始，先采用肩胛骨直切口，處理肩胛骨骨折；術中變為仰臥位行鎖骨位置切口或肱骨前側切口，將鎖骨損傷或肩部脫位進行松解和復位的一種體位。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 心理護理 該組患者均為高能量所造成的外傷，病情嚴重，因疼痛和無法自理以及高額的治療費用導致患者及其家屬容易產生心理負擔，影響疾病治療效果。因此術前訪視護士在了解患者一般情況的同時，對不同的手術患者采用個性化的心理護理。如對迫切了解手術相關內容的患者簡介手術室位置及環境，接送患者流程、麻醉和手術流程；對心理壓力大心情緊張患者講解有關手術體位的優點，介紹成功手術病例，增加患者信心和勇氣；對經濟壓力較大患者鼓勵患者把治療身體疾患作為首先考慮內容，增加患者的安全感、信任感和治療信心等。

3.1.2 體位用物的準備 結合仰臥位、側臥位、側俯臥位的體位物品準備，包括：高矮托手架、頭圈1個、頭枕1個、厚腋墊1個、腰卡、大薄墊1個、約束帶上下肢各1個、腳圈2個。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 麻醉配合 患者進手術室后與手術醫師和麻醉醫師共同核對患者信息和手術部位[5]，配合麻醉醫師完成全身麻醉，密切注意患者呼吸管路和監護導聯情況，尤其是術中改變體位前后，隨時觀察患者的生命體征，發現異常隨時報告麻醉醫師。

3.2.1.2 體位擺放 在患者健側安置兩個托手架，高矮各一。患者行全身麻醉待生命體征平穩后，先擺90°側臥位，健側上肢置于矮托手架上，患側上肢肘窩置于高托手架上，頭下墊頭枕，保證適宜高度，健側腋下墊厚腋墊，身體前后恥骨聯合和骶尾部放置腰卡，下側下肢伸直，上側下肢屈曲，雙下肢間墊薄墊，防止膝關節周圍受壓，健側下肢踝關節處置腳圈，下肢約束帶固定膝關節上10 cm處，約束帶固定雙上肢。術中需改為仰臥位時，巡回護士先松解上肢和下肢的約束帶，麻醉醫生保護好患者呼吸管路，手術醫生在不污染手術野的前提下稍搬起患者，巡回護士撤出患者腋下厚墊，撤下雙腰卡，撤出骶尾部墊的沙袋，與麻醉醫生手術醫生共同將患者改為仰臥位，雙足跟部墊腳圈，做好上下肢約束行進一步手術。

3.2.1.3 體位護理 在全身麻醉下，患者肢體會完全受到重力影響，體位的變化會使身體與手術床或周圍其他物體接觸點發生變化，肢體受壓的位置和強度也隨之改變，極有可能導致神經、肌腱、血管和肌肉等的損傷。巡回護士需與手術醫師和麻醉醫師共同安置體位。側臥位時，健側上肢肘部放置位置應加以保護，避免損傷尺神經，且做好約束，避免肢體滑落被硬物壓迫損傷橈神經，患側上肢肘窩處需有襯墊保護，避免損傷正中神經及影響血管血流；健側腋下厚墊與腋窩間隔10 cm，避免擠壓健側上肢造成腋神經損傷，頭枕高度20 cm，使三角肌周圍留下空隙，防止受到壓迫；下肢約束帶應松緊適宜。側臥位擺放好后，從頭部方向觀察身體縱軸，防止身體過度前傾壓迫健側上肢，導致橈神經損傷和腋靜脈回流受阻，男性患者避免過度擠壓會陰，理順尿管，避免過度牽拉，掛好尿袋。改為仰臥位后，放置頭架時注意高度勿壓迫氣管插管，以免影響通氣；調節頭枕至合適高度，避免頸部過度后仰，有利于放松頸部肌肉和靜脈回流；健側上肢外展小于90°，遠端關節可稍高于近端關節，前臂中部背外側禁止直接接觸硬物，可加墊柔軟平整的薄巾，防止壓迫橈神經；變化體位時，提前將尿袋置于適宜位置，防止過度牽拉脫管或損傷尿道。為了保證患者安全，防止墜床，術中需變換體位時，手術床兩側務必由手術助手做好保護。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 切口消毒 督促手術醫生擴大手術切口消毒范圍。上至頸部上緣，下至患側上肢前臂腕部，身體前面下至臍部，患側過腋中線，健側至腋前線；身體后面上至頸部上緣，下至髂嵴連線，兩側至腋中線。

3.2.2.2 手術鋪單 醫生助手提起患者患肢，傳遞中單2塊，切口兩邊各1塊；傳遞治療巾4塊，以肩胛骨及鎖骨切口為中心，依次為切口下方—對側—頭側—近側鋪置，以4把巾鉗固定；傳遞中單，齊切口至頭側1塊，齊切口至托盤1塊，托盤鋪置1塊；傳遞雙層治療巾包裹患肢手部，繃帶包扎；傳遞開口單，將患肢從開口伸出，將開口對準鎖骨切口和肩胛骨切口，短端向頭部、長端向下肢，分別展開。

3.2.2.3 術中無菌操作 消毒鋪巾后，常規配合手術醫生完成肩胛骨骨折的復位和內固定，肩胛骨骨折處理完成后，整理好所使用的手術器械和外來器械，與手術醫生和巡回護士共同確認內植物使用型號及數量。肩胛骨切口關閉后，將肩胛骨切口用傷口敷料貼覆蓋以減少出血及保護切口。變換體位時，協助術者做好手術切口周圍無菌單的固定，減少體位改變時無菌巾的移動，控制無菌巾的移動范圍，防止造成切口周圍的污染。變為仰臥位后，按常規配合鎖骨骨折內固定的手術，分開放置外來器械和內植物，避免混淆。

3.2.2.4 嚴格執行手術清點 因多切口及術中體位變化，巡回護士與器械護士務必嚴格執行手術清點流程，除了常規清點外，在改變體位前后增加清點步驟，整理好手術臺及切口周圍手術器械和敷料，體位改變后及時檢查器械、敷料、縫針等物品的數量。

4 小結

“漂浮肩”損傷，往往是由高能量創傷引起，常合并多發傷，如顱腦損傷、胸部損傷、甚至腹部損傷等，因此在擺放體位和變換體位時，動作應穩健柔和，防止血管神經損傷或加重患者疼痛、加重骨折移位或加重組織損傷。合理的手術體位擺放是手術成功的保證[6]，可以讓術者在術中根據骨折情況靈活的選擇切口位置與術中操作位置，避免多次鋪單和備皮造成的手術時間延長?？梢栽谝淮蝹淦?、鋪單的情況下完成手術，縮短了手術持續時間，減少出血，減輕對于麻醉的影響，也降低了科室的消耗。護理配合中，嚴把無菌操作關，確保術中變換體位前后手術野的無菌狀態，密切觀察體位改變對于患者生命體征和靜脈通路帶來的影響。在保證患者安全與舒適、術者操作方便、麻醉效果安全良好的同時將各種風險降至最低。