3例腦卒中并發大皰性類天皰瘡患者的中西醫結合護理

杜聞媛

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

大皰性類天皰瘡是常見的自身免疫性表皮下水皰病[1]。臨床好發于60～70歲以上的老年人，典型損害為皮損泛發全身，在紅斑基礎上或正常皮膚上發生緊張性大皰，成半球形，大小不等（1～7 cm）,初起時皰液清亮，后可變混濁或呈血性，糜爛面常覆以痂皮或血痂，尼氏征呈陰性[2]。腦卒中患者大多伴有不同程度的軀體移動障礙，并發大皰性類天皰瘡后，極易形成壓瘡并發皮膚感染甚至危及生命。系統的使用糖皮質激素或聯合免疫抑制劑是大皰性類天皰瘡最主要的治療方法[3]。我科于2016年3月至2017年12月收治3例腦卒中并發大皰性類天皰瘡的患者，在系統治療的同時加強中醫辨證護理措施，收到良好的效果，現總結如下。

1 臨床資料

3例患者均為男性，年齡67～73歲?；颊呔浴澳X卒中”診斷收入院治療，均伴有不同程度肢體癱瘓，不能自行變換體位。3例患者均無明顯誘因開始四肢出現水皰伴瘙癢，嗜酸細胞明顯增高，經進一步組織病理檢查及血液間接免疫熒光檢查，確診為大皰性類天皰瘡。3例患者皮損面積≥50%。給予地塞米松10 mg靜脈點滴，每日1次。較大水皰，局部用Ⅲ型安爾碘消毒后針刺放液；給予乳酸依沙吖啶洗劑濕敷，每日2次；破潰處給予鹽酸環丙沙星乳膏10 g+1.5%醋酸曲安奈德乳膏10 g混合外涂，每日3次。治療后水皰消退，破潰處結痂，無新生水皰。經過35～40天治療，未發生任何并發癥，激素量減量為強的松10 mg口服，好轉出院。

2 護理

2.1 生活起居護理

2.1.1 3例患者均安排在單間病室，避免交叉感染。室溫保持在24～26℃。每日兩次進行負離子空氣消毒，每次15分鐘。各項治療、護理、起居有常，避免情志刺激，保持心情舒暢。

2.1.2 保持呼吸道通暢，平臥位時頭偏向一側；3例患者均應用氣墊床，防壓瘡，用軟枕、軟墊保持患者的膝關節、踝關節置于功能位，防止產生畸形；定時翻身，對受壓部位、骨隆突處墊軟墊減壓。

2.2 病情觀察 每日觀察、評估患者意識及四肢肌力活動情況，及時發現患者有無新的梗死病灶出現。監測患者的生命體征、尿量情況，保證患者輸液通暢。觀察皰疹有無破潰糜爛、滲血、滲液及新發的紅斑、水皰情況。

2.3 皮膚護理

2.3.1 3例患者周身散在水皰、大皰，對直徑≥1.0 cm的大皰，局部用Ⅲ型安爾碘消毒后，用一次性注射器沿皰壁下緣將皰液抽吸干凈，給予乳酸依沙吖啶洗劑濕敷，每日2次。次日水皰干燥、結痂。直徑＜1.0 cm水皰膚可自行吸收，翻身時動作宜輕柔，保護局部皮膚，防止水皰破潰感染。

2.3.2 皮損破潰伴有少量滲出的部位，遵囑給予乳酸依沙吖啶洗劑濕敷，每日2次。3日后3例患者皮損滲出均減少，大部分干燥結痂。皮損表面痂皮不易脫落時，忌撕剝游離的表皮，以免擴大皮損面積，增加感染的幾率。3例患者皮損結痂3日后自行剝脫，留有色素沉著，無感染的發生。

2.3.3 給予患者靜脈輸液治療,其中1例采用中心靜脈（勁內靜脈）置管，2例采用外周靜脈留置針。靜脈穿刺時止血帶不能直接接觸皮膚，局部用4層無菌紗布包裹后再結扎止血帶進行穿刺。穿刺部位選擇正常的皮膚，用無菌透明貼膜覆蓋。無菌透明貼膜每7天更換1次；1例患者因出汗較多，穿刺處周圍潮濕，立即更換無菌透明敷料。1例患者留置針無菌透明貼膜下出現新生水皰，給予更換穿刺部位，新生小水皰給予乳酸依沙吖啶洗劑濕敷，保持局部清潔干燥，2日后水皰干燥結痂。

2.4 情志護理

2.4.1 凡五志過極，心火暴甚，可引動內風而發中風，其中以郁怒傷肝為多。護理上要保持患者情志舒暢，避免七情刺激。我科采用音樂療法，根據五音入五臟的原理，在為患者進行偏癱治療同時，為患者播放疏肝解郁的《大胡笳》；緩解焦慮恐懼的《秋思》、《云水禪心》每日1次，每次20分鐘。使患者情緒平穩，舒緩情志，提高患者對治療護理依從性。

2.4.2 與患者建立良好的護患關系。3例患者均為老年卒中患者，具有易受暗示性心理特點，治療操作前護士向患者解釋各項治療和檢查目的，注意事項，患者有意識的配合護士進行治療護理，達到事半功倍的效果。

2.5 飲食護理

2.5.1 患者因皮損廣泛，自身消耗大，大量蛋白質、體液、電解質丟失，故給予患者高蛋白、高熱量、高維生素，清淡易消化的食物。同時忌辛辣刺激、牛羊肉、海鮮等腥發食物。

2.5.2 3例患者中醫辨證分型均為痰熱腑實證，飲食宜清淡降火?？墒秤们鍩犰钐档氖澄?，如芹菜、黑木耳、苦瓜、番茄、蓮藕、香蕉、西瓜等涼性蔬菜和水果。給予“復腦膳”胃管鼻飼以平肝補虛，益智健腦?！皬湍X膳”是以黑木耳、桃仁、海帶、果仁、芹菜、胡蘿卜、山楂、腐竹、菠菜、荸薺、黃豆芽菜加鹽、雞精等調味品調拌而成，長期食用具有平肝補虛，益智健腦的作用。保證患者營養平衡供給，3例患者未發生低蛋白血癥，配合治療護理水皰快速干燥、結痂、脫落。

2.5.3 3例患者均為鼻飼飲食，根據患者營養狀況分為白天每3小時鼻飼飲食1次，晚間每5～6小時鼻飼1次。

2.6 預防感染 3例患者均大量應用糖皮質激素，易誘發或加重感染。保持床單位的清潔、干燥；床單、被套污染后及時更換；病室每日進行負離子空氣消毒2次；床單位配潔芙柔免洗手消毒凝膠，護士做好陪護人員的健康教育，陪護人員為患者進行日常生活護理前進行手衛生。

2.7 出院指導

2.7.1 告知患者出院后，定期門診復查，一旦出現新發水皰及時就診?；颊邞眉に厮幬?，遵囑減藥或停藥，不可擅自減停，以免復發或加重。

2.7.2 出院后根據肢體的功能進行分級功能訓練。原則為：肢體功能0～1級者，意識運動+被動運動；2級者，意識運動+被動運動+屈伸肌共同運動；3～4級者，主動運動+被動運動；5級者，負重主動運動。意識運動：意在精神集中患側肢體，用意識支配肢體各關節做屈、伸、旋、展等各種功能運動，以促進運動反射弧的重新建立。被動運動：由他人被動的為患者做各關節地屈、伸、旋轉、內收、外展等運動。主動運動：自主完成各關節的功能活動和完成由坐-站-原地踏步-扶杖行走-徒手正確步態的緩慢行走。負重的主動運動：將500～4 000 g沙袋固定在患肢上做各種功能運動，沙袋重量由500 g逐漸增致4 000 g[4]。每日早晚2次進行功能鍛煉，每次30分鐘。

3 小結

中醫經過長期的臨床實踐，對腦卒中的護理積累了豐富的經驗。強調整體觀念、辨證論治與未病先防、既病防變的概念更加符合現代醫學模式，并以注重患者生存質量為終極目標。本組3例腦卒中并發大皰性類天皰瘡患者采用中西醫結合護理，加強辨證飲食護理，因吞咽困難采用鼻飼飲食的條件下，保證患者三高飲食的營養供應，使患者周身散在的水皰、大皰迅速干燥、結痂，皮損破潰處干燥結痂，未發生感染。