試論濁邪與肺纖維化疾病?

張川鋒，王振興，楊 昆，楊 晗，潘 怡，王 飛

(成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075)

隨著現代社會生活環境的改善，導致多種高發及疑難病如冠心病、腦血管意外、糖尿病、器官纖維化疾病等，尤其是肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)給人類健康帶來極大威脅。很多醫家認為，濁邪與以上疾病譜密切相關。本文嘗試從濁邪角度討論肺纖維化疾病。

1 中醫對濁的認識

水、谷(食物)、空氣是維持人體生命活動的基本必需物質，在人體內通過新陳代謝、物質和能量轉換滿足人體生命活動的基本需求。如《靈樞·陰陽清濁》：“岐伯曰:受谷者濁,受氣者清……清者上注于肺,濁者下走于胃。”《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。”《素問·五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府。”《素問·陰陽應象大論》：“清陽出上竅,濁陰出下竅”，此處指出水、谷在人體內部的正常新陳代謝，如水、谷進入胃后轉化生成為“濁”。 “濁”有兩層含義，一是水谷轉化生成富有營養的精微物質，營養五臟；二是正常的新陳代謝產物濁陰(排泄物)[1-3]。

《素問·陰陽應象大論》：“天氣通于肺。”《靈樞·五味》：“其大氣傳而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”此處指出空氣通過肺的呼吸作用，吸入清氣呼出濁氣,完成人體與外界空氣的氣體交換，濁氣是空氣的正常新陳代謝產物。

水、谷、空氣在人體內完成正常的物質和能量轉化，不僅可以生成水谷精微和清氣，還有正常的代謝產物“濁”(濁陰、濁氣)。這個“濁”(濁陰、濁氣)不僅是富有營養的水谷精微物質稠厚部分，能營養臟腑，還是可以排出體外、不影響臟腑正常生理功能的排泄物(濁陰、濁氣)。

2 中醫對濁邪的認識

既有正常代謝產物“濁”，那么有沒有異常的“濁”呢？《醫方考·中風門》：“濁邪風涌而上……故令人暴仆”，此處“濁”指痰濁。《素問·陰陽應象大論》：“寒氣生濁”，此處之“濁”指寒邪或陰邪。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》：“清邪居上，濁邪居下。”此處“濁”指濕濁。《溫熱論》：“濕與溫合……濁邪害清也。”此處“濁”指濕溫。《血證論》：“血在上則濁蔽而不明矣”，此處“濁”指血瘀。

《靈樞·衛氣失常》：“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。”《靈樞·逆順肥瘦》：“此肥人也……其血黑以濁，其氣澀以遲，故不能射。[4]”《靈樞·陰陽清濁》：“清者其氣滑，濁者其氣澀。”由此可知，雖然“濁”是水谷精微物質富有營養，但“肥人”“膏者”體內轉化積累了過多水谷精微物質“濁”，其過于黏稠導致“其血黑以濁”“其氣澀以遲”“不能射”。預示“肥人”“膏者”氣血運行不暢，處于血瘀這種病理狀態。體內積累過多的“濁”，不僅無法發揮正常功能為人體所需，還可以導致血瘀等病態產物，影響人體正常的新陳代謝。而且“濁”還可以隨著氣血運行全身，將“濁”導致的血瘀等病態產物環流全身臟腑、經絡、器官。當“濁”導致的血瘀等病態產物停留、沉積在某個臟腑、器官時，就會對某個臟腑、器官的結構和功能產生損害[5-6]。

自然界濕熱熏蒸、污穢之氣或山嵐瘴氣，污染環境之廢物、廢液、廢氣[7]，還有蛋白濁、尿酸濁、脂濁、糖濁、濁毒、食濁、心濁、腎濁、穢濁、精濁、白濁、尿濁等[8-9]。綜上，濁邪有外感、內生，外感濁邪指自然界濕熱熏蒸、污穢之氣，或山嵐瘴氣污染環境之廢物、廢液、廢氣; 內生濁邪指各種有形及無形的生理物質，喪失正常生理功能，悖于正常運行之機，或病理產物不能及時排出體外而蓄積體內，呈現穢濁、黏滯、膠著狀態及性質的一類致病因素或病理產物[7-11]。由濁邪作祟而導致的各種疾病就可以稱之為濁病[2、9]。

3 濁邪與肺纖維化疾病的關系

3.1 濁邪引起肺纖維化疾病

《張氏醫通》曰：“濁氣凝滯。”《醫碥》曰:“氣本清，滯而痰凝,血瘀則濁矣。”《類證治裁》云:“氣血凝滯，久而成痹。”《雜病源流犀濁》曰：“痹既入肺，則臟氣痹而不通。”《醫學衷中參西錄》:“肺臟有所損傷,其微絲血管及肺泡涵津液之處, 其氣化皆淹瘀凝滯,致肺失其玲瓏之體,則有礙子闔辟之機, 呼吸則不能自如矣。”

中醫認為，濁邪膠結黏滯可以隨著氣血運行全身，將“濁”導致的血瘀等病態產物環流全身臟腑、經絡、器官。當“濁”停留、沉積在某個臟腑、器官時，對某個臟腑、器官的結構和功能就會產生損害。濁邪停留、沉積在肺臟時妨礙氣機，導致氣化受阻因而生痰、因而生瘀，影響正常的氣血運行，導致“氣血凝滯”氣血運行不暢。長時間的氣血凝滯，就會導致氣血和過多的水谷精微物質停留、沉積在肺絡，“久病入絡為瘀”，痹阻不通損害肺絡原有正常結構，導致“肺臟損傷”，使肺絡“微絲血管及肺泡”被痰瘀和過多的水谷精微物質“凝滯”，就是被痰瘀、水谷精微物質互結改變了肺毛細血管和肺泡的結構，“肺失其玲瓏之體”。同時還損害了肺絡原有的正常生理機能，導致肺臟失去“闔辟之機”，不能呼吸自如出現呼吸困難，這就是濁導致的“膠結不解、錮而難化”的痰瘀、水谷精微互結物沉積于肺導致的肺纖維化[12-14]。這符合肺纖維化疾病血小板在血管內皮細胞被損傷后激活導致凝血，并釋放多種活性物質，導致肺泡上皮細胞、毛細血管內皮細胞受損且成纖維細胞增殖，細胞外基質(ECM) 異常沉積，破壞肺泡結構，導致肺臟結構和功能損害病理特征。

3.2 濁邪對肺纖維化疾病的病理變化影響

氣具有推動和調控、溫煦和寒涼、防御、固攝、信息中介作用，尤其是氣作為信息中介載體，具有調控、推動、感應和傳導人體各種信息尤其是遺傳物質信息作用，通過人體各種信息尤其是遺傳物質信息完成人體的新陳代謝、物質和能量交換。

經絡在中醫學中是人體臟腑、精氣血津液、形體、官竅聯系、感應信息的通路，氣借助經絡這個通路通過升降出入將人體內各種信息尤其是遺傳物質信息傳導到人體的各個部位。

正氣作為信息中介載體，具有調控、推動、感應和傳導人體各種正面信息尤其是正面遺傳物質信息作用，可以通過經絡發揮防御、抗邪、康復等正面作用。邪氣亦可作為負面信息的中介載體，具有調控、推動、感應和傳導人體各種負面信息尤其是負面遺傳物質信息的作用，亦可以通過經絡發揮侵犯、致病、破壞等負面作用。

正常情況下，肺可以通過吸清呼濁，將濁氣絕大部分排除體外，完成人體與外界氣體交換。脾可以通過運化水谷，將絕大部分水谷精微和津液通過肺輸布全身，再由肺、腎完成絕大部分代謝形成產物如汗液、尿液、糟粕等排出體外。人體處于內外和諧、陰平陽秘、氣血調和的相對動態平衡。研究證實，氧氣在人體新陳代謝過程中會產生活性氧類(ROS)，如超氧陰離子O2、羥自由基(·OH)和過氧化氫(H2O2)，活性氧類(ROS)氧化反應活潑。但在正常情況下氧化/還原系統動態平衡，不會產生氧化應激反應損傷肺臟[15]。盡管人體內存在極少量濁氣、濁陰等濁邪發揮侵犯、致病、破壞等負面作用，但是惡化到濁邪占主導地位導致疾病發生需要很久。研究證實，肺纖維化患者中，超過75歲的老人比率為年輕患者的60倍[16-17]。

但在肺氣虧虛的情況下就會發生惡化。肺氣虧虛一方面會使體內原本就存在的極少量濁氣、濁陰等濁邪發揮侵犯、致病、破壞等負面作用，產生更多的濁氣、濁陰，導致痰瘀生成、互結，濁邪力量更加強大；另一方面能使人體各種正面信息尤其是正面遺傳物質信息作用更加虛弱，受到濁邪壓制、削弱、破壞甚至為濁邪所用。研究證實，在活性氧類(ROS)過高情況下，氧化/還原系統失去動態平衡，發生氧化應激反應損傷肺臟，大量炎癥細胞聚集產生多種細胞因子、趨化因子，放大炎癥反應并驅動成纖維細胞增生和聚集。ROS可以調節信號促使肺纖維化因子，如轉化生長因子(TGF-β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)、血小板生長因子(PDGF)等表達，導致級聯放大反應[18-20]。同時這些肺纖維化因子反過來刺激人體更多的ROS。ROS、肺纖維化因子、炎性環境共同利于肺纖維化疾病惡化進展，通過調節蛋白酶，一方面促使上皮細胞過度凋亡，防止再正常上皮；一方面使增生的成纖維細胞能夠抵抗凋亡，還能使PAI-1活性增強，抑制基質金屬蛋白酶，使細胞外基質(ECM)不能及時降解，出現ECM大量沉積[21-22]。

端粒主要是保護染色體完整和穩定，防止末端異常降解、融合、重排及修復，保證染色體完全復制。端粒酶主要是維持端粒長度，防止端粒縮短。研究證實，肺纖維化病人端粒較正常人短，存在端粒酶基因突變導致端粒變短引起肺纖維化。在端粒酶敲除情況下，不通過TGF通路而通過肺早衰導致肺泡融合及肺纖維化損傷，促進肺臟纖維化樣表型進程[16、23]。

4 問題與展望

目前關于濁邪的理論與臨床研究取得了相當進展，與此同時出現了兩大問題：一是濁邪理論體系目前在中醫學還未建立，已經具備系統化理論雛形。濁邪是中醫學重要組成部分，但濁邪在中醫學概念規范化、內涵與外延、部分邏輯結構方面存在混亂，各家對痰瘀認識基本統一，但對濁邪爭議頗多，當前就有血濁、痰濁、瘀濁、蛋白濁、尿酸濁、脂濁、糖濁、濁毒、食濁、心濁、腎濁、穢濁、精濁、白濁、尿濁等諸多概念認識令人眼花繚亂，不利于濁邪理論體系系統化建立和指導臨床[7-9]；二是目前濁邪用于臨床防治疾病存在不均衡發展，對高血壓、高血脂、痛風、糖尿病、冠心病等認識較多，對器官纖維化疾病尤其是肺纖維化疾病的認識幾乎處于空白。

對此，筆者建議，一是鑒于濁邪在現代社會疾病譜中的重要性，組織中醫界相關專家、學者就濁邪的概念、內涵及外延、邏輯結構展開討論并統一認識，建立濁邪理論體系，使濁邪正式與痰瘀一樣成為中醫理論組成部分，更加科學地指導中醫科學研究與臨床；二是積極鼓勵相關從事濁邪研究的中醫專家及學者，采用濁邪的觀點去認識和防治器官纖維化疾病尤其是肺纖維化疾病，立足中醫的原理、規律、理論、思維，結合現代科學，大膽創新發展中醫學，使中醫防治肺纖維化疾病的認識更加豐富。

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