病態竇房結綜合征合并肺栓塞植入永久起搏器后并發感染一例

郭雨龍，郭濤

1 臨床資料

患者68歲，女性，因“心悸、頭暈10年余，加重伴乏力2日”入院。患者近10年來反復心悸、頭暈，平時自數脈搏40～60次/min；2日前再發心悸、頭暈，伴顯著乏力。動態心電圖示竇性心動過緩、竇性停搏3.21 s，遂以“病態竇房結綜合征”收入院。曾行直腸息肉切除術，余無特殊病史。入院查體心率49次/min，余無異常。超聲心動圖示主動脈瓣鈣化并伴有少量反流。診斷：病態竇房結綜合征，鈣化性心臟瓣膜病，直腸息肉切除術后。

遂于入院次日行雙腔起搏器植入術，術后為持續起搏心律、心率60次/min。但患者仍感心悸、乏力，將起搏器低限頻率程控升至65～70次/min后癥狀無緩解。起搏器囊袋傷口愈合良好，于術后1周拆線。

入院期間患者氧飽和度低至88%，查D-二聚體5.83 μg/ml，肺動脈增強計算機斷層掃描血管造影（CTA）示左肺上動脈尖后段、前段分支、右肺上葉尖段、前段及右肺中葉動脈分支內多發充盈缺損，下肢靜脈超聲示右腓腸肌及比目魚肌肌間靜脈內血栓形成，診斷多發性肺栓塞、下肢深靜脈血栓。予口服利伐沙班20 mg/d治療1周后患者乏力有所緩解，將起搏器低限頻率程控為60次/min后出院。

院外規律口服利伐沙班，乏力、頭暈逐漸減輕，出院45天后復查肺動脈CTA示肺動脈段及以上分支未見明顯充盈缺損征象，繼續口服利伐沙班抗凝。出院后75天，患者因起搏器囊袋感染再次入院，程控提示心房感知-心室感知占80%，兩次血培養陰性，抗感染并行起搏器囊袋清創術，術中取出脈沖發生器后自身竇性心率50～60次/min，遂取出包括心房/心室電極在內的整個起搏系統，反復沖洗囊袋，縫合創口。術后患者心率46～60次/min，無乏力，繼續抗感染治療、規律換藥，9天后拆線出院。院外繼續抗凝治療，隨訪期間無不適，出院3月后動態心電圖示竇性心律，平均60次/min，最慢40次/min。

2 討論

病態竇房結綜合征是竇房結及周圍心房肌沖動形成及傳導異常的癥候群，臨床上可表現為竇性心動過緩、變時功能不良、竇性停博及慢-快綜合征等。一般認為，患者若無相應臨床癥狀可不積極處理，若伴有心動過緩相關癥狀應植入永久起搏器。對癥狀性心動過緩者，我國2010年起搏器指南推薦植入心臟起搏器為IC類適應證，歐洲心臟病學會（ESC）2013年相關指南對其推薦為IB類適應證；對于無癥狀心動過緩者，推薦起搏器為Ⅲ類適應證。該患者主訴心悸、頭暈、全身乏力，初次接診時基于心電圖診斷為病態竇房結綜合征，考慮其癥狀為心動過緩引起，故植入永久起搏器。

住院期間發現患者氧飽和度偏低，D-二聚體升高，考慮肺栓塞，之后行肺動脈CTA得到證實。既往肺栓塞抗凝治療都推薦急性期應用腸外抗凝，之后逐漸過渡到口服華法林，至少維持3個月并酌情延長抗凝時限。新型口服抗凝藥問世后，ESC相關指南將利伐沙班、阿哌沙班及達比加群均作為IB類推薦，與華法林同級。具體到該患者，考慮高齡、體重低，分層為低危，故給予利伐沙班20 mg/d。抗凝治療后，患者肺栓塞消失，心悸、頭暈及全身乏力等癥狀也明顯改善。

那么肺栓塞發生于起搏器植入前還是后？患者就診主因心悸、頭暈加重且明顯全身乏力，這些均可為肺栓塞不典型癥狀。而且經抗凝治療后癥狀改善且隨肺栓塞消失而好轉，故考慮肺栓塞為入院前發生可能性大。此外，起搏器植入術后的絕對臥床、手術應激等因素雖然也可能并發下肢深靜脈血栓及肺栓塞，但其臨床表現及轉歸并不完全相符。

后續隨訪中，患者心悸、頭暈及乏力等均逐漸好轉，但在起搏器植入術后3個月時發生囊袋感染，考慮與患者高齡、合并肺栓塞等有關。目前主流觀點認為，起搏器感染最常發生于植入后1～12個月，病原體以葡萄球菌最常見，對于囊袋感染、血行感染及感染性心內膜炎者，除了選擇敏感抗生素應用足夠療程之外，建議盡快拔除整個植入系統。我們通過程控及心電監護證實患者無起搏器依賴，最終拔除包括心房/心室電極在內的整個起搏系統。

這則病例提示，對于存在頭暈、乏力等癥狀的病態竇房結綜合征患者，須充分評估這些癥狀是否與心動過緩相關，并鑒別與之相關的疾病。對于高齡患者，某些不典型癥狀也可能是肺栓塞、腫瘤等的臨床表現，這部分患者植入起搏器后感染風險顯著增加，因此對起搏器的植入指征必須嚴格把控。