由照料者實施的認知刺激治療對阿爾茨海默病病人及照料者的影響

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)是一種以記憶障礙為主的多種認知功能進行性減退的神經變性疾病,為老年癡呆的主要病因。隨著人口老齡化不斷加劇,癡呆病人人數迅速增加,給國家及人民帶來了巨大的經濟負擔[1]。在我國癡呆病人多為居家的家庭照料模式,家庭照料者是癡呆病人的主要護理來源,且承擔著較大的心理壓力和負擔[2]。認知刺激訓練(cognitive stimulation therapy,CST)指在專業治療師指導下進行的針對特定受損認知功能(如記憶力、執行功能等)的一系列標準任務訓練[3]。研究顯示,CST可以穩定和改善早中期AD病人的認知功能,提高其日常生活能力[4],在癡呆的治療中具有較高的性價比[5]。以家庭為單位,由家庭照料者實施個體化CST,將減少對醫療養老機構的大量消耗,且可能更具有實際操作性和便利性。

本研究采用單盲(評定者)隨機對照臨床研究,評價以家庭為單位,由居家照料者實施的個體化CST對早中期AD病人認知功能和日常生活能力及照料者壓力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年12月至2011年12月某部隊駐京干休所50例AD病人及照料者。(1)AD病人納入標準:① 均符合美國國立神經病學、語言障礙和卒中研究所- 阿爾茨海默病及相關疾病協會(NINCDS- ADRDA)可能或很可能AD診斷標準。② 簡易智能狀態檢查量表(mini- mental state examination, MMSE)評分10～24分。③ 無抑郁癥病史。④ 曾予抗精神病藥物的病人,至少需經過該藥物或其活性代謝產物5個半衰期的時間間隔。(2)家庭照料者納入標準:① 目前承擔AD病人主要照顧任務的家庭成員。② 照顧時間≥3個月。③ 無認知功能障礙,經評定能夠配合完成認知訓練任務。本研究經解放軍總醫院道德倫理委員會審核同意,病人和家庭照料者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并重度視覺和聽覺障礙(經校正后仍無法配合訓練)或合并使日常生活活動能力降低的器質性疾病。(2)出現癡呆癥狀前曾有精神病史或藥物成癮史。(3)合并嚴重糖尿病(未完全控制)或其他疾病而無法配合認知訓練。采用隨機數字表法分為CST組和對照組(CG組),每組25例。

1.2 方法 專業治療師以一對一的方式參與并輔導家庭照料者的治療操作,每次40 min,每周2次,共2周;2周后由照料者單獨實施,共24周;此后每8周進行一次,由治療師參與并對治療計劃和內容進行調整。訓練期間,治療師隨時給予照料者電話溝通支持。由同一位對治療計劃完全不知情的臨床醫師分別于治療前和治療24周后對AD病人和家庭照料者進行評定。

1.3 干預內容 治療師提供的干預內容包括三部分:(1)通過授課方式向照料者講解認知訓練相關技巧(遵循無錯學習原則[6]:是一種消除學習過程中不正確反應的康復技術,目的在于避免錯誤學習的發生,促進認知功能的改善):識別病人認知狀況,當病人在學習過程中出現猶豫時,照料者應及時給予認知和心理支持,以減輕病人壓力,避免其出現沮喪情緒和挫敗感。CST任務由簡單到復雜,制定個體化訓練內容;訓練任務主要包括真實定向練習、流暢性任務練習、重疊圖形辨認練習和圖片- 故事學習練習四部分[7]。(2)照料者的社會溝通:通過建立照料者互助小組,鼓勵其相互溝通、分享成功經驗,并通過社會勸說的方式加強照料者的自我效能感[8]。(3)癡呆照料相關知識的講授:包括一般護理知識和常見精神行為癥狀的處理方式。CST組干預:第1～3項內容;CG組干預:第3項內容。

1.4 評價工具

1.4.1 AD病人:采用MMSE量表評價病人總體認知功能;采用神經精神癥狀問卷(neuropsychiatric inventory, NPI)[9]評價12個常見癡呆的精神行為癥狀;采用日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)評定受試者的日常生活能力。

1.4.2 照料者:采用知覺壓力量表(Chinese perceived stress scale,CPSS)[10]評價家庭照料者主觀知覺壓力水平,共包含14項條目,每項評分0～4分,反向條目反向評分,各條目評分之和為總得分,評分越高、壓力越大。采用抑郁自評量表(self- rating depression scale, SDS)評價家庭照料者焦慮抑郁程度。照料者積極感受量表(positive aspects of caregiving, PAC)[11]:由自我肯定和生活展望 2 個維度組成, 共9個條目，總分45分,得分越高表示照料者體驗到的積極感受越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理與分析。按照Intent- To- Treat (ITT)原則進行分析,如果研究對象中途退出試驗,將按照最后一次測量數據來進行分析。組內比較采用配對t檢驗;2組間計量資料比較采用LSD-t檢驗方法,計數資料比較采用卡方檢驗。以會影響結局的各組基線變量評分為協變量,用協方差分析(ANCOVA)來估計比較干預24周后2組評定結果間的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由于我們的研究入選病人均來自駐京干休所,照料者人群與病人照料關系相對固定,除外CST組1位病人因病退出外,其余均完成全部治療。研究對象在退出前被要求進行了評測,這些評測結果被納入ITT分析。

2.1 2組AD病人一般資料比較 CST組年齡(76.96±6.09)歲,男3例,女22例,受教育年限(7.04±2.72)年,CG組年齡(76.12±6.36)歲,男4例,女21例,受教育年限(5.72±2.61)年;2組年齡、性別、受教育年限、基線MMSE、NPI、ADL評分差異均無統計學意義,具有可比性。

2.2 2組干預結果比較 經24周干預治療后,采用基線值做為協變量對2組數據進行協方差分析,與治療前比較,CST治療增加了病人的NPI癥狀(t=-2.257,P=0.033),但2組間病人的神經精神癥狀變化差異無統計學意義(F=0.002,P=0.960);2組病人間MMSE(F=0.469,P=0.497)、ADL(F=1.432,P=0.237)評分差異均無統計學意義,見表1。其中有5位CST組照料者及家屬認為,經治療后病人部分日常生活能力有所改善(如通過反復學習,習慣先查閱記事本后根據提示完成日常生活中重要事情),對日常生活質量有改善作用,部分緩解照料者壓力。

表1 2組AD病人治療24周前后各項評分比較分,n=25)

注:與治療前比較,*P<0.05

2.3 2組照料者基線資料比較 2組照料者基線時CPSS、PAC、SDS評分差異均無統計學意義(P>0.05),基線資料具有較好的均衡性,見表2。

2.4 2組照料者干預后資料比較 與干預前比較,CST組照料者PAC(t=- 3.219,P=0.004)和SDS(t=4.201,P=0.001)評分均有顯著性改善;采用基線值做為協變量進行協方差分析,治療后CST組照料者的PAC(F=8.817,P=0.005)、SDS(F=13.43,P=0.001)較CG組有顯著改善,差異具有統計學意義,同時未增加照料者CPSS(F=0.213,P=0.646),見表2。

表2 2組照料者治療24周前后各項評分比較分,n=25)

注:與治療前比較,**P<0.01;與GC組比較,△△P<0.01

3 討論

AD病人的認知功能衰退與其腦實質的丟失、突觸和神經遞質的減少密切相關。CST是基于“用進廢退”的原理[12]。通過認知訓練增強因缺少刺激而減退的突觸功能[13]。無錯性學習是一種消除學習過程中不正確反應的康復技術[6]。遵循無錯學習原則，通過認知刺激反復強化每位病人關注日常生活需求相關的內隱記憶,可改善癡呆病人工具性日常生活能力[14- 15]。CST課程遵循上述原則,同時為避免出現沮喪情緒和挫敗感,在訓練過程中及時給予病人認知支持和心理支持。

研究顯示基于AD病人尚存的認知功能,運用恰當的認知訓練策略對病人進行的CST,可減輕病人的認知功能障礙[16]。本研究中CST訓練未顯著改善病人認知功能,考慮可能與以下因素有關:(1)研究中對認知能力的評估僅采用MMSE量表進行評定,未對其細化的認知能力進行評定;MMSE量表對較小認知能力變化的敏感性具有一定的局限性[17]。經CST后,病人部分認知功能有所改善,但總MMSE評分無顯著好轉。(2)因研究人群局限于駐京干休所,入選病人及照料者同質性較好但可入選樣本量也較小,因此可能部分結果無法完全顯示。(3)目前已有陽性結果的CST研究多為團體干預模式[18],該模式中,團體環境和參與團體治療的其他成員帶來的額外刺激可能與研究結果的差異有關[19]。

薈萃分析結果顯示,癡呆病人家庭照料者的精神心理健康問題尤為突出,其中焦慮、抑郁癥狀最為顯著[20]。因此由照料者實施的認知訓練是否進一步增加照料者壓力和負擔,將直接影響認知訓練計劃實施的可行性及持久性。自我效能,指個體對自己能夠應對某種情形的能力和信心的感知,這種信念和感知會對其行為的動機和結果產生重要的影響[8]。

研究中依照自我效能理論,課程內容依據每個病人及照料者特點進行個體化修正,逐漸增加照料者的個體成功體驗,以增強其個人的直接自我效能感。建立照料者互助小組,鼓勵照料者之間相互溝通、分享認知干預過程中的成功經驗;利用社會勸說的方式增強照料者的間接自我效能感,減輕照料者主觀知覺壓力同時,促使照料者投入更多努力和毅力堅持下去。在24周治療結束后,由照料者進行的CST并未增加癡呆照料者的知覺壓力,同時,照料者的PAC評分顯著增加,抑郁評分下降。

本研究優勢在于由家庭照料者對AD病人進行居家個體化CST;在關注病人療效的同時,注重減輕家庭照料者的壓力和心理負擔。但研究上存在以下不足:(1)研究中入選樣本量較少,尚需以后的大樣本研究結果支持;(2)入選者為駐京干休所老人,照料關系相對固定，依從性好,但也因此無法全面反映普通社區癡呆病人及照料者對此治療的依從性;(3)壓力的影響與壓力事件存在時間的長短有關,本研究干預時間較短,無法反映長期干預治療對照料者的影響。以后的研究可考慮選取普通社區病人及照料者,增加樣本量的同時,對其依從性進行評定。

總之,由居家照料者實施的CST未增加早中期AD病人的精神神經癥狀,同時照料者的積極感受顯著增加,抑郁癥狀有所減輕,該方法可作為早中期居家AD病人的輔助治療應用于臨床。

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