神經內科住院病人醫院感染現狀研究

醫院感染是導致住院病人病情惡化的一個主要原因,也是評估醫療服務水平和質量的主要內容之一。由于我國現代醫療起步較晚,發展較快,各級醫院條件參差不齊,在規范化、科學化控制醫院感染方面與國際水平仍有較大差距[1]。據文獻報道,英國每年約有5000例醫院感染病人死亡,美國這一死亡人數則高達8萬,造成的經濟損失達到200億人民幣。 歐美發達國家現代化醫院的醫院感染率約為5%,而發展中國家的醫院感染率約是發達國家的2～20倍[2]。我國約有25%的住院病人死亡與醫院感染有直接或間接的關系[3]。Allegranzi等[4]通過Meta分析系統地進行回顧性研究發現,發展中國家病人醫院感染發生率約為15.5%,遠遠高于歐洲及美國的平均水平。

神經內科住院病人的癥狀多以腦梗死和腦出血等危重疾病為主,年齡通常較大,起病急,冠心病、糖尿病、高血壓等基礎疾病較多,住院時間長,可存在不同程度的癱瘓或意識障礙。老年人容易嗆咳,誤吸,長期臥床不能下床活動,導致病人抵抗力下降,更易引起醫院感染[5]。

1 神經內科醫院感染的流行病學

近年來,越來越多的學者開始重點關注神經內科的感染情況,與其相關的多方面研究已見報道[6- 7]。代全德等[8]通過研究10 375例神經內科住院病人發現,并發感染的病人有100例,占0.96%,平均年齡在(49.7 ± 11.6)歲。魯慶波等[9]調查238例神經內科住院病人發現,8.63%的病人發生醫院感染,其中60歲以上的病人占63.22%,并且年齡越大,感染概率越高。康燕等[10]調查3573例神經內科腦血管病病人發現,共有214例病人發生醫院感染,占5.99%。

2 神經內科醫院感染的常見發病部位

據李秀芝等[11]報道,2011～2014年調查的136例神經內科住院病人中,通過呼吸道感染的病人共61例,占44.85%;通過泌尿道感染的病人共37例,占27.21%,通過消化道感染的病人共22例,占16.18%。楊卉[12]通過對130例神經內科醫院感染病人進行研究發現,下呼吸道感染率最高,其次為上呼吸道感染和泌尿道感染,感染率分別為65.21%、21.74%和13.05%。施俊希等[13]通過對46例神經內科感染病人進行研究發現,呼吸道感染率為63.04%,泌尿道感染率為17.39%,胃腸道感染率為10.87%。以上數據來自河北省、江蘇省和浙江省,說明南北地域差異并未影響病人的感染途徑,神經內科感染病人的感染途徑主要是通過呼吸道和泌尿道。

2.1 呼吸道感染 神經內科的病人大多年老體弱,基礎疾病較多,免疫功能下降,住院時間長,加之醫院人員流動大,接觸病原菌的概率增高,容易發生院內感染。神經內科的疾病多以腦梗死,腦出血為主,此類疾病易累及吞咽和咳嗽中樞,使機體的反射功能減弱,導致痰液和嘔吐物難以排出造成感染。研究顯示,由于吞咽困難及意識障礙導致下呼吸道感染的發生率為49.2%和46.0%[14]。部分病人由于病情嚴重,需要進行氣管插管或氣管切開,易造成呼吸道黏膜損傷,發生呼吸道感染。連續應用呼吸機超過6 h,管道內的細菌可達80%以上,因此,更換呼吸管道的時間和頻率,也對病人的感染情況有著很大影響[15]。

2.2 泌尿道感染 神經內科的病人由于長期臥床,行走不便,且腦卒中病人易發生尿失禁或尿潴留,需借助尿管排尿。長時間使用導尿管,容易破壞尿道內壁的黏膜,使黏膜水腫滲出、破潰,導致病人被尿道定植菌和條件致病菌感染。據美國研究報道,導尿管相關泌尿道感染(catheter associated urinary tract infection (CAUTI))占整個醫院感染的40%和泌尿道感染的80%[16]。有調查顯示,泌尿道感染病人使用抗菌藥物治療的占92.31%[17]。由于抗菌藥物的不合理使用,也容易導致正常菌群失調,增加泌尿道感染的概率。神經內科泌尿道感染的病人中老年女性占很大比例。主要是因為女性的尿道寬而短,尿道又臨近肛門,大腸埃希菌等腸道菌群容易經尿道口進入泌尿系統。同時,老年女性體內雌激素水平下降,導致尿道上皮細胞對細菌的黏附力也下降,感染概率增加。

2.3 消化道感染 神經內科的常見疾病中易導致吞咽困難的有腦卒中、顱神經病變、中樞神經系統的感染以及肌肉疾病等。據報道,伴有吞咽困難的腦卒中病人半年內死亡率約為33%,而不伴有吞咽困難的僅為10%[18]。吞咽困難的病人,無法主動進食,需留置胃管進行腸內營養。長期使用胃管,易引起鼻咽喉部潰瘍,食管及胃黏膜糜爛,胃腸道自主運動功能減弱,免疫力下降,導致胃腸道定植細菌的感染。神經內科病人由于基礎疾病較多,以多系統聯合用藥為主,需使用多種抑酸護胃的藥物來減少胃腸不適，特別是抗凝藥和抗血小板藥的使用,會增加胃腸道負擔,更依賴于抑酸護胃藥來保護胃腸道,導致胃腸道菌群失調,增加了胃腸道感染的風險[19]。

3 神經內科醫院感染的病原學

曾曉鵬等[20]通過觀察神經內科住院的14 497例病人發現,主要致病菌為革蘭陰性桿菌,排名前3位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷白桿菌。其次為革蘭陽性球菌,以葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。鄭長宏等[21]對12 368例神經內科病人進行研究,通過對比2012～2015年每年的感染情況發現,每一年的主要致病菌均以革蘭陰性菌為主,分別為大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌和鮑曼不動桿菌,且鮑曼不動桿菌和綠膿桿菌的感染率有上升趨勢。革蘭陽性菌次之,以金黃色葡萄球菌和腸球菌感染為主。大部分革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類以及加酶抑制劑的第三代頭孢類抗生素具有較高的敏感性[22]。

近年來,鮑曼不動桿菌的耐藥種類越來越多,雖然各地區的耐藥情況有所差異,但總的來說,鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南的耐藥性一直居高不下[23]。研究報道,利奈唑胺對革蘭陽性菌具有較好的臨床療效,多種革蘭陽性菌對利奈唑胺的耐藥率均低于2%[24]。葡萄球菌對青霉素類和紅霉素的耐藥率較高。萬古霉素長久以來對葡萄球菌具有肯定的療效,但近幾年隨著萬古霉素的廣泛使用,歐美和日本等地陸續發現了一些對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌,且耐萬古霉素的腸球菌數量也逐年增加[25]

4 防治措施

神經內科的病人大多病情較重,醫院感染后不僅病情加重,住院時間延長,也會引起其他并發癥的發生,甚至危及生命。因此,需對神經內科的住院病人進行專項防治,以降低感染率。(1)由于呼吸道是神經內科病人最常發生感染的部位,因此加強對呼吸道的保護和護理尤為重要。及時清除痰液,對痰液黏稠、不易咳出的病人需使用霧化稀釋后排出,保持呼吸道的通暢。盡量減少氣管插管等有創操作,并且應對操作器械進行嚴格消毒,減少病原菌的傳播。(2)泌尿道的日常護理應做好會陰部的清潔工作。留置導尿管的病人,應采用密閉的引流系統,避免引流管受壓變彎,且引流管與集尿袋切勿高于膀胱,保證引流通暢。開放留置導尿管超過5 d,尿菌發生率高達100%,故一般5～7 d應更換一次導尿管[26]。癥狀好轉后,應及時拔除導尿管,減少感染的風險。由于女性尿道口與肛門距離較近,故在留置導尿管前,應用碘伏擴大消毒范圍,對肛周,外陰等處也應進行徹底的消毒,防止大腸埃希菌等細菌的感染。(3)長期臥床的病人活動較少,胃腸功能紊亂,免疫力低下,應對病人進行充分的營養支持,少吃多餐,促進營養吸收。對于癱瘓、意識障礙的病人,家屬應進一步輔助病人活動四肢,完成臍周按摩和拍背動作,通過一定程度的運動來增強對胃腸道蠕動的刺激。據報道,經鼻腸管代替鼻胃管進行腸內營養,既可提高營養液的吸收率,又可降低胃潴留等胃腸道并發癥的發生率,是吞咽困難的病人早期安全、有效的營養方式[27]。(4)應該采取積極的措施來降低抗菌藥物的濫用。首先,做好抗菌藥物的監測工作,同一細菌不同階段應對抗菌藥物做出一定的調整,防止長期使用同一種抗菌藥物而產生耐藥,或使用多種藥物聯合用藥。其次,科室應規范抗菌藥物的使用權限,只有經過培訓,考核合格的醫師才能具有處方權。

綜上所述,神經內科是醫院感染率較高的科室,應列為醫院感染管理科重點監控對象。為了使神經內科的感染率降低,必須加強衛生部門的監管,規范醫院和科室的管理,提高醫護人員的水平和素質,做好病人的衛生教育和護理工作,合理使用抗菌藥物,降低感染菌株的耐藥率。

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