老年骨質疏松癥
——《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》解讀

隨著社會人口的老齡化,骨質疏松癥已經成為危害老年人健康的重大慢性病。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會近期發布了《原發性骨質疏松癥診療指南》 (2017版) (以下簡稱《指南》)[1]。本文將對《指南》中關于老年骨質疏松癥部分加以解讀。

1 老年骨質疏松癥流行病學

老年骨質疏松癥(Ⅱ型)一般指70歲以后發生的骨質疏松。骨質疏松癥是一種與增齡相關的骨骼疾病。目前我國60歲以上人口近1.4億(約占總人口的10.1%)[2],是世界上老年人口最多的國家。我國50歲以上女性人群骨質疏松癥患病率為20.7%,男性為14.4%;60歲以上人群骨質疏松癥患病率明顯增高,女性尤為突出。國際骨質疏松基金會預測絕經后女性中約有三分之一罹患骨折,而50歲以上的男性約有五分之一罹患骨折。北京等地區50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%,50歲以后椎體骨折的患病率隨年齡增加而漸增,80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%[3]。近年來,我國髖部骨折的發生率也有明顯上升趨勢。10年間,北京地區70歲以上的髖部骨折的發生率增加2.01倍,女性增加3.37倍。骨質疏松骨折,是老年病人致殘和致死的主要原因之一。發生髖部骨折后1年之內,20%病人會死于各種并發癥,約50%病人致殘,生活質量明顯下降[4- 5],造成沉重的家庭、社會和經濟負擔。

2 老年骨質疏松癥發病機制

骨骼的完整性由不斷重復、時空偶聯的骨吸收和骨形成過程維持,此過程稱為“骨重建”。骨重建由成骨細胞、破骨細胞和骨細胞等組成的骨骼基本多細胞單位實施。破骨細胞占骨骼細胞1%～2%,由單核巨噬細胞前體分化形成,主司骨吸收。破骨細胞生成的關鍵調節步驟包括成骨細胞產生的核因子- κB(NF- κB) 受體活化體配體(receptor of activator of NF- κB ligand,RANKL)與破骨細胞上的RANK結合,從而激活NF- κB,促進破骨細胞分化。破骨細胞的增生和生存有賴于成骨細胞源性的巨噬細胞集落刺激因子(macrophage colony- stimulating factor,M- CSF)與破骨細胞的受體c- fms相結合。成骨細胞分泌的護骨素(osteoprotegerin,OPG),也作為RANKL的受體,與RANK競爭性結合RANKL,從而抑制破骨細胞的生成。

老年骨質疏松癥發生主要原因可能有以下因素:(1)骨重建失衡,骨吸收/骨形成比值升高,導致進行性骨丟失。(2)性激素異常:女性雌激素缺乏使免疫系統持續低度活化,炎性反應介質如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor- α, TNF- α)、白介素(interleukin, IL)- 1、IL- 6、IL- 7、IL- 17及前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)釋放,誘導M- CSF和RANKL的表達,刺激破骨細胞,并抑制成骨細胞,造成骨量減少。雌激素和雄激素在體內均具有對抗氧化應激的作用,老年人性激素結合球蛋白持續增加,使睪酮和雌二醇的生物利用度下降,體內的活性氧類(reactive oxidative species, ROS) 堆積,促使間充干細胞、成骨細胞和骨細胞凋亡,使骨形成減少。(3)維生素D缺乏和營養不足:老年人由于日照過少、皮膚維生素D合成不足,腎臟1α羥化酶活性降低,鈣攝入不足以及腸鈣吸收降低等因素,常見維生素D缺乏及慢性負鈣平衡,導致繼發性甲狀旁腺功能亢進。(4)活動減少和制動:年齡相關的腎上腺源性雄激素減少,生長激素- 胰島素樣生長因子軸功能下降、肌少癥和體力活動減少造成骨骼負荷減少,也會使骨吸收增加。(5)氧化應激及糖基化增加:由增齡和生活方式相關疾病導致,使骨基質中的膠原分子發生非酶促交聯,導致骨強度降低[6- 7]。

3 老年骨質疏松癥篩查、診斷、鑒別診斷

我國已將骨密度檢測項目納入40歲以上常規體檢內容。對于65歲以上女性和70歲以上男性建議行骨密度測定。另外,椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診,《指南》推薦符合以下任何一條,建議行胸腰椎X線側位影像及其骨折判定。

(1)70歲以上女性和80歲以上男性,椎體、全髖或股骨頸骨密度T值≤-1.0。

(2)65～69歲女性和70～79歲男性,椎體、全髖或股骨頸密度T值≤-1.5。

(3)絕經后女性及50歲以上男性,具有以下任一特殊危險因素:① 成年期(≥50歲)非暴力性骨折;② 較年輕時最高身高縮短≥4 cm;③ 1年內身高進行性縮短≥2 cm;④ 近期或正在使用長程(>3個月)糖皮質激素治療。

目前骨質疏松癥的診斷主要基于雙能X射線吸收測定法(DXA)骨密度測量結果和(或)脆性骨折。對于絕經后女性、50歲及以上男性,建議參照WHO推薦的診斷標準,基于DXA 測量結果,骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標準差及以內屬正常;降低1～2.5個標準差為骨量低下(或低骨量);降低≥2.5個標準差為骨質疏松;骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準,同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。骨密度通常用T值表示,T值=(實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。基于DXA測量的中軸骨(腰椎1～4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠端1/3骨密度對骨質疏松癥的診斷標準是T值≤-2.5。

老年骨質疏松鑒別診斷主要包括: 影響骨代謝的內分泌疾病(甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等),類風濕關節炎等免疫性疾病,影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統和腎臟疾病,神經肌肉疾病,多發性骨髓瘤等惡性疾病,長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等。

4 老年骨質疏松癥防治

4.1 基礎治療

4.1.1 鈣劑:2013版中國居民膳食營養素參考攝入量建議,50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200 mg[8],盡可能通過飲食攝入充足的鈣[9],飲食中鈣攝入不足時,可給予鈣劑補充。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg,故平均每日應補充的元素鈣量為600 mg。

4.1.2 維生素D:維生素D缺乏和作用不足在老年骨質疏松癥發生中具有重要作用。老年骨質疏松病人推薦戶外活動,增加陽光照射,亦可使用維生素D及其類似物防治骨質疏松和骨質疏松性骨折。2013版中國居民膳食營養素參考攝入量建議,65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏,推薦攝入量為600 IU(15 μg)/d;可耐受最高攝入量為2000 IU(50 μg)/d[10];維生素D 用于骨質疏松癥防治時,劑量可為800～1200 IU/d。對于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群,建議酌情檢測血清25- 羥維生素D[25(OH)D]水平,以了解病人維生素D的營養狀態,指導維生素D 的補充。有研究建議老年人血清25(OH)D水平應≥75 nmol(30 μg)/L,以降低跌倒和骨折風險。活性維生素D及其類似物不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性,更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的病人，具有提高骨密度,減少跌倒,降低骨折風險的作用。長期使用時,應定期監測病人血鈣和尿鈣水平。

4.1.3 體力活動:運動可增強活動能力、增加肌肉強度、提高應急能力和協調性、改善平衡力和減少摔倒的危險。老年人運動,如練習太極拳可以增加平衡能力和自信心,并有利于預防摔倒。

4.1.4 預防跌倒和骨骼保護:60歲以上的老人大約有30%在1年內至少發生1次摔倒,隨著年齡增大摔倒發生的次數逐漸增加。在老年人群預防跌倒十分重要。首先需要判斷老年人是否存在引起跌倒的危險因素,并盡可能去除這些危險因素。

4.2 抗骨質疏松癥藥物 抗骨質疏松藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中藥。老年人藥物使用原則基本同成年人,但是要注意由于老年人多病共存、多重用藥等情況,對于藥物敏感性更強,容易出現不良反應且不良反應常表現較重,故需要全面評估,權衡利弊,并注意個體化、安全性監測、合適療程等原則。對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者(如多發椎體骨折或髖部骨折的老年病人、骨密度極低的病人)可考慮使用注射制劑(如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。老年腎功能異常的病人,應慎用雙膦酸鹽類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙磷酸鹽類藥物,每次給藥前應檢測腎功能,肌酐清除率<35 ml/min的病人禁用。臨床研究已證明絕經激素治療(MHT)能減少骨丟失,降低骨質疏松性椎體、非椎體及髖部骨折風險,是防治絕經后骨質疏松癥的有效措施。但是激素補充治療可能增加子宮內膜癌風險,乳腺癌風險及輕度增加血栓風險,且對于已有心血管損害、或60歲后再開始激素治療者,無心血管保護作用。需絕經早期開始用(<60歲或絕經10年之內),收益更大,風險更小,對于年齡較大者獲益較低。

[1] 中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏松癥診療指南(2017)[J]. 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2017, 10(5): 413- 444.

[2] 中華人民共和國國家統計局. 中國統計年鑒[M]. 北京:中國統計出版社,2015.

[3] Ling X, Cummings SR, Mingwei Q, et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project [J]. J Bone Miner Res, 2000, 15(10): 2019- 2025.

[4] Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures [J]. BMJ, 1993, 307(6914): 1248- 1250.

[5] Osnes EK, Lofthus GM, Meyer HE, et al. Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs [J]. Osteoporos Int, 2004, 15(7): 567- 574.

[6] Orimo H, Nakamura T, Hosoi T, et al. Japanese 2011 guidelines for prevention and treatment of osteoporosis- executive summary[J]. Arch Osteoporosis, 2012, 7: 3- 20.

[7] Schulman RC, Weiss AJ, Mechanick JI. Nutrition, bone, and aging: an integrative physiology approach[J]. Curr Osteoporosis Rep, 2011, 9(4):184- 195.

[8] 中國營養學會. 中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊[M]. 北京:中國標準出版社, 2014.

[9] Cosman F, de Beur SJ, Leboff MS, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis [J]. Osteoporos Int, 2014, 25(10): 2359- 2381.

[10] Holick MF. Vitmin D deficiency [J]. New Engl J Med, 2007, 357(3):266- 281.