腎上腺髓質中段肽水平對老年慢性心力衰竭病人的預后評估價值

心力衰竭是各種心血管疾病發展的終末階段, 病情復雜, 預后不良, 成為世界范圍重要健康問題。我國50家醫院住院病例調查報告顯示, 心力衰竭住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40 %, 預后兇險。生物標志物檢測的臨床應用是心衰領域具有里程碑意義的重大進展。ACC年會最新報道顯示, 除氨基末端B型鈉尿肽原(NT- proBNP)外,腎上腺髓質中段肽(MR- proADM)在心力衰竭診斷與預后判斷中起到更重要的作用。MR- proADM可預測死亡率, 且較腦鈉肽、結構性心臟病的超聲心動圖指標和收縮功能更具有預測性[1]。本文主要探究MR- proADM對老年慢性心力衰竭(CHF)的病情評估及預后的指導意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 隨機選取330例紐約心臟協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的CHF門診及住院病人，將其分為A組：NYHA Ⅱ級 120 例；B組：NYHA Ⅲ級 120例；C組：NYHA Ⅳ級 90例。其中擴張型心肌病13例，心臟瓣膜病12例，肥厚性心肌病3例，先天性心臟病2例，其余為冠心病病人。所有病人年齡60～80歲，平均(69.0±11.3)歲，其中男181例，女149例。病人均排除急性心肌梗死、腎功能不全及腎上腺疾病、腦血管意外、急慢性肺功能不全、肝硬化、免疫性疾病、惡性腫瘤、服用類固醇激素者等。同期選擇健康體檢者90例作為對照組。

1.2 方法和儀器

1.2.1 數據收集:對照組體檢時、CHF病人入院后24 h內采集清晨空腹外周靜脈血,采用熒光免疫吸附法檢測指標(Abbott公司,AxSYM全自動免疫分析儀測定NT- proBNP,采用美國BioTek公司的elx800酶標讀板儀測定 MR- proADM)。收集所有研究對象的臨床數據,包括病史、體格檢查、實驗室檢查、心電圖,并計算體質量指數(BMI)。所有研究對象均于入組后24 h內在心臟彩色超聲室,由固定專業醫師采用PHILIPU- HDⅡ彩色多普勒超聲檢查,測定左室射血分數(LVEF),左室舒張末內徑(LVEDD)。

1.2.2 抗心衰治療:對CHF病人在治療基礎疾病的基礎上,進行抗心衰治療:(1)心功能Ⅱ級,ACE- Ⅰ類(或ARB類)、利尿劑、β- 受體阻制劑、用或不用洋地黃類;(2)心功能Ⅲ級,ACE- Ⅰ類(或ARB類)、利尿劑、β- 受體阻制劑、洋地黃類;(3)心功能Ⅳ級,慎用β- 受體阻滯劑、用ACE- Ⅰ類(或ARB類)、利尿劑、洋地黃類、醛固酮受體拮抗劑,必要時加非洋地黃類強心劑及減輕心臟負荷藥物。治療7 d后再次測定血漿MR- proADM濃度和心功能。

1.2.3 隨訪：所有心衰病人均隨訪6個月,記錄第3個月、第6個月期間因心衰再次入院及死亡者,以心衰再入院或全因死亡為終點,分為事件組和非事件組,比較2組治療后NT- proBNP和MR- proADM的差異。

2 結果

2.1 各組的一般情況 各組間年齡、性別組成、血糖、血脂水平及BMI差異無統計學意義。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 CHF病人MR- proADM、NT- proBNP水平情況 CHF病人的MR- proADM、NT- proBNP水平隨著心衰病情加重而升高,差異有統計學意義。見表2。

組別MR-proADM(pmol/L)NT-proBNP(ng/ml)A組641.55±106.34450.15±73.43B組684.46±101.33**2038.73±375.29**C組737.81±479.37**△△5024.81±652.89**△△

注：與A組比較，**P<0.01；與B組比較，△△P<0.01

2.3 MR- proADM對CHF再入院及死亡率的預測價值 隨訪結果發現事件組109例(死亡4例),非事件組221例,事件組的MR- proADM, NT- proBNP均高于非事件組,而LVEF水平低于非事件組,差別均有統計學意義,見表3。多元逐步COX回歸分析顯示MR- proADM(HR=1.7,95%CI: 1.39～2.31,P<0.001),NT- proBNP (HR=1.57,95%CI: 1.31～2.22,P=0.002),LVEF值(HR=0.97,95%CI:0.95～0.99,P=0.008),為心衰再入院及死亡率的獨立預測因素。

表3 事件組與非事件組的MR- proADM、NT- proBNP、LVEF水平比較

注：與非事件組比較，**P<0.01

3 討論

國外有報道認為MR- proADM作為一種新型心力衰竭的生物標志物,與B型利鈉肽(BNP)相比,預測急性心力衰竭(AHF)病人的90 d死亡率有較好的準確度[2],對伴有呼吸困難的失代償性心力衰竭(ADHF)病人診斷及預后評估有重要價值[3];這給心力衰竭的診斷及預后評估帶來一種新的理念,MR- proADM可能是一種比BNP更好的心衰預測因子,但其作為生物標記物的價值尚未獲得一致認同[4]。

近年來研究發現腎上腺髓質素(ADM)和MR- proADM對心力衰竭的診斷與預后評估具有重要的價值[5- 6]。本研究發現隨著心衰病情加重MR- proADM水平升高,與心衰病人的NT- proBNP水平及NYHA分級呈顯著正相關,可用于慢性心衰的危險分層;對CHF病人追蹤隨訪6個月,以心衰再入院或全因死亡為終點事件,研究結果發現事件組的MR- proADM、NT- proBNP水平均高于非事件組,而LVEF水平低于非事件組,差異均有統計學意義。多元逐步COX回歸分析顯示,MR- proADM、 NT- proBNP、LVEF是CHF病人的心衰再入院及死亡率的獨立預測因素。這與國外研究結果類似,MR- proADM可用于CHF病人的預后評估[7]。

MR- proADM作為一種新型的反映血管狀態的生物標志物,與NT- proBNP聯合能更好地預測死亡, 可以幫助區分那些需要強化治療的極高危CHF病人,從而利于對CHF病人進行危險分層,對高危病人給予強化治療,以降低CHF病人的病死率,具有十分明顯的社會和經濟意義。

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