Addenbrooke改良認知評估量表對老年人認知障礙診斷效力的研究

隨著人口老齡化的不斷進展,癡呆的患病率也急劇增加。而目前癡呆治療效果仍欠佳,早期識別老年癡呆病人,及早對其進行干預可獲得更大收益,于是專家提出了輕度認知功能障礙(MCI) 的概念。MCI是介于正常認知與癡呆之間的過渡狀態[1- 2], 是近年來神經科學領域研究的熱點,對MCI病人早發現早干預是改善 MCI 和延緩癡呆類疾病發展的關鍵所在。

認知篩查量表對 MCI 病人的篩查及診斷具有重要意義,其中簡易精神狀態量表 (mini- mental status examination,MMSE) 應用最廣泛,多項研究證實它對某些癡呆亞型的相對靈敏度較高[3- 4], 但是 MMSE評估輕度認知功能下降病人的靈敏度很低[5],并且MMSE 的準確性受年齡和受教育年限的影響很大,當受試者年齡增大或文化程度明顯增高或減少時,MMSE 的靈敏度也會隨之降低[6]。Addenbrooke 改良認知評估量表(Addenbrooke cognitive examination- revised,ACE- R) 在 MCI 及癡呆的篩查中起重要作用,尤其適用于高文化程度病人。本研究探討ACE- R對老年人群認知障礙的診斷效力,以期為臨床診斷認知障礙疾病起指導作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2013年9月至2016年7月來我院就診的年齡≥60歲的269例老年人為研究對象。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)本人同意參與研究;(3)可以完成相關的神經心理學量表;(4)有初中及以上的文化水平(受教育年限≥6年)。排除標準:(1)最近1個月內有急性疾病發作者;(2)有明確精神疾病病史者;(3)病人本人或家屬拒絕參加本研究。由專門的神經科醫師結合臨床表現及相關評分將研究對象分為認知功能正常的對照組(NC組),輕度認知障礙組(MCI組)以及癡呆組,MCI組均為遺忘型MCI,癡呆組包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)、額顳葉癡呆(FTD)及帕金森病癡呆(PDD)。MCI的診斷符合Peterson等[7]制訂的評價標準,各類型癡呆的診斷符合美國精神病學會的精神障礙診斷和統計手冊(DSM- Ⅳ)的診斷標準。NC組139例,其中男89例,女50例,年齡60～86歲,平均(71.35±9.58)歲,平均受教育年限(10.61±1.91)年;MCI組63例,其中男41例,女22例,年齡61～89歲,平均(77.14±8.35)歲,平均受教育年限(10.71±1.87)年;癡呆組67例,其中男42例,女25例,年齡65～88歲,平均(80.19±6.38)歲,平均受教育年限(10.54±2.18)年。3組病人年齡差異具有統計學意義(P<0.01),性別及受教育年限方面差異無統計學意義。

1.2 神經心理學評價 由受過專門訓練的神經科醫師收集神經心理學量表資料,并對所有研究對象的認知能力進行評價。所用的量表包括Addenbrooke改良認知評估量表(ACE- R)、簡易智能狀態檢查量表(minimental state examination,MMSE)。ACE- R總分為 100 分, 其中包括注意和定向(18分)、記憶力(26分)、語言流利性(14分)、語言(26分)和視空間(16分)。目前常用的認知功能損害篩查界值是≦83分[8]。MMSE總分為30分,根據教育程度在下列臨界值以上為認知功能損害篩查界值,文盲組為17分,小學組 為20分,中學組為22分,大學及以上組為23分。

2 結果

2.1 神經心理評定量表結果比較 3組間 MMSE、ACE- R總分、各子項比較,差異具有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 3組神經心理學量表評分比較(,分)

注:與NC組比較,**P<0.01,與MCI組比較,△△P<0.01

2.2 ACE- R診斷MCI、癡呆及認知功能障礙的敏感性與特異性 利用ROC 曲線分析可得出各界值點所對應的敏感度和特異度,根據Youden指數最高原則, ACE- R量表以75/76分作為分界值時,篩查MCI能力最好,靈敏度達93.5%,特異度達到65.1%;ACE- R量表以65/66分作為分界值時,篩查癡呆能力最好,靈敏度達98.6%,特異度達到98.3%。ACE- R量表以72/73分作為分界值時,篩查認知功能障礙能力最好,靈敏度達95%,特異度達到81%。見表2。

表2 ACE- R診斷MCI、癡呆及CI的ROC曲線的AUC比較

2.3 ACE- R與MMSE相關分析 ACE- R總分與MMSE評分呈顯著正相關(r=0.926,P<0.01),ACE- R各子項目注意和定向力、記憶力、語言流利性、語言、視空間與MMSE評分亦呈顯著正相關(r=0.959,0.799,0.704,0.812,0.767,P均<0.01)。

2.4 ACE- R的影響因素分析 在人口學特征中,采用多元逐步線性回歸分析各因素對 ACE- R分值的影響,其中教育年限因素未進入方程,性別、年齡兩因素進入方程。見表3。

表3 ACE- R影響因素分析

3 討論

認知功能障礙類疾病嚴重危害人類健康,據世界阿爾茨海默病2015年報告,2015年全球新診斷癡呆病人約有990萬例。2013年的數據顯示,我國MCI老年人群近3700萬,并隨年齡不斷上升[9]?，F有癡呆藥物的治療僅能延緩疾病進展,因此早期診斷及干預可顯著改善病人的預后,對癡呆病人的MCI階段進行早期識別尤為重要。神經心理學量表在認知障礙的篩查及診斷中具有重要地位,臨床常用的MMSE涵蓋認知領域少,對記憶的評估過于簡單,而且還缺乏完整認知層面的評估,同時存在明顯的天花板效應和地板效應[10]。O’Bryant等[11]研究發現，MMSE的截斷值對高學歷的MCI病人完全不適用,因此尋找一個敏感性高、準確性高的評估量表對臨床工作至關重要。

江蘇省老年醫院就診人群以省級機關工作人員為主,病人文化程度相對較高,臨床工作中發現用MMSE篩查MCI及癡呆病人容易漏診,臨床上需要一個適用于高學歷病人的神經心理學檢查量表。

本研究結果顯示,NC組、MCI組及癡呆組3組間ACE- R總分,各子項目評分均有顯著差異,提示ACE- R對認知功能障礙不同階段具有較好的區分能力。應用ROC曲線分析得出,ACE- R量表以75/76分作為分界值時,篩查MCI能力最好,靈敏度達93.5%,特異度達到65.1%;以65/66分作為分界值時,篩查癡呆能力最好,靈敏度高達98.6%,特異度達到98.3%；以72/73分作為分界值時,篩查認知功能障礙能力最好,靈敏度高達95%,特異度達到81%。由以上結果可得出，ACE- R量表對認知功能障礙類疾病具有較高的敏感度及特異性。很多學者研究中,對于癡呆診斷ACE- R截斷值存在很大差異[12- 15],可能與測試方法和收集資料的方法不同有關。本研究所得出截斷值相對偏低,可能與本研究中受試者年齡相對偏大有關,其中≥80歲病人有92人,占總研究對象的34.2%。對于臨床診斷來說,希望得到盡可能高的靈敏度,較高的靈敏度不僅能提高MCI的檢出率,同時還可以早期幫助診斷出各種癡呆亞型。

ACE- R得分與MMSE具有明顯正相關性。ACE- R量表吸取了MMSE量表的優點,對記憶、語言等多方面進行了延伸,同時對病人非記憶功能的評估具有獨特優勢[16]。

本研究中ACE- R得分與年齡及性別相關,說明認知功能評分受性別及年齡影響,與文化程度無明顯相關性。本研究選取研究對象均為初中及以上文化水平,文化程度相對較高,結果顯示初中及以上文化水平病人認知功能評分差異無統計學意義。既往研究認為認知功能評分與文化程度呈正相關,但初中及以上組無顯著差異[17]。年齡與ACE- R得分呈顯著負相關,年齡越大,ACE- R得分越低,關于性別對認知功能評分的影響,研究結論不一,總體認為性別影響程度不如教育程度及年齡明顯。

綜上所述,ACE- R量表包括注意和定向、記憶力、語言流利性、語言和視空間五個方面,是比較全面的認知功能評估量表;它與MMSE量表評分具有明顯正相關性,且彌補了MMSE的不足;ACE- R量表篩查MCI及癡呆敏感性均較高,適合用來篩查早期認知功能障礙,尤其適合于高文化程度病人,值得臨床推廣。ACE- R量表受年齡影響較大,是否需要制定不同年齡階段ACE- R截斷值值得臨床進一步探討。

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