腦卒中社區(qū)康復(fù)路徑的建立與實證分析

陳韋冰+徐小紅+郭艷芳+廖美艷+劉崢+黃寶珍+劉怡+孫婷

【摘要】 目的：采用循證醫(yī)學(xué)定性研究方法來研究城市腦卒中社區(qū)康復(fù)的路徑。方法：隨機選擇寶安區(qū)10個社區(qū)進行社區(qū)康復(fù)治療，選取進行社區(qū)康復(fù)治療腦卒中患者120例作為觀察組，同時選取沒有進行社區(qū)康復(fù)治療的患者120例作為對照組。分別在入組時、入組2個月末和入組5個月末對兩組患者進行評定，對比治療前后患者的康復(fù)狀況。結(jié)果：5個月后，觀察組運動功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組康復(fù)治療的效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中康復(fù)路徑的建立明顯有利于腦卒中患者的康復(fù)，提升腦卒中患者日常生活質(zhì)量，促進其早期康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中； 社區(qū)康復(fù)； 實證分析

【Abstract】 Objective：To study the path of community rehabilitation in urban stroke by using evidence-based medicine qualitative research method.Method：Randomly selected 10 communities in Baoan district for community rehabilitation treatment，120 stroke patients were selected as observation group，and 120 patients without community rehabilitation were selected as control group，they were evaluated at entering group，the end of the 2 months and the end of the 5 months，and the rehabilitation status of patients before and after treatment was compared.Result：After 5 months，the recovery of motor function in observation group was significantly better than that of control group（P<0.05），the effect of rehabilitation therapy in observation group was significantly better than that of control group（P<0.05）.Conclusion：The establishment of rehabilitation path of stroke is obviously beneficial to the rehabilitation of stroke patients，improve the quality of daily life of stroke patients and promote their early rehabilitation.

【Key words】 Stroke； Community rehabilitation； Empirical analysis

First-authors address：Shenzhen Baoan District Chronic Disease Prevention and Treatment Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.038

深圳市建市30來年為全國最年輕的城市，但伴隨人口老齡化進程加速，以及人群腦卒中危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、少活動、肥胖）水平的不斷上升，深圳市居民腦卒中發(fā)病人數(shù)和死亡率呈不斷上升的趨勢。深圳市腦卒中登記報告系統(tǒng)顯示，2013年深圳市登記報告腦卒中病例數(shù)18207例，相對于2003年的3801例，發(fā)病數(shù)上升了4.79倍，已為深圳市居民第二位致死性疾?。?.78/萬），僅次于腫瘤，其快速增加是造成深圳市居民疾病負擔(dān)和醫(yī)療費用持續(xù)上升的主要原因[1]。

根據(jù)WHO的定義，社區(qū)康復(fù)（Community-based rehabilitation）是指在社區(qū)層面利用和依靠社區(qū)的人力資源所采取的康復(fù)措施。社區(qū)康復(fù)治療對提高腦卒中康復(fù)期患者日常生活的活動能力具有良好的促進作用[2]，即使是在腦卒中的慢性恢復(fù)期，甚至到發(fā)病后的1年間，仍然存在神經(jīng)功能的改善和相應(yīng)腦功能的改變。在康復(fù)治療措施的干預(yù)下，人腦會通過重組的過程實現(xiàn)有益的功能再激活，損傷后的腦皮層在外界環(huán)境的反饋作用下，不斷進行有利于功能恢復(fù)的自適應(yīng)重組過程[3]。在我國，雖然腦血管病的早期康復(fù)開展較晚，但已取得較好成績，國家“九五”攻關(guān)課題“急性腦血管病的早期康復(fù)治療”探索了急性腦血管病后在綜合醫(yī)院神經(jīng)科或康復(fù)科開展早期康復(fù)治療的重要性和必要性。國家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明，三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動（ADL）和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥[1]。通過查閱文獻[4]，本研究確定了社區(qū)康復(fù)的新模式為在康復(fù)中心或社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療+社區(qū)家庭健康檔案+定期監(jiān)測評估+家庭腦卒中康復(fù)訓(xùn)練+修訂康復(fù)計劃。因而，本研究在深圳寶安區(qū)進行了有益的模式探索，希望具有可復(fù)制性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月-2016年6月隨機選擇寶安區(qū)10個社區(qū)進行社區(qū)康復(fù)治療，其中選取腦卒中患者120例進行社區(qū)康復(fù)治療作為觀察組，同時選取沒有進行社區(qū)康復(fù)治療的患者120例作為對照組。（1）納入標準：腦梗死或腦出血的患者；患者的生命體征穩(wěn)定，意識清楚，能夠自我支配；年齡40～85歲；有肢體功能障礙或者認知障礙。（2）排除標準：患者患有充血性心力衰竭；呼吸功能衰竭者；惡性腫瘤者；既往史有癡呆、精神疾病等，或患者家居外地而無法進行隨訪者。5個月后對兩組患者治療前后的康復(fù)狀況進行比較。以1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點為診斷標準，診斷結(jié)果再通過顱腦CT或MRI進行進一步確認[5]。對照組中男68例，女52例；年齡38～67歲，平均（55.56±9.12）歲；病程1～6個月，平均（3.12±1.53）個月。觀察組中男65例，女55例；年齡40～71歲，平均（56.42±9.76）歲；病程1～6個月，平均（3.23±1.72）個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均自愿參加該項研究并簽署相關(guān)協(xié)議。endprint

1.2 方法

1.2.1 對照組 不進行社區(qū)康復(fù)治療，但不限制患者按照出院時醫(yī)生指導(dǎo)的體育鍛煉進行練習(xí)，自行尋找的推拿和針灸進行治療，根據(jù)自我理解進行的鍛煉及家屬理解的情況下幫助患者進行的康復(fù)治療；同時監(jiān)測腦卒中相關(guān)危險因子，只提供常規(guī)內(nèi)科治療。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予以規(guī)范的社區(qū)三級康復(fù)治療，以強化患者的日常生活能力、行走能力、社交能力和部分職業(yè)工作能力為目的的康復(fù)措施，包括：（1）臥位和坐位抗痙攣姿勢的擺放；（2）患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運動；（3）翻身和轉(zhuǎn)移練習(xí)；（4）坐位訓(xùn)練；（5）站立訓(xùn)練；（6）室內(nèi)步行訓(xùn)練等[3]。

1.2.2.1 制定對患者進行社區(qū)康復(fù)治療服務(wù)的具體措施，采用社區(qū)康復(fù)的新模式，具體如下：（1）觀察組出院后可直接轉(zhuǎn)入當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受相關(guān)康復(fù)治療，要求固定康復(fù)科醫(yī)師（1名，本科以上）及治療師（1名）能夠參加指導(dǎo)相關(guān)患者康復(fù)治療，每周1～2次康復(fù)評價。其中參加的人員有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、患者及家屬或患者日常生活照料者，評價小組的成員一起對患者存在的功能障礙作評估分析，制定下一步的康復(fù)及治療計劃，用來指導(dǎo)社區(qū)的康復(fù)醫(yī)師及治療師有針對性地進行循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練，同時，注重對患者的心理衛(wèi)生進行指導(dǎo)，緩解患者和家屬的相關(guān)負面情緒，使其能夠接受殘疾的現(xiàn)實，并盡快適應(yīng)殘疾后的生活與周圍生活環(huán)境，鼓勵患者積極配合社區(qū)康復(fù)治療，增加康復(fù)信心。（2）康復(fù)醫(yī)師及社區(qū)的康復(fù)醫(yī)師需要一起商討適合病情及經(jīng)濟條件二級預(yù)防的用藥指導(dǎo)，并且及時預(yù)防以及處理腦卒中后的并發(fā)癥。重點是衛(wèi)生宣教及家屬對于患者日常生活照料的內(nèi)容需要在整個康復(fù)指導(dǎo)治療過程中執(zhí)行，比如患者在離開治療室后日常生活中正常運動模式的貫徹，對患者飲食及卒中的再發(fā)預(yù)防等。患者出院后回到附近的社區(qū)醫(yī)院再次接受常規(guī)康復(fù)治療時，要求綜合醫(yī)院拒絕參與相關(guān)患者社區(qū)的康復(fù)訓(xùn)練；復(fù)診時要求接診醫(yī)師能給予患者病情的具體情況及口頭相關(guān)康復(fù)、治療指導(dǎo)。

1.2.2.2 健康教育 腦卒中患者經(jīng)歷過疾病的摧殘，心理或生理都留下難以磨滅的創(chuàng)傷，若不及時采取措施，將對患者的恢復(fù)及日后的生活質(zhì)量產(chǎn)生無法估量的負面影響，因此在社區(qū)康復(fù)治療中，進行健康教育是必要的，讓患者盡早擺脫疾病的困擾[6]。首先，要讓患者重視腦卒中的危害，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療疾病；然后，對患者進行心理疏導(dǎo)，配合醫(yī)生的治療，說明治療的康復(fù)希望，為患者建立信心；最后，自我監(jiān)測腦卒中的相關(guān)危險因子，包括血壓、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白和空腹血糖等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提供相應(yīng)的藥物及生活方式指導(dǎo)，如：定期進行身體檢查；同時患者要遠離導(dǎo)致腦卒中的危險因素，如煙酒；注意飲食，降低膽固醇等營養(yǎng)的攝入；另外要適時進行鍛煉，保持心情愉悅，身體放松。

1.2.2.3 家庭康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練分為2期：弛緩期（Brunnstrom分級第1～2期）：采用臥位訓(xùn)練（良肢位擺放、翻身練習(xí)及床上自我輔助練習(xí)）；坐位訓(xùn)練；坐位平衡訓(xùn)練（無把手座椅）。能進行主動運動者，可增加日常生活活動訓(xùn)練。痙攣期（Brunnstrom分級第3～5期）：坐站訓(xùn)練（雙手叉握前伸，緩慢抬高臀部直至站立）；坐位下雙手叉握平舉、伸肘、屈肘、前伸、左右移動等上肢功能訓(xùn)練；健側(cè)輔助下患側(cè)屈伸等下肢功能訓(xùn)練；立位訓(xùn)練（立位平衡訓(xùn)練、雙手交叉前后左右重心轉(zhuǎn)移、軀干左右旋轉(zhuǎn)、彎腰摸大腿、膝蓋、小腿等）；室內(nèi)步行訓(xùn)練；ADL訓(xùn)練（根據(jù)患者自身情況進行刷牙、洗臉、梳頭，穿衣、褲、鞋、襪、寫字、喝水等）。此外指導(dǎo)家屬利用家里或社區(qū)閑置物品制作一些簡易家庭支具或輔具，以抗痙攣或輔助轉(zhuǎn)移等。

總之，家庭康復(fù)訓(xùn)練在社區(qū)康復(fù)治療中是不可或缺的，能夠加強康復(fù)治療的效果，極大地提高患者的恢復(fù)希望，具體措施為：腦卒中社區(qū)康復(fù)治療服務(wù)人員可以定期到患者家中，對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，教會家屬監(jiān)測腦卒中相關(guān)危險因子，及時發(fā)現(xiàn)危險征兆。告訴家屬及患者一些加快康復(fù)的練習(xí)，如關(guān)節(jié)活動的練習(xí)：伸展運動，踢腿運動，握拳法等，患者無法自己運動時可以協(xié)助其進行被動運動，同時可協(xié)助患者進行一些步行訓(xùn)練，在患者可以活動時，根據(jù)病情進行室外活動、散步、太極等。

1.3 效果判定標準 應(yīng)用Fuel-meyer運動功能評價量表（FMA）來評價患者運動功能的恢復(fù)情況，運動積分<50分為嚴重運動障礙；50～84分為明顯運動障礙；85～95分為中度運動障礙；96～99分為輕度運動障礙，100分為功能正常。治療前后，患者運動積分提高10分以上（含10分）為有效；提高5分以上（含5分）為好轉(zhuǎn)；提高不足5分的為無效。所得分數(shù)越高，說明社區(qū)康復(fù)治療的效果越好。觀察比較兩組患者所能從事的日常生活事務(wù)，從而判斷患者的生活質(zhì)量。由同一康復(fù)評定人員分別對患者在入組時、入組2個月末和5個月末進行評定[7]。

1.4 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估 （1）收集指標：本研究的總成本包括直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用、二級預(yù)防隨訪的投入費用和二級預(yù)防投入的相關(guān)費用。采用問卷調(diào)查和患者賬單明細的方式，采集相關(guān)費用信息，包括住院天數(shù)、住院費、藥品費、檢查治療費、檢測費用所占比例、藥品費占費用比例。檢測費用所占比例=平均檢測費用/平均總費用；藥品費用所占比例=平均藥品費用/平均總費用。（2）Markov模型擬合：考慮到腦卒中康復(fù)是一種反復(fù)多發(fā)性進程，而且本研究擬合模型所用的資料呈漸進性發(fā)展的特點（患者康復(fù)是一緩慢恢復(fù)過程），同時考慮到無法實現(xiàn)連續(xù)時間收集以及資料收集的方便性，故采用時間離散、狀態(tài)離散的四狀態(tài)非齊性不可逆Markov模型進行分析。本研究Markov模型的自然病程設(shè)為腦卒中、弛緩期中風(fēng)患者（Brunnstrom分級1～2期）、痙攣期患者（Brunnstrom分級3～5期）和健康4種Markov狀態(tài)，并以1年為1個Markov循環(huán)周期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.0進行數(shù)據(jù)錄入，采用Stata 11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料用[M（Q）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA評分結(jié)果比較 觀察組得分為（58.00±9.17）分，對照組為（49.00±8.26）分，觀察組患者運動功能的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.362，P<0.05）。

2.2 兩組患者預(yù)后效果的比較 觀察組有效率為90%，對照組為84%，觀察組康復(fù)治療的效果顯著大于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價比較 兩組患者的住院天數(shù)、住院費、藥品費、檢查治療費、檢測費用所占比例、藥品費占費用比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

近年來腦卒中的發(fā)病率逐年上升，越來越多老人的晚年生活被腦卒中斷送，生活質(zhì)量嚴重下降，研究一種良好的治療腦卒中的方法刻不容緩。在我國存活的腦卒中患者中，約有3/4不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%[8]。腦卒中的后遺癥主要影響患者的認知能力、心理、語言及就業(yè)能力等，嚴重影響了生存質(zhì)量，其中偏癱的危害最大[9-10]。腦卒中康復(fù)越來越成為一個社會化問題。社區(qū)康復(fù)是在社區(qū)和家庭層面上，為殘疾人提供的康復(fù)服務(wù)，其覆蓋面廣、經(jīng)濟有效、簡便易行，利于調(diào)動社區(qū)、家庭的力量和患者的積極性，能夠使腦卒中患者回歸家庭和社會，使大多數(shù)的患者從中受益。社區(qū)康復(fù)治療不僅可以幫助患者身體及心理得到很好的恢復(fù)，還可以大大降低患者家庭的經(jīng)濟壓力。腦卒中社區(qū)康復(fù)治療是通過循證醫(yī)學(xué)定性研究方法來研究城市腦卒中社區(qū)康復(fù)的路徑。

目前一些發(fā)達地區(qū)和國家，如歐洲、美國等，已經(jīng)通過實踐證明了社區(qū)康復(fù)治療的可行性，并建立了有關(guān)社區(qū)康復(fù)治療的新模式，他們有關(guān)社區(qū)康復(fù)治療的系統(tǒng)相對較完善。在歐美國家，如果患者在綜合醫(yī)院得到治療，已經(jīng)可以出院，但尚存在功能障礙，便可到所居住的或者鄰近的社區(qū)進一步進行社區(qū)康復(fù)治療，直到患者可以自理[11]。這種三級康復(fù)體系網(wǎng)，使患者的生活質(zhì)量大大提高。進一步研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復(fù)治療不僅提高了患者的滿意度，還降低了患者給社會和家庭帶來的精神壓力和經(jīng)濟壓力，進一步提高了患者的生存質(zhì)量。腦卒中是一種嚴重的心血管疾病，主要的發(fā)病人群是老年人，而我國更加是腦卒中的高發(fā)地區(qū)[12]。由于，腦卒中不僅高發(fā)還是一種致殘率相當高的疾病，大多數(shù)的患者都會存在或多或少的身體殘疾[13]。腦卒中也因此成為歷代醫(yī)家絞盡腦汁想攻克的難題，而腦卒中社區(qū)康復(fù)治療就是在這一情況下提出來的。因此，對于家庭情況相對較差或者出院后仍存在功能障礙的患者來說，社區(qū)康復(fù)治療可以作為城市腦卒中患者康復(fù)的首選[14]。

如今，腦卒中社區(qū)康復(fù)治療的建立正使其廣泛的應(yīng)用，而且現(xiàn)代康復(fù)理念和引導(dǎo)式教育編制的腦卒中社區(qū)康復(fù)治療已初步驗證了其科學(xué)性[15]。腦卒中社區(qū)康復(fù)治療中的一些簡單技術(shù)能夠很好地改善患者的日常生活能力，促進其康復(fù)速度和質(zhì)量提高[16]。社區(qū)中超過一半以上腦卒中患者的有身體機能障礙，目前，我國已經(jīng)開始高度重視腦卒中患者的康復(fù)情況，但是現(xiàn)在仍處于初級階段，腦卒中社區(qū)康復(fù)治療仍缺乏科學(xué)性的指導(dǎo)與系統(tǒng)性的治療，所以還需要進行調(diào)整與修改。腦卒中患者若不進行及時有效的康復(fù)治療，很有可能留下無法挽回的后果，例如終身癱瘓甚至復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡。現(xiàn)在國外一些發(fā)達國家已經(jīng)擁有了家庭醫(yī)療護理，為患者提供了很好的康復(fù)治療條件，而且緩解了巨額醫(yī)療費用帶來的壓力?？祻?fù)治療是一個漸近的過程，患者由于很多的原因不得已從醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)，腦卒中社區(qū)康復(fù)治療已經(jīng)成為一種延續(xù)服務(wù)的模式[17-18]。因此，腦卒中社區(qū)康復(fù)治療的建立是一種非常高效的醫(yī)療手段，我國應(yīng)該積極努力地探索出適合我國實際情況的腦卒中社區(qū)康復(fù)治療模式，這樣能很好地降低患者的死亡率與致殘率，對于患者以后的日常生活能力與質(zhì)量起到巨大的積極作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用新型社區(qū)康復(fù)治療路徑，即護理措施、健康教育、家庭康復(fù)訓(xùn)練和中醫(yī)針灸治療相結(jié)合的方法，極大改善了腦卒中患者身體狀況，并且使腦卒中患者的生活質(zhì)量獲得提高。

人性化的康復(fù)護理服務(wù)越來越受到患者的歡迎，對腦卒中致偏癱患者的護理不再是單純的治療護理，而是根據(jù)其實際情況進行針對性的康復(fù)護理服務(wù)。腦卒中致偏癱患者常會出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位等肢體功能性障礙，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用社區(qū)康復(fù)護理干預(yù)對腦卒中致偏癱患者具有良好的預(yù)后效果，能夠有效減少繼發(fā)性肢體功能障礙的發(fā)生[19]。研究結(jié)果顯示，5個月的療養(yǎng)后，觀察組患者的運動功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組患者的治療的有效率為90%，對照組為84.1%，觀察組康復(fù)治療的效果顯著大于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的住院天數(shù)、住院費、藥品費、檢查治療費、檢測費用所占比例、藥品費占費用比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），說明了遠程家庭康復(fù)成本低廉、經(jīng)濟適用，影響患者對康復(fù)服務(wù)的需求，經(jīng)濟條件能承受康復(fù)費用的患者愿意在自身康復(fù)上投入，故對康復(fù)服務(wù)的需求較大，這也是對康復(fù)服務(wù)需求影響最大的一個因素。綜上所述，腦卒中社區(qū)康復(fù)路徑的建立，越來越多的患者康復(fù)，越來越多的患者開始相信社區(qū)康復(fù)中心的治療，主動積極的配合醫(yī)護人員的治療，也認識到了康復(fù)鍛煉的重要性，術(shù)后患者的依從性大大提高，臨床實踐的成功進一步證明了社區(qū)康復(fù)路近的建立是一項可行之舉。因此，腦卒中社區(qū)康復(fù)路徑的建立與實證分析，不僅為當代腦卒中的治療提供新的門徑，還為腦卒中患者的康復(fù)帶來了福音。

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