尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進治療方式的療效分析

周麗娜+陳新

[摘要] 目的 探討尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療方法及療效。方法 方便選取2012年1月—2017年1月該院收治的90例尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者為研究對象，依據治療方法不同分為A組（甲狀旁腺全切聯合自體前臂移植，30例）、B組（甲狀旁腺全切，30例）、C組（藥物治療，30例）。治療前后，觀察3組PTH、Ca2+、P3+及鈣磷乘積，統計并發癥及不良反應。結果 B組治療后PTH（73.5±24.8）pg/mL優于C組，甲狀旁腺功能亢進復發率（0.00%）低于A組（23.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 甲狀旁腺全切治療繼發性甲狀旁腺功能亢進效果確切、安全可靠，術后復發率低，血鈣降低明顯者經靜脈補鈣或口服鈣片可有效糾正，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 繼發性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺全切；自體前臂移植；藥物治療

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0055-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the treatment and its curative effect of uremia complicated with secondary hyperparathyroidism. Methods From January 2012 to January 2017， 90 patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism were conveniently selected in this study. According to the different treatment methods， group A （parathyroid total cut combined with autologous forearm transplantation， 30 cases）， group B （total parathyroidectomy， 30 cases）， group C （drug therapy， 30 cases）. Before and after treatment， PTH， Ca2+，P3+ and calcium and phosphorus products， complications and adverse reactions of the three groups were observed. Results The PTH was （73.5±24.8）pg/mL in group B， better than that in group C， and the recurrence rate of hyperparathyroidism was 0.00%， lower than that of group A of 23.33%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Total resection of parathyroid gland in the treatment of secondary hyperparathyroidism is effective， postoperative recurrence rate is low， blood calcium decreased by intravenous calcium or oral calcium can be effectively corrected， safe and reliable， so it is worthy of clinical use.

[Key words] Secondary hyperparathyroidism； Parathyroid total resection； Autologous forearm transplantation； Drug therapy

甲狀旁腺功能亢進使尿毒癥常見并發癥，由慢性腎衰導致低鈣血癥及鈣受體下調所引起，可引起骨痛、肌力下降、轉移性鈣化、缺血性壞死等癥，嚴重影響患者生活質量[1]。目前，臨床可行甲狀旁腺功能亢進治療方法較多，文章現以2012年1月—2017年1月該院90例患者為例，對不同治療方法的臨床效果進行分析和探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的90例尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者為研究對象，依據治療方法不同分為3組。A組（30例）：男15例，女15例；年齡（48.2±9.9）歲。B組（30例）：男18例，女12例；年齡（47.3±12.1）歲。C組（30例）：男16例，女14例；年齡（47.7±10.4）歲。3組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組（甲狀旁腺全切聯合自體前臂移植）：患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頭后仰并固定。確認麻醉滿意后，于胸鎖關節上方甲狀腺軟骨水平處，沿皮紋做橫弧形切口，兩端至兩側胸鎖乳突肌，腺體較大者適當順延。逐層切開或分離皮膚、皮下組織、筋膜、肌群及甲狀腺包膜，充分暴露雙側甲狀腺。充分探查甲狀腺解剖結構，仔細辨認甲狀旁腺，自周圍組織鈍性或銳性分離，切斷、結扎出入血管，摘除所有甲狀旁腺，期間注意保護喉返神經。術后，常規清潔術區，置管引流，逐層縫合頸前肌及皮膚切口，常規護理。取部分術中取出的甲狀旁腺腺體，切成若干直徑1 mm左右的小塊，種植到非透析血管通路側（無血管內瘺）的前臂肌肉中。B組（甲狀旁腺全切）：該組患者甲狀旁腺全切術前準備、術中操作及圍術期護理均同A組，術后未行自體前臂移植。C組（藥物治療）：患者采用沖擊治療，用藥骨化三醇軟膠囊，商品名蓋三淳，規格0.25 μg×10粒/盒，國藥準字H20030491。用法用量：3 μg（12粒）/次，透析當晚頓服，2～3次/周，療程1個月。endprint

1.3 觀察指標

3組治療后均隨訪6個月。治療前及末次隨訪時，測定兩組血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）水平變化，計算鈣磷乘積。治療后隨訪6個月，統計A、B兩組近遠期并發癥及復發率，觀察C組用藥不良反應。

1.4 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件統計分析數據，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血生化指標比較

3組治療后PTH、Ca2+、P3+、鈣磷乘積均顯著低于治療前，差異有統計學意義。A、B兩組治療后4項指標未見明顯差異，均顯著低于C組，差異有統計學意義，見表1。

2.2 并發癥與不良反應

并發癥：A、B兩組均未見感染、出血及神經損傷，無聲嘶、失音、呼吸困難、喉部感覺喪失等癥。隨訪期間，A組甲狀旁腺功能減退1例（3.33%），B組甲狀旁腺功能減退5例（16.67%），差異比較有統計學意義（χ2=4.11，P<0.05），兩組患者經靜脈補鈣或口服鈣片，低鈣血癥均有效糾正，治療后無明顯差別。不良反應：C組治療期間5例因高血鈣癥推出治療，不良反應發生率16.7%。

2.3 復發率

隨訪期間，A組甲狀旁腺功能亢進復發7例（23.33%），B組無復發（0.00%），比較差異有統計學意義（χ2=4.72，P<0.05）。

3 討論

骨化三醇是維生素D3活性代謝產物，由其前體25-二羥膽鈣化醇所合成，能促進鈣吸收，糾正低血鈣癥，是臨床研究已經證實的治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的有效藥物[2]。作用機制：骨化三醇口服吸收后能抑制甲狀旁腺細胞增殖，降低PTH基因轉錄，減少PTH合成[3]；骨化三醇能增加甲狀旁腺的維生素D受體數量，增強腺體對Ca2+的敏感性，恢復鈣調定點恢復[4]；骨化三醇通過糾正低血鈣癥，提高血Ca2+水平，反饋抑制PTH分泌。該研究采用沖擊療法以骨化三醇治療C組，結果顯示患者高血鈣癥不良反應發生率較高（16.7%），而高鈣血癥易導致血管鈣化、心臟瓣膜鈣化、心血管事件發生率高等，故臨床應用受限。另外對于長期腎功能不全所致嚴重甲狀旁腺功能亢進者而言，效果也欠理想[5]。對此，對于高鈣血癥嚴重、骨營養不良及骨骼皮膚癥狀明顯、堿性磷酸酶（ALP）持續升高等的患者，建議手術治療[6]。

甲狀旁腺切除是臨床公認的治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的有效方法。傳統行次全切手術以保留甲狀旁腺及功能，但對于尿毒癥患者而言，術后極易復發，且二次手術甲狀旁腺尋找困難，術中損傷高，故臨床應用受限。甲狀旁腺全切術是將甲狀旁腺結節徹底切除，能有效避免尿毒癥高血鈣刺激PTH分泌導致甲狀旁腺功能亢進復發。該次臨床研究中，A組術后PTH（71.4±23.2）pg/mL，B組術后PTH（73.5±24.8）pg/mL，兩項指標均顯著低于C組，與曹娟等[7]報道的甲狀旁腺全切后PTH（68.4±17.3）ng/L的研究結論相近，表明手術治療甲狀旁腺功能亢進療效優于藥物治療，能更好的降低血Ca2+、P3+水平，改善臨床癥狀，而且術中加強精細操作，能避免神經損傷相關并發癥，故效果安全可靠。但是，甲狀旁腺切除后，原有甲狀旁腺功能機制遭到破壞，也會引起甲狀旁腺功能減退癥，文獻報道術后發生率最高可達5%～20%，亦可導致神經肌肉應激性增加、骨骼改變及神經系統癥狀。甲狀旁腺自體前臂移植將術中切除的部分甲狀旁腺組織植入前臂，是預防術后甲狀旁腺功能減退的有效方法。該研究中，A組術后甲旁減發生率（3.33%）明顯低于B組（16.67%），差異有統計學意義，與于紅卓[8]等報道的甲狀旁腺全切聯合自體移植的甲旁減發生率（2.7%）相近，表明自體移植對減少并發癥、改善預后具有積極作用。但B組患者經靜脈補鈣或口服鈣片，低鈣血癥也均可有效糾正，效果理想，故治療后與A組無明顯差別。值得注意的是，自體移植后，腎功能衰竭仍會刺激甲狀旁腺增生，故患者術后可能出現甲旁亢復發問題。該研究中，A組甲旁亢復發率（22.33%）明顯高于B組，與孟林[9]報道的自體移植復發率（20.0%）相近，效果不及B組理想。但是，復發者于前臂手術，操作難度及風險均比頸部二次手術要低，故安全性仍優于次全切術。

綜上所述，甲狀旁腺全切治療繼發性甲狀旁腺功能亢進效果確切、安全可靠，術后復發率低，血鈣降低明顯者經靜脈補鈣或口服鈣片可有效糾正，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 江瑤，查小明，邢昌贏，等.496例繼發性甲狀旁腺功能亢進并甲狀旁腺切除術患者的臨床特點[J].中華腎臟病雜志，2016，32（8）：592-597.

[2] 陽雨頎，廖家賢.骨化三醇沖擊治療繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的療效觀5.7察[J].中華臨床醫師雜志，2015，12（8）：1335-1339.

[3] 許輝，張瑾，成小苗，等.骨化三醇治療繼發甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].中南大學學報：醫學版，2013，38（9）：920-924.

[4] 陳華蓉，李亞，凌慶，等.骨化三醇治療慢性腎功能衰竭患者繼發甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察[J].河北醫學，2012，18（12）：1698-1701.

[5] 李志敏.甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺機能亢進癥的臨床分析[J].中國衛生標準管理，2015，6（29）：38-39.

[6] 胡煬琳，張璜，萬勝，等.甲狀旁腺切除術對尿毒癥患者難治性繼發性甲旁亢的療效觀察[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（3）：114-117.

[7] 曹娟，趙彩霞，李海濤，等.甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（21）：200-201，210.

[8] 于紅卓，孫立巍.繼發性（腎性）甲狀旁腺功能亢進的治療分析[J].醫藥與保健，2015，7（10）：21.

[9] 孟林.透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術治療和臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（8）：1422.

（收稿日期：2017-08-26）endprint