智能控壓輸尿管軟鏡碎石術后發生全身炎癥反應綜合征的臨床分析

鐘愉明+宋樂明+鄧小林+劉泰榮+朱倫鋒

[摘要] 目的 探討智能控壓輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石術后發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）的有效預防措施。方法 方便選取并回顧性分析該院2016年1月—2017年2月采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石患者188例的臨床資料。結果 188例腎結石患者均成功手術，術后確診SIRS 者11例，占5.85%。女性組（10.12%）與男性組（2.91%），尿培養為GNB組（20.00%）與非GNB組（3.68%），感染性結石組（13.04%）與非感染性結石組（1.13%）術后SIRS的發生率差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石，能夠有效減少細菌及內毒素的吸收，降低術后SIRS 發生率。

[關鍵詞] 智能控壓輸尿管軟鏡；腎結石；全身炎性反應綜合征

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0088-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the preventive measures of SIRS after treatment of renal calculi with intelligent pressure-controlled ureter soft lithotripsy. Methods 188 cases of renal calculi treated by intelligent controlled ureteroscopic soft lithotripsy from January 2016 to February 2017 were convenient selection and analyzed. Results 188 patients were performed the surgery successfully， and 11 patients（5.85%） developed SIRS. There were significant differences between two groups in gender， female accounting for 10.12%， male accounting for 2.91%， mid-stream urine culture were Gram-negative bacteria （20.00%） and Non-gram negative bacteria （3.68%）， the infectious stone in the gorup of（13.04%） and non-infectious stone of （1.13%） in the development of SIRS， with significant difference（P<0.05）. Conclusion The use of intelligent pressure-controlled ureter soft lithotripsy in the treatment of renal calculi can effectively reduce the occurrence of postoperative SIRS.

[Key words] Intelligent pressure control ureter soft mirror； Renal calculus； Systemic inflammatory response syndrome

近年，輸尿管軟鏡因具有創傷小、出血量少、術后下床活動早、術后恢復快等優點而成為了上尿路結石治療的重要手段。然而，該術式術后仍不可避免出現全身炎癥反應綜合征（SIRS）、感染性休克等并發癥，威脅患者的生命安全。因此，早期識別SIRS并及時干預治療，阻止進一步發展成為嚴重的感染性休克具有重要意義。該科于2016年1月—2017年2月采用自行設計的智能控制腎盂內壓的輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石患者188例，觀察其SIRS發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析該院采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石患者188例，均經實驗室檢查和影像學檢查確診，均有手術適應證。其中男109例，女79例；年齡20～65歲，平均（48.2±13.1）歲，結石最大直徑9.5～33.8 mm，平均（17.9±4.2）mm。無腎積水患者104例，輕中度腎積水患者61例、重度腎積水23例。所有患者術前1～4 d 預防性應用抗生素為頭孢三代。

1.2 方法

所有手術均由該科同一名高年資醫師完成，均采用全麻，患者取健側斜仰臥位。先于F8.0/9.8輸尿管硬鏡直視下置入斑馬導絲至腎盂并同時行鏡檢，然后在斑馬導絲引導下置入F12/14吸引鞘，確認吸引鞘位置及輸尿管、腎盂黏膜情況。連接吸引鞘測壓接口和吸引接口，設置平臺工作模式為全自動，術中腔內壓力控制值-15～-5 mmHg，灌注流量50～150 mL/min，RPP警戒值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。隨后采用鈥激光光纖碎石，碎石過程中，鏡體在鞘內不間斷活動，前后移動距離2～3 mm。術后留置F4.6雙J管4周。術后觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，術后24 h內均行血常規、降鈣素原等檢查。如有高熱、寒戰，則行血氣分析，并于術后1周行KUB檢查，了解結石殘留情況。

1.3 SIRS診斷標準

具以下2項或2項以上表現：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32 mmHg；④血白細胞計數>12×109/L，或<4×109/L[1]。

1.4 統計方法endprint

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

188例腎結石患者均成功完成手術，術后1周結石清除率85.1%（160/188），術后確診SIRS 者11例，發生率為5.85%。所有發生SIRS 患者均有發熱癥狀，且血白細胞計數>12×109/L，其中1例（0.53%）出現感染性休克，經積極治療后好轉，無死亡病例。在SIRS發生因素方面，女性組（10.12%）與男性組（2.91%），尿培養為GNB組（20.00%）與非GNB組（3.68%），感染性結石組（13.04%）與非感染性結石組（1.13%）術后SIRS的發生率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

輸尿管軟鏡碎石術中為了保持術野的清楚，往往需要有高流量的液體灌注，然而長時間的高流量灌注會引起腎靜脈反流，使大量細菌及細菌內毒素進入循環系統，導致SIRS的發生。鑒于此，該科研發出一款新型的智能控壓輸尿管軟鏡治療上尿路結石，其具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺（簡稱平臺）和可測量腎盂內壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘（簡稱吸引鞘），二者結合可實現對腎盂內壓的智能控制，與此同時，其可通過利用吸引鞘的吸引結構，使小于鏡鞘間隙的結石隨液體吸出，大于鏡鞘間隙且小于吸引鞘內徑的碎石則通過退鏡后吸出，從而提高結石清除率。該裝置在前期臨床應用中已取得較滿意的效果，87例接受智能控壓輸尿管軟鏡治療上尿路結石患者，76例一期順利完成手術，7例二期完成手術，平均手術時間 （24.8±14.7）min。術后第1、30天的清石率分別為86.7%和95.2%[2]。

目前小樣本的報道輸尿管軟鏡術后感染并發癥發生率在1.7%～18.8%之間[3]；樊松等人[4]研究也報道了227例輸尿管軟鏡治療腎結石術后感染并發癥發生率為8.37% （19/227）， 其中10例（4.41%）患者發生了SIRS， 2例（0.88%）患者出現膿毒血癥。該研究中采用智能控壓輸尿管軟鏡治療腎結石，術后發生SIRS者11例，發生率為5.85%，且經保守治療均好轉，其原因可能是智能控壓輸尿管軟鏡在術中控制了腎盂內壓，減少了細菌及內毒素的吸收，進而使SIRS發生率降低。

在經皮腎鏡取石術中，多篇文獻報道中段尿培養陽性、結石大小、性別、年齡、腎功能受損等都是發生膿毒癥的術前危險因素[5]。熊海云等[6]研究發現術前尿培養陰性患者術后感染的發生率11.34%，而陽性者為64.70%。多項研究表明感染性結石是術后發生膿毒血癥獨立的危險因素，其發生膿毒血癥的概率是非感染性結石患者的7倍[7]。該研究中術前中段尿培養陽性結石主要為大腸埃希菌，尿培養為非GNB組與GNB組，感染性結石組與非感染性結石組SIRS的發生率差異有統計學意義（P<0.01），與上述文獻報道相符。另外，有研究報道[8]，腎結石≥2 cm行輸尿管軟鏡碎石術可增加術后后發感染并發癥的發生率，這是因為結石體積大，細菌及內毒素含量高，極易發生術后感染。但該研究中結石≥2 cm與結石<2 cm組，術后SIRS發生率差異無統計學意義，這可能是智能控壓輸尿管軟鏡清除結石效率高，有效控制了手術時間及減少了內毒素的吸收密切相關，結石≥2 cm尚不足以增加術后SIRS的發生率。

綜上所述，采用智能控壓輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石，術中負壓吸引提高了結石清除率，控制腎盂內壓，減少了細菌及內毒素的吸收，有效減少術后SIRS 的發生。

[參考文獻]

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[8] 賴德輝，李遜，何永忠，等.經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石（>2cm）并發癥的Meta分析[J].現代泌尿外科雜志，2016，21（4）：283-288.

（收稿日期：2017-08-26）endprint