探討甲狀腺手術中常規解剖顯露喉返神經的必要性

沈毅

[摘要] 目的 探討甲狀腺手術中常規解剖顯露喉返神經的必要性。方法 方便選取該院2015年4月—2016年4月診治的36例需甲狀腺手術患者。根據不同治療方法將患者分為對照組和觀察組，各組18例。對照組：在手術過程中不顯露喉返神經。觀察組：在手術過程中顯露喉返神經。結果 對照組：暫時性喉返神經損傷3例，發生率為16.67%。觀察組：未出現喉返神經損傷，發生率為0.00%。兩組患者在喉返神經損傷方面存在一定差距（P<0.05）。結論 甲狀腺手術中應用常規解剖顯露喉返神經對患者有著重要的意義，不僅提高臨床治療效果，還能有效的降低對喉返神經所產生的損傷，值得推廣。

[關鍵詞] 顯露喉返神經；甲狀腺手術；常規解剖

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（a）-0095-03

[Abstract] Objective To study the necessity of routine anatomy in displaying the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery. Methods 36 cases of patients with thyroid patients in our hospital from April 2015 to April 2016 were convenient selected and divided into two groups according to different treatment methods， with 18 cases in each， in the control group， the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery was not displayed， in the observation group， the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery was displayed. Results In the control group， there were 3 cases with temporary recurrent laryngeal nerve injury， and the incidence rate was 16.67%， in the observation group， there was no recurrent laryngeal nerve injury， and the incidence rate was 0.00%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of routine anatomy in displaying the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery is of important significance， which can not only improve the clinical treatment effect， but also effectively reduce the injury to the recurrent laryngeal nerve， and it is worth promotion.

[Key words] Displaying the recurrent laryngeal nerve； Thyroid surgery； Routine anatomy

由于工作壓力大、生息不規律，運動量較少等因素導致我國甲狀腺疾病的發病率呈直線上升模式，從而使外科甲狀腺手術也越來越多。雖然甲狀腺手術能有效改善疾病，但是在手術過程中，易對喉返神經產生損傷，術后使患者出現聲音嘶啞的情況，進而對患者的工作有所影響，更對其心理產生一定不良情緒。但是如果手術過程不完全暴露喉返神經，所產生的聲音嘶啞情況更加嚴重。因此，該文就針對2015年4月—2016年4月診治的36例需甲狀腺手術患者開展研究，分析甲狀腺手術常規解剖顯露喉返神經的重要性進行分析和總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院診治的36例需甲狀腺手術患者。根據不同治療方法將患者分為對照組和觀察組，各組18例。

對照組：男性8例，女性10例，年齡20～74歲，平均年齡（48.4±2.7）歲。病情：單側甲狀腺疾病6例，雙側甲狀腺疾病8例，結節性甲狀腺腫4例。

觀察組：男性7例，女性11例，年齡21～75歲，平均年齡（49.5±2.6）歲。病情：單側甲狀腺疾病7例，雙側甲狀腺疾病8例，結節性甲狀腺腫3例。

1.2 納入標準

①確診為甲狀腺疾病患者；②無精神系統疾病；③無嚴重傳染性疾病；④非妊娠、哺乳期；⑤重要器官功能正常；⑥患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 方法

對單側甲狀腺疾病患者實施側次全切除手術。對結節性甲狀腺腫患者實施甲狀腺部分切除手術，對雙側甲狀腺疾病患者實施甲狀腺次全切除術。

對照組：在手術過程中不顯露喉返神經。

觀察組：在手術過程中顯露喉返神經。手術過程中，氣管食管溝解剖顯露喉返神經為常規解剖，把甲狀腺組織下端向上牽拉，并在甲狀腺中段的氣管食管溝神經膜層探索喉返神經主干，找到并確認之后，在喉返神經前端順著其方向，向上解剖顯露直到甲狀軟骨下角環甲膜入喉處。若出現甲狀腺下級大，無法完全顯露，尤其是胸骨后甲狀腺，可以從甲狀軟骨下角逆行向下，從而顯露出喉返神經。endprint

1.4 觀察指標

對兩組患者治療后出現聲音嘶啞情況和嘶啞程度進行記錄，采用纖維喉鏡檢驗確診喉返神經損傷程度。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在喉返神經損傷方面存在一定差距，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

甲狀腺在機體內所存在的位置較為特殊，解剖區域較為復雜。甲狀腺手術極易出現喉返神經損傷這一并發癥[1]。關于甲狀腺手術導致喉返神經損傷發生率方面所報道的各不相同。有的醫學研究者認為術后誘發喉返神經損傷機率為1.21%～6.23%[2]，而有的醫學研究者認為術后誘發喉返神經損傷機率為1.02%～8.23%[3]。喉返神經出現損傷主要是因為手術過程中對其造成損傷，例如鉗夾、縫扎、牽拉過度以及電刀灼傷等操作不良，其中最主要因素就是因為血腫或者瘢痕組織的牽拉而導致喉返神經受損[4]。

早期，就有醫學研究提出：在實施甲狀腺手術時，常規顯露喉返神經，可以有效降低喉返神經受損程度，但是由于解剖變化情況較大，一定要在直視下開展操作才是最安全的，才可以有效進行甲狀腺全切手術[5]。所以，在臨床中也多加強調直視操作的重要性，要對局部解剖非常熟練，把喉返神經顯露出來，能有效預防和降低喉返神經受到損傷的程度，提高預后效果。根據張海添等[6]所收錄的數據庫符合入選標準的19個對照臨床研究，應用固定效應模型和隨機效應模型對9 329例患者出現喉返神經損傷實施Mete分析。所得結果為：甲狀腺手術過程中，顯露喉返神經能有效預防喉返神經損傷。但是有部分專家認為：在顯露喉返神經過程中，提高了喉返神經損傷的機率，出現出血的機率也隨之提升，在止血過程中會對喉返神經產生一定損傷。

該文在手術過程中，對比顯露喉返神經和不顯露喉返神經進行對比，不顯露喉返神經的發生率為16.67%，顯露喉返神經的發生率為0.00%。有效的證明了在甲狀腺手術中常規解剖顯露喉返神經的重要性。而且顯露喉返神經的1例患者屬于暫時行聲帶麻痹，在術后30 d左右逐漸恢復正常。這與甲狀腺外科醫師委員會所得出的結論具有一致性，這也充分表明了此次研究的重要性[7]。造成而喉返神經產生損傷是因為甲狀腺下級較大，顯露有效困難，尤其是胸骨后甲狀腺，需在甲狀軟骨下角逆行向下方可把喉返神經顯露出來，在喉返神經入喉位置，由于牽拉過重。

若病灶部位在甲狀腺峽部，同時病灶較小，無需顯露喉返神經，否則就需要常規解剖，針對預防喉返神經所損傷的主要方法有以下幾點：①醫師要熟練掌握喉返神經解剖，在手術過程中，可以及時有效的分辨并且可以安全的解剖喉返神經，從而降低喉返神經損傷，在甲狀腺中下端外背側部喉返神經多與甲狀腺動脈相連，此位置視野較為清楚，軟組織處于酥松狀態，是解剖顯露喉返神經最理想的地方，而且神經走向比較固定，左側神經的起點要低于右側神經。如果跟你講常規方法不能尋找到喉返神經時，考慮是否存在畸形的情況，從而解剖出頸部的迷走神經，探查是否有分支入喉，喉返神經出現先天性畸形的機率較低。直接發自頸部的迷走神經，稱之為喉不返神經。②定期對醫師開展培訓，提高其專業能力和細心操作意識，加強手術技巧，由于避免盲目使用鉗夾的情況，特別是對于神經入喉平面以及甲狀腺下動脈周邊出血的情況，不可應用大塊鉗夾結扎，以免過于暴力的牽拉甲狀腺組織，產生不良后果。喉返神經與氣管食管溝之間的關聯比較穩定，左側和右側的喉返神經在頸部的走向稍微有些不同，左側的喉返神經與氣管食管溝相連，處于垂直上升情況，神經主要在動脈的后發和交叉位置。右側的后發神經在氣管食管溝的前方偏外側，向內斜，神經多位于氣管和甲狀腺下動脈所在的三角形范圍內，位置較淺，多在動脈前方和與之相交叉的地方。在一般情況下，喉返神經在氣管食管溝以及其外側的層表內，此范圍的喉返神經后向上、下顯露。③醫師在操作過程中，掌握好手術力度，盡量減少暴力牽拉甲狀腺組織，如果操作時出現出血的情況，也不要過于慌亂、緊張，影響先掌握喉返神經的走向，再運用蚊式血管鉗點狀鉗夾，對出血位置進行結扎。在查找喉返神經過程中，要先從外側尋找，逐漸向內側，因為后發神經的供血情況是在神經內從延伸到神經外模的，如果反方向操作，會影響喉返神經供血情況，引發喉返神經處于缺血狀態，甚至出現壞死情況。④對甲狀腺外后方盡快不要應用電刀，因為電刀會對喉返神經造成損傷，中斷甲狀腺供血。⑤只有在喉返神經主要前方進行解剖，不游離喉返神經，不對喉返神經的分支進行解剖，能快速的探查到喉返神經，并且有效的避免對喉返神經產生損傷[8]。

對于甲狀腺疾病患者實施手術后，要密切觀察患者的血壓、脈搏等基本指標，同時做好飲食護理，告知患者飲食要多樣化，以流食為主，多食富含蛋白質和維生素較高的食物，不可食用過于辛辣刺激食物，禁止吸煙喝酒，還可適當服用提高機體免疫力藥物，提高機體抵抗能力，避免出現復發情況。

綜上所述，甲狀腺手術中應用常規解剖顯露喉返神經對患者有著重要的意義，不僅提高臨床治療效果，還能有效的降低對喉返神經所產生的損傷，減少術后患者出現聲音嘶啞的情況。而且常規解剖顯露喉返神經安全可靠高，值得推廣。

[參考文獻]

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[8] Van Ness PH， Peduzzi PN， Quagliarello VJ. Efficacy andeffectiveness as aspects of cluster randomized trials with nursinghome residents： methodological insights from a pneumoniaprevention trial[J].Contemp Clin Trials，2012，33（6）：1124-1131.（收稿日期：2017-08-09）endprint