老年腫瘤患者衰弱篩查工具及其應用研究進展

李　智　胡秀英

(四川大學華西醫院胰腺外科，四川　成都　610041)

1四川大學華西醫院護理部華西護理學院

老年腫瘤患者健康狀況存在異質性和復雜性，為了給該人群提供最佳的治療，針對影響其預期壽命和治療耐受性因素的評估非常重要〔1〕。衰弱作為近年來老年醫學領域的研究熱點之一，在老年腫瘤人群中發生率為6%～86%，并導致治療相關并發癥增加、死亡率增加〔2〕，開始成為老年腫瘤患者治療前評估的重要組成部分〔3〕。目前衰弱的評估方法主要包括衰弱表型〔4〕、衰弱指數〔5〕和老年人綜合評估〔6〕，但耗時較長，應用于實踐較為復雜，因此簡便易行的衰弱篩查工具得到研究開發和檢驗，并開始應用于老年腫瘤患者〔7～9〕。本文就衰弱篩查工具的內容、開發過程、敏感性和特異性等指標進行綜述。

1　衰弱篩查概述

目前對衰弱的定義尚無統一標準，應用較為廣泛的是Fried等〔4，10〕提出的衰弱表現定義，即生理儲備降低和多系統功能失調，從而限制了機體對內外的應激和保持內環境穩定的能力，增加了其對應激事件的易感性。而腫瘤及相應治療本身即是導致生理儲備降低的重要應激，該概念特別適用于老年腫瘤患者，且衰弱被認為是導致老年腫瘤患者健康狀況存在異質性的重要原因〔11〕。老年綜合評估(CGA)是老年腫瘤患者評估的核心，能識別衰弱患者，并指導及時干預。2015年的一項系統評價結果〔2〕顯示，CGA是老年腫瘤患者衰弱評估最常用的方法(17/22)，且目前大部分衰弱篩查工具以CGA為參考開發。篩查工具應具有以下特征〔12，13〕：①簡單、易操作，數分鐘內完成快速篩查；②高敏感性和高陰性預測值是最重要的特征，同時保證一定特異性；③對預后有一定預測能力。

2　老年腫瘤患者常用衰弱篩查工具

2.1脆弱老年人問卷(VES)-13問卷VES-13問卷是由Saliba 等〔14〕于2001年開發的簡易自評篩查工具，用于識別社區中存在健康惡化風險的“脆弱”老年人，是目前使用最為廣泛的衰弱篩查工具之一。其將年齡在65歲以上、且2年內功能下降和死亡風險增加的老年人定義為脆弱老年人。VES-13包括年齡、自評健康狀況、活動情況及功能狀態等4個方面，共13個條目。其中，年齡75～84歲計1分，≥85歲計3分；自評健康為差或一般計1分；活動情況包括6個條目，關注老年人進行：①彎腰、蹲下或跪下；②舉重或提10英鎊(約4.5 kg)的重物；③將雙臂舉至肩部水平；④寫字或抓取小物品；⑤行走1/4英里(約400 m);⑥擦地板或窗戶等重體力家務等活動的困難情況，“很困難”或“不能做”計1分，最多不超過2分；功能狀態包括日常生活活動能力(ADL)和工具性ADL(IADL)共5個條目，詢問老年人在進行購物、管理財務、平地行走(一個房間的距離)、打掃衛生及洗澡等活動的困難情況，若有一項活動或多項活動存在困難或不能做，計4分。總分0～10分，得分≥3分者為脆弱老年患者，其2年后出現功能下降或死亡的風險比得分<3分者高4.2倍。且VES-13簡便、易操作，評估平均用時約5 min〔15〕。Mohile等〔16〕首次將VES-13用于老年腫瘤患者的衰弱篩查，其同時使用VES-13和CGA對50例老年前列腺癌患者進行評估，以CGA的結果作為參考，VES-13與CGA的相關系數為0.92；以3分作為臨界值，VES-13敏感性為73%，特異性為86%，陽性預測值為89%，陰性預測值為67%，受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.90，表明VES-13能較好地用于老年腫瘤患者的衰弱篩查。Molina-Garrido等〔8〕的研究也證實，VES-13在老年乳腺癌患者衰弱篩查中具有較好的特異性和診斷價值，但敏感性稍差。Okuyama等〔17〕研究發現，在VES-13的基礎上加上來自患者健康問卷(PHQ)-9問卷中的“快感缺乏”條目后，VES-13在老年腫瘤患者衰弱篩查中的敏感性從73%增加至90%。Ugolini等〔18〕將VES-13用于結直腸癌患者術前評估，結果顯示VES-13得分與術后長期死亡率增高有關(HR=3.664，95%CI=1.29～10.42)；Kenig等〔19〕也證實，VES-13對術后并發癥發生率和死亡率的預測AUC分別為0.68和0.64；且Luciani等〔20〕研究結果顯示，VES-13對老年腫瘤患者失能的預測AUC=0.9，上述研究均提示，VES-13具有較好的預測效度。

2.2老年篩查工具-8(G-8)問卷G-8問卷是Soubeyran等〔21，22〕在一項多中心、前瞻性研究項目中開發的、用于快速識別能從CGA獲益的衰弱老年腫瘤患者。根據前期研究結果〔23〕，Soubeyran等〔21〕研究團隊發現疾病晚期、男性、微型營養評定(MNA)低得分、計時起立-走測試(GUG)異常是老年腫瘤患者早期死亡風險的獨立影響因素。因此，G-8問卷的8個條目中，有7個條目來自MNA，包括近3個月來食物攝入、體重減輕、活動能力、精神心理學問題、體質指數(BMI)、是否每天服用3種及以上藥物及自評健康狀況；另一個條目關于年齡。總分0～17分，得分≤14分為衰弱，敏感性為85%，特異性為65%。Baitar等〔24〕使用G-8對170例老年腫瘤患者進行衰弱篩查，結果顯示G-8敏感性較好(92%)，特異性稍差(52%)，AUC為0.87。2016年Petit-Monéger等〔25〕通過948例老年腫瘤患者的衰弱篩查對G-8進行修正，刪除精神心理問題條目，增加了4個IADL的條目，包括能否使用電話、乘坐交通工具、自行服用藥物及管理財務，并證實，改良版G-8較原版G-8在保證較高敏感性(77% vs 76%，r=0.99，P=0.53)的同時具有更好的特異性(67% vs 64%，r=1.05，P<0.05)，并指出新增的4個IADL條目較原精神心理問題條目更便于測量和操作。G-8的預測效度在Kenis等〔26〕對937例老年腫瘤患者的研究得到驗證，其結果顯示，G-8得分≤14分者較>14分死亡率增加(HR=0.38，95%CI=0.27～0.52)。

2.3簡版老綜合評估(aCGA)aCGA是CGA的縮略版〔27〕，專門為老年腫瘤患者進行CGA篩查而開發的工具，涵蓋認知、抑郁、功能狀態3個維度，共15個條目；其中4個條目來自老年抑郁量表(GDS)，4個來自簡明精神狀態量表(MMSE)，3個來自ADL，其余4個來自IADL。計分方式〔28〕：對于抑郁維度，≥2分為衰弱；認知維度，≤6分為衰弱；功能狀態維度，≥1分即為衰弱。經驗證，aCGA與CGA顯著相關(r=0.84～0.96)，內部一致性信度為0.70～0.93，具有良好的信效度。Kellen等〔7〕對113例老年腫瘤患者的調查結果顯示，以CGA為參考，aCGA的ADL和IADL維度敏感性高達97%和92%，抑郁維度為69%，但認知維度僅為23%；特異性認知維度為100%，抑郁維度為92%，ADL和IADL則分別為47%和69%。Smets等〔9〕研究結果則顯示，aCGA用于老年腫瘤患者衰弱篩查總的敏感性為79%，特異性為59%，陽性預測值為64%，陰性預測值為75%。

2.4格羅寧根衰弱指標(GFI)GFI最初由Peters等〔29〕研發，用于評估老年人衰弱狀況，包括軀體、認知、社會和心理4個維度，共15個條目；大部分條目可用“是”或“否”回答，回答“是”者計1分，總分0～15分，≥4分即為衰弱；經驗證，GFI內部一致性信度為0.68，聚合效度為0.45～0.61，區分效度為0.08～0.50。Baitar等〔24〕研究結果顯示，以CGA為參考，GFI應用于老年腫瘤患者衰弱篩查時，以4分為臨界值，敏感性為66%，特異性為87%；以3分為臨界值，敏感性為87%，特異性為70%，并建議對老年腫瘤患者的衰弱篩查標準可采用GFI≥3分。Aaldriks等〔30〕對202例接受化療的老年腫瘤患者的調查結果提示，GFI≥4分的患者較<4分者死亡率增加(HR=1.80，95%CI=1.17～2.78)；在另一項對老年乳腺癌患者的研究中，GFI≥4分者較<4分者長期死亡率(平均隨訪時間為16個月)增加(HR=3.4，95%CI=1.62～7.10)，驗證了該工具的預測效度。

2.5骨質疏松性骨折研究指數(SOF)SOF由骨質疏松性骨折研究團隊開發〔31〕，是一個簡單的衰弱評估工具。包括3個指標，即自然體重下降、無法完成5次從座椅起立動作(不使用胳膊輔助)、精力下降(“你是否感覺精力充沛？”，回答“否”)，如果存在2個及以上指標，即為衰弱。Luciani等〔32〕將SOF用于400例老年腫瘤患者的調查結果顯示，以CGA為參考，SOF的敏感性(89%)和特異性(81%)均較好，AUC為0.86，適用于老年腫瘤患者的日常衰弱篩查。

2.6分診風險篩查工具(TRST)TRST是為預測老年急診患者急診再就診率、入院率及護理之家入院率的風險篩查工具〔33〕，Kenis等〔34〕對TRST修正后用于老年腫瘤患者的評估。修正后的TRST包括5個條目，每個條目即為一個危險因素，具體為存在認知功能下降、獨居或無法獲得同伴/家人的幫助、最近6個月內活動能力下降或跌倒、最近3個月內曾住院及服用5種及以上藥物，存在認知功能下降計2分，存在其他危險因素各計1分，總分0～6分，≥1分為衰弱；敏感性高達92.9%，陰性預測值為87.5%。但Kenig等〔35〕將TRST用于擬行腹部手術的老年腫瘤患者的術前衰弱篩查，結果顯示TRST的敏感性僅為59%，陰性預測率僅為43%。

2.7Barber問卷(BQ)BQ是20世紀80年代Barber等〔36〕開發，最初用于識別存在依賴風險的老年人。包括9個簡單問題，如是否獨居、是否沒有可求助的親屬、是否需依賴他人幫助、能否做飯、是否因健康狀況不佳而限制在家、是否因健康問題導致擔憂或存在困難、是否存在視力障礙和聽力障礙及過去1年是否住院，若回答有至少一個“是”，則表明存在風險；問卷敏感性高達95%，特異性為68%。Molina-Garrido等〔8〕將BQ用于老年乳腺癌患者衰弱篩查，結果顯示敏感性僅為59.1%，特異性為78.9%，陽性預測值為76.5%，陰性預測值為62.5%，其考慮可能是由于BQ內容效度存在缺陷，因此BQ用于老年腫瘤患者衰弱篩查的有效性尚值得商榷。

2.8其他工具此外，目前一些應用較為廣泛的衰弱篩查工具，如國際營養與老齡協會提出的5個簡單問題構成的衰弱問卷(FRAIL)〔37〕、加拿大Rolfson等〔38〕研發的愛特蒙特衰弱量表(EFS)及Gobbens等〔39〕開發的Tilburg衰弱指數(TFI)等，已證實其在社區、病房及門診等對老年人進行快速衰弱篩查和評價具有較好的信效度〔40～42〕。但尚鮮見用于老年腫瘤患者的報道，需更多的研究探討這些簡易篩查工具對老年腫瘤患者衰弱狀況快速評價的準確性和有效性。

綜上，首先，不同研究中衰弱篩查工具的敏感性、特異性等指標波動較大，在實際應用中需慎重考慮其對于臨床判斷的價值，未來研究可開發具有良好、穩定診斷價值的篩查工具，以更有效地區分健康患者和衰弱患者，為治療決策提供參考。其次，Deckx等〔43〕研究結果顯示，aCGA、G-8、GFI、VES-13等4種篩查工具對老年腫瘤患者1年后功能下降和生活質量下降的預測能力有限，AUC分別為0.50～0.61和0.42～0.53，建議擴大樣本、進行前瞻性的研究予以驗證。最后，以上篩查工具在我國老年腫瘤患者中應用的準確性和有效性不可得知，可引用國外衰弱篩查工具，進行信效度驗證，構建適用于我國的老年腫瘤患者衰弱篩查工具。

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