法國全科醫生在兒科領域的作用及其對我國的啟示

劉侃，劉鈺晨

2017年7月《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號）指出，建立健全醫學人才培養供需平衡機制，完善人才使用激勵政策，提升醫療衛生行業職業吸引力，加強全科、兒科等緊缺人才的培養。全科醫生和兒科醫生是當前我國醫療行業較為緊缺的人才。截至2015年底，我國培訓合格的全科醫生數達到18.9萬名。要實現到2020年每萬名城鄉居民擁有2～3名合格全科醫生的目標要求，需要28～42萬名全科醫生［1］。另外要達到2020年每千名兒童擁有0.69名兒科執業（助理）醫師的目標，目前我國兒科醫生數量缺口為86 042名［2］。在人才緊缺的現實條件下，一方面可加大人才培養力度；另一方面，從醫療發達國家的經驗來看，全科醫生在兒科領域可以起到重要作用，對兒科醫生的角色進行有益補充。全科醫學在我國尚處于發展階段，借鑒發達國家成熟的全科醫學體制，幫助其健全、發展，對我國醫療衛生事業具有重要意義。作為全科醫學的發源地之一，法國的全科醫學體系經過長期發展，全科醫生培養體制較為完備，全科醫生數量多、質量較高，公眾對全科醫生的認可度較高，全科醫生在兒科領域也發揮了重要作用并取得了較好的效果［3］。本文通過介紹法國全科醫生在兒科領域的作用，總結其經驗及模式，旨在為我國全科醫生在兒童健康領域中發揮更大的作用提供一些有益的借鑒和啟示。

1 法國全科醫生在兒童健康領域的作用

在法國，全科醫生（le médecin généraliste）又被稱作家庭醫生（le médecin de famille）。有99.5%的法國人選擇全科醫生作為自己的主治醫生（médecin traitant），全面負責其醫療保健工作［4］。2014年，約80%的法國兒童是由全科醫生進行日常保健和常見病診療［5］。至2017年，由全科醫生進行診療的法國兒童比例增加到86%［6］。對兒童進行健康管理的全科醫生通常也是該兒童其他家庭成員如父母、兄弟姐妹的主治醫生。全科醫生熟悉其家庭成員的病史、生活習慣、學習及工作情況，這使其能夠敏銳地發現與該兒童有關的醫療風險，如家族遺傳病、對疾病的遺傳易感性、傳染性疾病等［6］。此外，在兒童可能存在心理障礙風險、行為異常、營養不良、受到虐待等情況時，能在第一時間發現并采取干預措施。具體來說，全科醫生在兒童的生長發育與健康管理方面具有多重責任，包括定期跟蹤測量嬰幼兒身高、體質量、運動、心理的發育，對6歲左右兒童進行神經感官系統篩查，對青春期兒童進行心理、精神問題篩查［7］。全科醫生負責的兒童健康管理內容還包括不定期對嬰幼兒的日常生活、護理等存在的問題進行解答，管理兒童慢性病如哮喘、肥胖、糖尿病等，

疫苗注射。

對2014年法國全科醫生與兒科醫生對0～16歲患者診療的次數統計顯示，71%的診療由全科醫生進行，15%由兒科醫生進行，其余14%由其他專科醫生進行［7］。雖然父母可以自由選擇兒童的診療醫生，但這一統計結果充分顯示了法國全科醫生在兒童健康領域的主導地位。對法國全科醫生診療情況的統計顯示，全科醫生診療的兒童患者較多，45%全科醫生的兒童患者比例達到了20%～30%［7］。6個月以上嬰幼兒的家庭出診，幾乎全部是由全科醫生完成的。對0～16歲患者進行的調查顯示：79%的患者僅由全科醫生進行診療，該群體平均年齡為8歲，每例患者每年的平均診療次數為4.6次；5%的兒童患者僅由兒科醫生進行診療，該群體平均年齡為4.3歲，每例患者每年的平均診療次數為3.6次；其余16%的兒童患者由全科醫生和兒科醫生共同進行診療，該群體平均年齡為3.9歲，每例患者每年的平均診療次數為8.5次，其中全科醫生診療次數為4.9次，兒科醫生診療次數為3.6次。并且，對于2歲及以上兒童，全科醫生診療次數遠多于兒科醫生和其他專科醫生［8］。作為兒童初級保健團隊的核心成員，全科醫生被絕大多數家庭選擇并認可，全科醫生在兒童的日常護理、疾病診療及健康管理方面發揮了重要作用。

2 法國全科醫生的兒科教育

法國的醫學教育分為三個階段進行［9］，在培養全科醫生的過程中，充分安排了其在兒科領域接受完整的教育。從法國醫學院校的課程表可以看出，醫學教育第一階段的主要內容為基礎醫學課程，包括解剖學、生物化學、細胞生物學、分子生物學、遺傳學、統計學等，但在第一階段的最后一學期就安排了兒科學與診斷學的理論課程學習［10］。相對于在醫學教育第二階段才進行的內科學、外科學、婦產科學等理論課程學習，提前了1～3年。原因主要有兩點：首先，醫學理論課程是基于器官-系統的整合課程，為了理解成年人與兒童在臨床疾病的類別、癥狀、診療方法上的差異，必須先對兒科疾病有一定程度的了解；其次，法國在第一階段醫學教育中安排了共計5個月的臨床見習和共計4周的護理實習，臨床見習和護理實習過程中均會有安排在兒科的專門時間，使醫學生熟悉兒童患者的管理和基本護理技術。在醫學教育的第二階段（共計1年半），占據一半時間的臨床實習要求醫學生必須在兒科實習3個月并通過考試。在醫學教育的第三階段，已經拿到了執業醫師執照和處方權的全科醫生，可作為住院醫生在更高年資醫生的協助下完成檢查、診斷、治療、處方等全過程。醫學生應在綜合醫院的兒科或兒童醫院以住院醫生的身份進行學習和工作3～6個月，同時積累經驗。還須在已經獨立執業的全科醫生診所中學習和工作6個月，這期間可接觸較多數量的兒童患者，醫學生應從全科醫生的角度對其進行診療［9-10］。最后，醫學生選擇一個課題來完成博士畢業論文的撰寫和答辯，部分醫學生會選擇兒科方面的課題。根據法國教育部關于醫學教育的指導性文件，不同的醫學院校雖然在課程時間、內容安排上有一定差異，但均應完成上述培養過程才能頒發全科醫學博士的學位證［11］。

全科醫生的繼續教育項目中，也有兒科相關課程。以巴黎第五大學醫學院在2016—2017學年中開辦的專門針對全科醫生的繼續教育項目為例，該繼續教育長達1年時間，全科醫生每周四的19：30～23：00在醫學院上課。一共有5門課，其中包括“全科醫生對嬰幼兒診療水平的提高”這門課程。該課程主要包含4個內容：兒童的預防接種、嬰兒的飲食與營養、兒科急癥、兒科抗生素治療。每個內容均由1名全科醫學教授和1名大學附屬醫院教授組成的團隊進行教學。該項目學費為1 300歐元，全科醫生在全部課程考核合格后可以向國家繼續教育辦申請全額報銷［12］。值得強調的是，法國有專門的法規規定包括全科醫生在內的醫療從業人員必須每年參加至少1項繼續教育項目，并定期接受評估［13］。

3 法國全科醫生對兒童診療的收費標準

法國目前的醫療收費價格于2017-05-01開始實施。被嬰幼兒患者家屬指定作為其主治醫生的全科醫生，可獲得每人次每年6歐元（對應0～6歲患者）或5歐元（對應6～16歲患者）的人工費，人工費相當于對0～16歲患者的特殊管理費［14］。一般情況下，全科醫生的門診費為每人次25歐元，對于0～6歲兒童加收5歐元，共計30歐元。對于國家法律規定的8日齡、9月齡、24月齡的3次“嬰幼兒強制性咨詢門診”，收費每人次39歐元，并于2017-11-01漲至46歐元，該費用由醫保系統全額報銷［15］。全科醫生進行的特殊門診費用為每人次46歐元，特殊門診分為兩類：一類是對3～12歲有肥胖風險的兒童進行預防咨詢或跟蹤管理，每年不超過2次；另一類是對15～18歲青少年進行避孕、性傳播疾病的預防等咨詢，每名青少年限咨詢1次［6］。

此外，全科醫生進行的兒童診療中的重要公共衛生相關行為會獲得相應的獎勵［6］。只要該醫生當年診療過至少600例0～16歲的兒童患者，且達到了相應診療項目的考核指標，即可獲得最高2 135歐元的年度獎金。關于這份年度獎金，有詳盡的考核指標。如對患有慢性哮喘、且需要進行糖皮質激素吸入治療的患兒進行跟蹤管理，可獲得245歐元的年度獎金。在預防接種方面，如兒童2歲前進行了2劑麻疹疫苗的接種，或18月齡前進行了1劑C群腦膜炎球菌疫苗的接種，全科醫生均會獲得245歐元的年度獎金。在抗生素耐藥性問題上，診療了需使用3代、4代頭孢治療的患兒，全科醫生也會獲得245歐元的年度獎金。對1歲以內嬰兒進行神經感官篩查或對3～5歲幼兒進行學習障礙篩查，全科醫生均會獲得140歐元的年度獎金。對16歲以下兒童進行口腔檢查，全科醫生可獲得245歐元的年度獎金。其實對于平均年收入為8.16萬歐元的法國全科醫生來說，兒童患者為其帶來的收入絕對不是其收入的主體［16］。但是，這種特殊的門診服務定價和詳細的獎勵機制，是對全科醫生在兒童健康領域中重要地位的認可，為激勵其更好地服務于兒童患者打下了堅實的基礎。

4 對我國全科醫生的啟示

4.1 加強全科醫生在兒童健康領域發揮的作用 目前，我國全科醫生在兒童健康領域發揮的作用主要集中在嬰幼兒預防接種和社區0～36個月兒童的健康管理上。自2008年原衛生部“社區0～36個月健康管理”適宜技術試點驗證工作開展以來，試點地區如深圳市寶安區觀瀾人民醫院下屬的牛湖社區健康服務中心，其預防接種工作量上升了126%，部分規劃免疫疫苗的接種率上升至接近100%，指導母乳喂養人次較之前增長了15.69倍，常住0～36個月兒童的健康管理覆蓋面達到100%［17］。上述統計數據顯示，在國家政策導向下，全科醫生與社區衛生服務機構在嬰幼兒的初級保健領域中發揮了很大作用。

全科醫生在兒童疾病診療上也可發揮作用，但目前我國的現實情況卻不容樂觀。2014年9—11月對北京市城區12家社區衛生服務中心339名全科醫生接診兒童的情況進行了調查，結果顯示29.5%的全科醫生過去接診過兒童，現在僅有4.1%的全科醫生接診兒童［18］。與法國86%的兒童就診于全科醫生相比，差距巨大。造成這一現象的原因是多方面的，包括醫療機構、醫生、家庭、政策等。其中，兒童分級診療層次混淆是一個重要原因，兒童的常見病、多發病主要集中在大型兒童醫院或綜合醫院的兒科就診。當前兒童醫療資源嚴重不足且分布不均，使兒童健康衛生現狀面臨巨大的挑戰，加強全科醫生在兒童健康領域發揮的作用，是應對方法之一。法國全科醫生在兒童保健、疾病診療上發揮的巨大作用，也充分說明了這一方法是可行的。如果在政策上能落實兒童分級診療的措施，全科醫生將可成為兒科醫生職能的有益補充，改善我國兒童健康領域面臨的困難。如針對兒童患病主要以常見病、急性病為主的特點，規定距離兒童家庭較近的社區衛生服務機構作為第一處理者。另外，還可以在社區衛生服務機構建立社區內兒童健康檔案，提供全部日常的疾病預防和診治服務。當然，這需要社區衛生服務機構完善自身的兒科服務質量和增加兒童常用藥品配備。

4.2 加強全科醫生的兒科教育，提升全科醫生在兒科常見病和多發病領域的診療水平 全科醫生要在兒科領域發揮更大作用，必須提升其對兒科常見病和多發病的診療能力。2014年對北京市城區進行的調查顯示，僅26.3%的全科醫生贊成接診兒童，僅9.2%認為自己接診兒童的能力好，而75.2%的全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童的主要原因是全科醫生診療能力不足及相關訓練不夠［18］。由此可見，加強全科醫生的兒科教育至關重要。因此，全科醫學生在校全日制學習期間，除了兒科學的理論課程學習外，還應加強在兒科的見習與實習。目前，多數學校對本科生的規定是在兒科實習4～8周，但也有不少學校由于附屬醫院沒有單獨設立兒科，醫學生無法保質保量地完成在兒科的實習。全科醫學研究生（或規培生）則需要在兒科門診或病房進行為期2個月的培訓［19］。而包括法國在內的歐盟15個國家，全科醫生畢業前均要經歷至少6個月的兒科實習培訓，其他的歐洲國家甚至會更長［20］。我國全科醫生由于自身對兒科領域的訓練少，所以對自己接診兒童患者的能力缺乏信心，極大限制了全科醫生在兒童常見病診療領域的發展。因此，在我國全科醫生的醫學教育階段，從理論到實踐都應當高度重視兒科的相關教育，遴選合格的兒科師資和實習基地，增加醫學生在兒科的實習時間，盡可能保質保量地完成系統的兒科教育。

2014年9月調查研究顯示，僅29.8%的北京市城區全科醫生在畢業后接受過兒科相關的繼續教育，而且其中大部分全科醫生接受培訓的時間少于2個月，且在該培訓期間并未接診過兒童［18］。值得注意的是，我國基層全科醫生的兒科繼續教育情況比城市要好。在對湖南省1 217所鄉鎮衛生院的調查中，結果顯示，2010—2013年，47.9%的衛生院派出全科醫生進修兒科，50%以上的衛生院有全科醫生參加兒科相關培訓的經歷。特別是湘西地區，63.4%的衛生院職工接受過兒科急診技術繼續教育［21］。分析認為，這可能與基層兒科患者難以到市區的兒童醫院或綜合醫院就診，使得鄉鎮衛生院兒童患者較多，基層全科醫生為了滿足兒童患者的需要而普遍重視兒科繼續教育有關。可以看出，雖然我國沒有強制全科醫生進行兒科繼續教育，但是在需求高的基層地區還是實現了較多人次的兒科繼續教育。目前，我國對全科醫生進行兒科繼續教育時主要圍繞提高其對嬰幼兒、兒童的初級醫療保健能力，特別注重兒童疾病的醫療保健和綜合管理、兒童生長發育和行為的保健、兒童康復等方面［22］。在培養全科醫生的過程及繼續教育中，應該重視兒科培訓，從理論和實踐兩方面，提高全科醫生對兒童的診療水平。通過完善全科醫生的兒科培訓，提高其對兒科疾病的診療能力，能夠有效緩解兒童就醫扎堆大醫院的問題。最終充分發揮全科醫生在基層、在家庭醫療領域的作用，促進分級診療制度的實施。

作者貢獻：劉侃負責對我國全科醫生在兒科領域的現狀及教育等進行資料收集和分析，并撰寫本文；劉鈺晨負責對法國全科醫生在兒科領域的現狀及教育等進行資料收集和分析，并撰寫本文及審校修改。

本文無利益沖突。

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