基于數據挖掘的針灸綜合療法治療子宮內膜異位癥的應用規律研究

趙健，梁玉丹，王小寅，羅海麗，馬碧茹，周思英，郭端英，奎瑜，韋麗芬*

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有生長活性的子宮內膜組織（腺體或間質）侵犯子宮內膜以外的其他部位，導致發生進行性加重痛經、月經不調及不孕等的一類疾病［1］。EMS主要影響25～40歲的育齡女性，發病率達10%～15%，其中30%～50%的EMS患者伴有不孕［2］。對于有生育要求的患者，西醫治療主要以性激素療法或者手術為主，但會伴不同程度的副作用［3］。EMS屬于中醫學“痛經”“癥瘕”“不孕”等范疇，基本病機為血瘀［4］。現代臨床研究提示，針灸具有鎮痛、調節內分泌和免疫功能的作用，對EMS引起的痛經具有較明顯的近遠期療效，且復發率低，少有相關副作用的報道［5］。針灸綜合療法是臨床上治療EMS的有效措施，但既往研究多針對針灸的選穴配伍規律，未關注使用的針灸療法，且納入文獻較少［6］。因此，本研究對國內外有關針灸綜合療法治療EMS的文獻進行整理，以數據庫和數據挖掘形式展現其真實情況，探討其應用規律，從而為EMS的臨床防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2016-07-10采用計算機檢索中國知網、中文科技期刊數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase中與針灸綜合療法治療EMS有關的文獻。檢索時間均為建庫至2016-07-10。

1.2 檢索策略 中文檢索詞為：“針灸”“針刺”“腹針”“耳針”“穴位埋線”“耳壓”“梅花針”“穴位注射”“艾灸”“電針”“溫針灸”“雷火灸”“熱敏灸”“子宮內膜異位癥”；英文檢索詞為：“acupuncture”“needle”“endometriosis”。檢索策略為采用主題詞與自由詞相結合的方式進行全文檢索。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）有明確的EMS臨床診斷標準；（2）采用不同針灸療法，且經療效判定標準評價后取得肯定療效；（3）文獻類型為臨床研究或觀察；（4）語種為中文、英文。排除標準：（1）綜述、個案報道、動物實驗研究類文獻；（2）重復發表、重復引用或近期同一作者發表的相似（同）方法和結果，僅取1次；（3）未明確給出針灸處方的文獻。

1.4 文獻篩選與數據庫構建 由2名研究員同時獨立嚴格按照納入、排除標準篩查文獻，以Excel建立主表及子表。主表涵蓋篇名、年份、診斷標準及療效判定標準、針灸療法、針灸結合其他療法、對照組設置及治療措施、穴位、治愈率、有效率、復發率。子表為主表每一項的細分，如：“穴位”在主表中是同一格全部列出，在子表中則分為穴位、頻次、歸經、特定穴等屬性。若2名研究員在文獻篩選與數據庫構建過程中存在歧義，則以第3名研究員的意見為準。

1.5 數據標準化 參照《針灸學》中的相應內容，對針灸療法、穴位、歸經等主題詞進行規范化處理［7］；根據《中藥學》中的相應內容對藥物名稱、分類等主題詞進行規范化處理［8］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行描述性分析，并對使用頻次≥10次的穴位和中藥進行系統聚類分析；采用SPSS Clementine 12.0統計軟件以使用頻次≥10次的穴位和中藥為高頻藥穴進行關聯規則分析，置信度表示前項出現條件下后項出現的概率，支持度表示前后項同時出現的概率，設置支持度＞25%、置信度＞100%獲得關聯規則。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況 共納入合格文獻72篇。（1）發表時間為1992—2016年。（2）60篇（83.3%）有明確診斷標準，9篇（12.5%）明確提出以腹腔鏡或開腹探查結果為診斷“金標準”。頻次排在前3位的診斷標準依次為：中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議子宮內膜異位癥中西醫結合診斷標準（16次）、中藥新藥臨床研究指導原則子宮內膜異位癥診斷標準（15次）、中華醫學會婦產科專業委員會子宮內膜異位癥協作組子宮內膜異位癥的診斷與治療規范（9次）。（3）71篇（98.6%）文獻有明確療效判定標準，頻次排在前4位的依次為：中藥新藥臨床研究指導原則（痛經/子宮內膜異位癥）療效標準（24次）、中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議子宮內膜異位癥中西醫結合診斷標準（12次）、中醫病癥診斷療效標準（2次）、中華婦產科學中的診斷標準（2次）。（4）48篇（66.7%）文獻設置有對照組，余均為自身對照。

2.2 治療措施 使用的治療措施及頻次見表1。（1）共使用針灸方法17種，使用頻次排在前3位的依次為針刺（32次）、艾灸（16次）、腹針（8次）。（2）共使用穴位56個（除阿是穴），其中使用頻次≥10次的有20個，使用頻次排在前3位的依次為關元（86次）、三陰交（61次）、氣海（61次）；歸屬經絡13條，頻次排在前3位的依次為任脈（258次）、脾經（137次）、胃經（100次，見表2）。（3）共有針灸療法+中藥處方55條，涉及中藥98味，使用頻次≥10次的有14味，使用頻次排在前3位的依次為當歸（26次）、延胡索（21次）、莪術（20次，見表3）；涉及中藥可分為16類，使用頻次排在前3位的依次為活血化瘀藥（20味、188次）、補虛藥（18味、99次）、清熱藥（14味、9次）。

2.3 治療效果 （1）共有48篇（66.7%）文獻記錄了治愈率，平均治愈率為36.24%，其中治愈率＜20%的有14篇（29.2%），治愈率為20%～50%的有19篇（39.6%），治愈率為51%～80%的有15篇（31.2%）；共有56篇（77.8%）文獻記錄了有效率，平均有效率為92.09%，其中有效率＜80%的有1篇（1.8%），有效率為80%～90%的有12篇（21.4%），有效率為91%～100%的有43篇（76.8%）；共有2篇（2.8%）文獻記錄了復發率，平均復發率為1.85%。（2）共有28篇（38.9%）文獻記錄了中醫癥狀積分，13篇（18.1%）文獻記錄了糖類抗原125（CA125）水平，9篇（12.5%）文獻記錄了視覺模擬評分法（VAS）得分，3篇（4.2%）文獻記錄了健康調查簡表（SF-36）得分。

2.4 高頻藥穴的關聯規則分析 以使用頻次≥10次的20個穴位與14種中藥為高頻藥穴，進行關聯規則分析。結果顯示，在置信度為100%的情況下，支持度較高的3條為關元-子宮、關元-氣海、關元-子宮-三陰交；穴位與中藥支持度最高的為關元-延胡索-氣海的支持度為38.89%（見表4）。

表1 72篇文獻的治療措施及頻次Table 1 Main therapies for endometriosis and their frequency of use in the included 72 studies

表2 72篇文獻的穴位歸經及頻次Table 2 Acupoints and meridians and their frequency of use for treating endometriosis

2.5 高頻藥穴的聚類分析 以使用頻次≥10次的20個穴位與14種中藥為高頻藥穴，進行系統聚類分析。結果顯示，若將高頻藥穴分為2類：一類為延胡索-氣海-子宮-三陰交-關元（主藥穴），余為一類（配藥穴）；若將高頻藥穴分為11類，分別為：沒藥-蒲黃、川芎-赤芍-當歸、肉桂-五靈脂-足三里、三棱-莪術、血海、次髎-腎俞-丹參-香附-太沖-大橫-神闕-下脘-外陵-中脘-水道、白芍-桃仁-太溪-大赫-氣穴-地機、中極、延胡索-氣海、子宮、三陰交-關元，其中后3類為主藥穴，余為配藥穴（見圖1）。

表3 使用頻次≥10次的中藥情況Table 3 Chinese medicines used 10 or more times for treating endometriosis

表4 治療子宮內膜異位癥的高頻藥穴關聯規則表（前20條）Table 4 Association rules results of top 20 frequently used acupoints and Chinese medicines for treating endometriosis

圖1 治療子宮內膜異位癥高頻藥穴的聚類樹狀圖Figure 1 Hierarchical clustering dendrogram of 20 acupoints and 14 Chinese medicines used 10 or more times for treating endometriosis

3 討論

本研究發現大部分文獻有明確的診斷與療效標準，多從臨床癥狀、體征及B超（B-scan ultrasonography）等進行評估，但是由于EMS診斷是以腹腔鏡或開腹或結合病理檢查為“金標準”，相關的評價表格與指標偏于主觀性，這就可能導致漏診或療程不足的情況出現，而手術本身也屬于造成EMS的原因之一，故需在臨床研究中對診斷及療程進行深入的探討。3.1 療效的初步判斷 臨床上治療EMS的針灸療法較為豐富，以針刺和艾灸（溫和灸）較為常見，然而僅單一的使用針灸治療療法比較少見，更多的是采用針灸與中藥或其他療法相結合進行治療，這就提示針灸治療EMS需結合多種療法發揮綜合療效。另外采用公認的陽性對照措施進行比較并不多，多為自身對照，可能導致針灸療效的評估產生較大偏倚，但以大量數據及古代醫案述著為基礎，初步判斷其療效是可觀的。

3.2 潛在應用規律 從穴位的結果看，體針選穴多來源于任脈、脾經及胃經，規律主要為局部穴位、交會穴及經驗穴：任脈起于胞中（子宮），具有調節月經、促進女子生殖功能的作用，前3位穴位關元、氣海、中極均集中在下腹部，可直接治療經脈循行部位（子宮）的病癥；脾經的三陰交為足太陰、足少陰及足厥陰經（足三陰）的交會穴，任脈的中極為足三陰與任脈的交會穴，故三陰交可循經治療胞中（子宮），并同時調理脾肝腎，為婦科理血調經止痛的要穴；胃經的足三里為強壯的要穴，對于纏綿難愈及易于復發的疾病，用之可改善體質及提高療效。另外經外奇穴子宮穴，是來源于臨床實踐的經驗穴，最具有臨床實用價值。腹針穴位從納入的文獻看是統一標準化的，易形成推廣。耳穴的選擇更接近于現代西醫醫學理論。

3.2.1 配伍 可從關聯規則進行分析，配伍規律主要為局部穴位、交會穴配伍活血化瘀藥。因為針灸與中藥結合作為干預措施較為多見，故本研究將高頻穴位與中藥進行關聯分析。那么是否使用頻次最高的關元與當歸關聯性（同時使用概率）最高呢？本研究顯示，穴位與中藥相關性最高的是關元-延胡索-氣海。關元與當歸配伍并不多，分析可能因為穴位與中藥的療效有相近之處，交替選用可減少穴位或藥物耐受性的降低。此理論需要更多的研究進一步探討。

3.2.2 組方 組方規律需要聚類分析結果結合臨床實際進行分析。若將高頻藥穴分為2類，第一類延胡索-氣海-子宮-三陰交-關元作為主藥穴，其余的一類作為配藥穴；若將高頻藥穴分為11類，保留主藥穴。主藥穴的組合符合基于數據挖掘得出的選穴、配穴的規律，具有活血化瘀、理氣止痛的功效，與EMS的基本病機相對應。有研究總結發現，EMS的血瘀型占30%，氣滯血瘀型占23%，腎虛血瘀型占19%，寒凝血瘀型占10%，熱瘀互結型占8%，其他（痰瘀互結型、氣虛血瘀型、濕瘀互結型）占10%［9］。中極可加強局部效果，血海作為遠端穴可加強活血化瘀的作用，此兩穴可作為加強穴或作為主穴的備選。三棱-莪術在補腎化瘀法中出現頻次高［9］，故適用于腎虛血瘀型。川芎-赤芍-當歸與沒藥-蒲黃在溫經化瘀法中出現頻次高［9］，前者比后者更高，故適用于寒凝血瘀的不同程度。其他3類適用于兼有證型的藥穴選用，如肉桂-五靈脂-足三里適用于腎虛兼氣虛血瘀型，次髎-腎俞-丹參-香附-太沖-大橫-神闕-下脘-外陵-中脘-水道適用于腎虛、氣滯兼濕瘀互結型，白芍-桃仁-太溪-大赫-氣穴-地機適用于腎虛兼熱瘀互結型。

綜上所述，本研究納入了不同的針灸療法，且對文獻中的各項重要信息均進行記錄、統計與分析，發現針灸需要結合多種療法才能發揮較好的臨床療效，規律是基于辨證診治的原則以活血化瘀、理氣止痛為主。本研究對針灸結合中藥進行藥穴的數據挖掘以探討藥穴選擇、配伍及組方規律，數據庫的建立與分析使結果更符合臨床實際應用情況。但是由于時間、人力與知識儲備的限制，本研究也存在一定的不足之處，如EMS的文獻總體質量不高，未對可能起關鍵作用的針刺手法進行整理，尚未對數據挖掘所得的結果與現有多版本教材及著作進行對比分析等，這也是進一步的研究應注意的問題。

作者貢獻：趙健、奎瑜、韋麗芬進行論文的構思與設計；趙健、韋麗芬進行研究的實施與可行性分析；趙健、梁玉丹、羅海麗、馬碧茹進行數據收集與整理；趙健、梁玉丹進行統計學處理，撰寫論文，進行英文的修訂；趙健、梁玉丹、王小寅、羅海麗、馬碧茹、周思英、郭端英、奎瑜、韋麗芬進行結果的分析與解釋；王小寅、周思英、郭端英、奎瑜、韋麗芬進行論文的修訂，負責論文的質量控制及審校；周思英、郭端英、奎瑜、韋麗芬對論文整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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