細菌性陰道病合并下生殖道人乳頭瘤病毒感染的全科診斷思路

劉飛 ，鄭嘉堂 ，陶霞 ，3*，樊樹坤 ，李俊霞 ，5，董愛梅 ，6

細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）和女性下生殖道人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是常見的婦科疾病。高危型HPV（high risk HPV，HR-HPV）感染是發生外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內瘤變（squamous intraepithelial lesion，SIL）和宮頸癌的重要因素［1］，BV是育齡期婦女最常見的陰道感染性疾病，并且是導致組織性絨毛膜炎、羊水感染、剖宮產術后子宮內膜炎及其他妊娠不良和妊娠并發癥的危險因素［2］。隨著國內分級診療步伐的不斷邁進，全科醫生對陰道感染等社區常見婦科疾病的接診率及處理率亦將不斷攀升，這對全科醫生的崗位勝任力提出了新的要求。本文介紹了全科醫生在社區接診的1例BV合并下生殖道HPV感染的病例，結合相關指南與文獻，整理出全科醫生所應具備的臨床思維，以提高全科醫生對婦科常見病的認識，減少臨床誤診。

1 病例簡介

患者，女，35歲。因“陰道分泌物增多4年余，發現HPV感染10 d”于2016-12-05入住北京市西城區什剎海社區衛生服務中心。患者于4年前出現陰道分泌物增多伴腥臭味、輕度瘙癢，多次就診于三級甲等醫院，入院查體：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸14次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清楚。見“外陰陰道黏膜無明顯充血，陰道分泌物增多，分泌物均勻、稀薄”；陰道分泌物檢查（2015-05-28）提示清潔度Ⅲ度，可見線索細胞，陰道pH值4.9（參考范圍為3.8～4.4），雜菌（++～+++），BV（+），霉菌、滴蟲、衣原體、支原體、淋球菌抗原（-），予陰道局部用藥后癥狀緩解，但反復發作。1年前行宮頸癌篩查：液基薄層細胞學檢測（TCT）提示存在炎性病變；HPV（-）。10 d前再次行宮頸癌篩查：TCT提示重度炎性病變，炎性細胞＞75%；未見上皮內病變和惡性腫瘤細胞；HPV分型檢測提示HR-HPV 16、33型（+）。既往體健。已婚，無婚外性行為。胎次1（G1）產次1（P1）。月經周期規律，周期30 d，月經期 5～ 7 d。

2 病例分析

2.1 疾病診斷

2.1.1 BV BV的診斷標準參照2015年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南［3］：（1）陰道分泌物均質稀薄；（2）線索細胞陽性；（3）陰道pH值＞4.5；（4）氨試驗陽性。滿足上述3條及以上者可診斷為BV。本研究患者BV診斷明確，以反復發作性陰道分泌物增多為主要癥狀，分泌物灰白色，均勻、稀薄伴腥臭味，線索細胞陽性，陰道pH值為4.9；并伴有陰道分泌物雜菌（++～+++），BV（+）。在臨床上，BV需與滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病等其他導致陰道分泌物增多的疾病相鑒別。滴蟲性陰道炎的主要臨床特征為外陰瘙癢、灼熱感，查體見外陰陰道黏膜充血，陰道分泌物多呈黃綠色、泡沫狀，顯微鏡下可見陰道毛滴蟲［4］；而外陰陰道假絲酵母菌病主要表現為外陰瘙癢明顯、皸裂和充血水腫、凝乳狀白帶，陰道分泌物涂片可見假絲酵母菌［3］。患者臨床表現與滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病不符，多次分泌物涂片未發現相關病原體，可基本排除。

2.1.2 HR-HPV 患者近期檢測HPV（+），考慮下生殖道HPV感染。HPV感染分為高危型、疑似高危型、低危型。其中高危型包括16、18、31、33、56、58等12個型別［1］，患者HPV分型檢測示16、33分型（+），因此屬于高危型。HPV感染是否導致宮頸病變發生，可以通過進一步陰道鏡檢查來明確診斷。

2.2 BV與HPV感染關系 患者BV呈反復發作性，既往HPV（-），HR-HPV感染為新發，因此，兩者之間的關系值得探討。有研究發現BV與HPV感染、子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）密切相關［5-6］，BV能增加HPV的易患性，并延緩HPV的清除［5,7］。反之，HPV感染常伴隨局部免疫調節紊亂或功能低下而誘發BV等多種陰道感染［5］。

2.3 宮頸癌篩查與處理 目前常用于宮頸癌篩查的3種方法包括：細胞學單獨篩查（傳統巴氏涂片）、HPV單獨篩查（分型和非分型檢測）和兩者聯合篩查。美國婦產科醫師學會（ACOG）指南推薦宮頸癌篩查的起始年齡為21歲，21～29歲應采用細胞學單獨篩查，1次/3年；≥25歲可將HPV檢測作為篩查的初始手段［8］。聯合篩查的起始年齡為30歲（＜30歲，HR-HPV感染率很高但宮頸癌發生率很低），如無異常結果，1次/5年；如無特殊情況，終止年齡為65歲。宮頸癌在HPV感染后中位發病時間為15～25年。對65歲以上人群，篩查僅能預防很小一部分的宮頸癌。具體聯合篩查及處理流程見圖1［2］。由于我國TCT和HPV檢測技術存在靈敏度和特異度較低的問題，參照美國ACOG指南進行宮頸癌篩查時應結合當地實際情況對患者進行診療［2］。本研究中，患者符合聯合篩查條件，1年前聯合篩查均（-），理論上可延長篩查周期，但患者因焦慮于今年重復聯合篩查，結果顯示細胞學檢查（-），但HPV（+），此時應與患者共同決策，告知可選擇12個月后重復聯合篩查或即刻行HPV分型檢測，如16、18型任意一個陽性即行陰道鏡檢查，兩者均陰性，則12個月后重復聯合篩查［8］。該患者選擇了HPV分型，結果顯示16、33型（+），因此全科醫生應了解相應的陰道鏡轉診指征，將患者及時轉診至專科進行陰道鏡檢查。

圖1 宮頸細胞學+高危型HPV聯合篩查結果的處理流程Figure 1 Management procedure for patients withabnormal results of cervical cytology + HR-HPV testing

2.4 陰道鏡檢查的禁忌證與預期活檢 陰道鏡檢查無絕對禁忌證，其相對禁忌證實際為鏡下活檢的禁忌證，如外陰、陰道、宮頸、盆腔急性炎性病變和陰道活動性出血等。該患者細胞學檢查顯示重度炎性病變，為長期慢性炎性病變，并非陰道鏡檢查的禁忌證，因此該患者具備陰道鏡檢查指征。預期陰道鏡下活檢可能出現的結果與處理方案［9］：（1）CIN I級(輕度不典型增生)：陰道鏡檢查滿意，可隨訪觀察，如不滿意應做頸管內膜刮取術以排除頸管內病變；（2）CIN Ⅱ、Ⅲ級(中、重度不典型增生)：結合患者年齡，考慮自行逆轉的可能性比較小，建議行錐形切除（錐切）治療，根據錐切后病理檢查結果決定下一步治療方案。CIN Ⅱ級可選擇宮頸環形電切術（LEEP）或冷刀宮頸錐切術，CIN Ⅲ級患者可采用冷刀宮頸錐切術；（3）無CIN，1年后重復聯合篩查。

2.5 患者教育 患者對于如何解決醫學問題的困惑，通常是自行搜索網絡，而網絡中未經篩選的片段化信息可能導致其過度緊張或延誤診治時機，而兼具專業性和科普性的相關網站/平臺可以作為健康促進的有效措施，如針對該患者的宮頸疾病，推薦由北京大學第一醫院專業婦產科團隊創辦的微信公眾號——守護女性宮頸健康，為患者提供個體化的健康教育，主要包括以下內容。

2.5.1 BV 該公眾號包括BV的病因、并發癥、診治流程等，并告知是否需常規治療，或治療后如癥狀消失則無需隨訪［10］。該患者BV反復發作，還應及時疏導其焦慮情緒，指導正確用藥。

2.5.2 HPV感染 由于患者獲知HPV感染后容易產生恐慌，這主要源于患者對HPV及HPV感染的轉歸缺乏正確的認識。應向其解釋HPV感染屬于常見的性傳播感染，直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑，但病毒不通過血液或體液（如精液）傳播；絕大多數生殖道HPV感染是一過性且無癥狀的（新發HPV感染發展為持續性感染的可能性很低），HR-HPV感染在8～24個月內消退，而低危型只需5～6個月，只有極少數會發生下生殖道尖銳濕疣、SIL和癌［1,8］。

2.5.3 HPV疫苗 應告知HPV疫苗是預防性疫苗，治療性疫苗尚未投入臨床使用，因此HPV疫苗對于已有的HPV感染是無效的［1］。但同時也應告知盡管疫苗的推薦接種年齡為9～26歲（青春期女性是接種的首選人群），對于＞26歲的人群，由于缺乏充分的研究證據，目前是否接種尚無定論。ACOG指南提出很多＞26歲的女性仍會接種HPV疫苗［8］，因為即使已經存在HPV感染，也很少會感染疫苗所對應的所有亞型。是否接種疫苗應建立在充分了解、共同決策的基礎上。值得提醒患者的是，接種HPV疫苗后仍需要定期行宮頸癌篩查［1］。

2.5.4 陰道鏡 檢查前應告知檢查的目的、并發癥及其處理，檢查宜在月經干凈3～4 d后進行，檢查前至少24～48 h不宜陰道沖洗、細胞學檢查、婦科檢查、用藥及性生活。

2.6 治療與隨訪 與患者達成一致意見后，患者被轉診至上級醫院行陰道鏡檢查。在完善操作前檢查的同時，建議口服甲硝唑片（亞寶藥業集團股份有限公司生產，生產批號13070060，國藥準字號H14020964）500 mg/次，2次/d，服用7 d，囑服藥期間24 h內禁酒。BV癥狀緩解后，進行陰道鏡及活檢檢查，結果為宮頸炎性病變，未見不典型增生。檢查結束后患者被轉診回社區進行隨訪管理，繼續宮頸癌篩查流程，1年后重復聯合篩查。

3 小結

全科醫學的核心為“全人照顧”“以人為中心”。在診療過程中，全科醫生應區別于專科醫生，要關注發生疾病的“人”，幫助患者正確認識疾病，盡量消除恐慌和焦慮，樹立戰勝疾病的信心和信念；同時需要更注重于“全”，從癥狀開始，逐一抓住各個要點。“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度已經越來越受到醫生和患者雙方的認可與青睞，也對全科醫生的崗位勝任力提出了新的挑戰。全科醫生應與時俱進，拓寬婦科常見病的全科診治思維，夯實基礎，提升能力，為患者提供個體化及綜合性管理。

作者貢獻：劉飛、鄭嘉堂負責病例整理、文獻篩查與文章的撰寫；樊樹坤、李俊霞、董愛梅負責文章的審校與修改；陶霞負責文章的質量控制。

本文無利益沖突。

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