2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率變化趨勢研究

楊希，陳曼莉

衛(wèi)生服務效率是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要評估指標［1］。國務院關于印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》的通知（國發(fā)〔2012〕11號），指出要以農(nóng)村為重點，以基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設為核心，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制有效運轉。同時，強調(diào)要繼續(xù)支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設［2］。衛(wèi)生服務發(fā)展的目標是提高全民健康水平，而目標的實現(xiàn)可通過加大要素投入及提高投入產(chǎn)出效率來完成。通過提高我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務效率實現(xiàn)產(chǎn)出最大化，是緩解廣大農(nóng)村地區(qū)居民“看病貴、看病難”等醫(yī)療難題的有效手段［3］。因此，研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率具有重要意義。關于我國衛(wèi)生服務生產(chǎn)效率的研究較多，但主要基于國家整體衛(wèi)生資源，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務生產(chǎn)效率的實際情況缺少深度研究，也較少提出針對性對策建議。因此，本研究采用數(shù)據(jù)包絡分析（data envelopment analysis，DEA）-Malmquist指數(shù)法對我國各地區(qū)（省/自治區(qū)/直轄市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務效率進行了全面評價，旨在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題，并針對性地提出提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務效率的建議及對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以我國各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務投入和產(chǎn)出的面板數(shù)據(jù)為研究資料，數(shù)據(jù)來源于 2004—2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及2014—2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、診療人次、病床使用率、平均住院日等年鑒中能反映我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務投入和產(chǎn)出的指標。

1.2 地區(qū)劃分 將我國劃分為東部、中部、西部3個地區(qū)的時間始于1986年，六屆全國人大四次會議通過的“七五”計劃正式公布。2001年3月，九屆全國人大四次會議通過的《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十個五年計劃綱要》對實施西部大開發(fā)戰(zhàn)略再次進行了具體部署。具體劃分為：東部地區(qū)包括北京、天津、遼寧、河北、山東、上海、浙江、江蘇、福建、廣東、海南。中部地區(qū)包括黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南。西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆［4］。由于2010年起《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中北京、上海鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關數(shù)據(jù)缺失，故研究對象限于其余29個地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.3 指標選取 借鑒相關研究文獻中的指標運用情況并結合本研究實際情況，分別選取3項投入指標與3項產(chǎn)出指標。投入指標包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)，本研究以各種資源的每千農(nóng)業(yè)人口平均量作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務的投入量［5］。產(chǎn)出指標包括診療人次、病床使用率、平均住院日。

1.4 研究方法

1.4.1 DEA模型 DEA是1978年最初由CHARNES和COOPER等創(chuàng)建的，是以相對效率概念為基礎，基于數(shù)學規(guī)劃理論評價具有多投入、多產(chǎn)出決策單元之間相對有效性的系統(tǒng)分析方法［6］。傳統(tǒng)規(guī)模報酬不變（CCR）模型旨在對n個決策單元的效率進行比較，通過執(zhí)行規(guī)模收益不變（CRS）和規(guī)模收益可變（VRS）DEA，可以獲得規(guī)模效率。因而，可把技術效率（TECRS）測量分解為純技術效率（TEVRS）與規(guī)模效率（SE）兩個部分。其關系可以表示為：TECRS=TEVRS×SE。數(shù)值越大，說明效率越高［6］。

1.4.2 Malmquist指數(shù)法 Malmquist指數(shù)法的核心是通過效率函數(shù)與距離函數(shù)的倒數(shù)關系，將基于距離函數(shù)定義的Malmquist指數(shù)法轉換為基于效率函數(shù)定義的DEA-Malmquist指數(shù)，用于全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化研究，其公式如下：其中M0表示面向產(chǎn)出分析的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)，代表t+1期投入產(chǎn)出組合（xt+1,yt+1）相對于t期投入產(chǎn)出組合（xt,yt）的生產(chǎn)率變化，xt表示投入量，yt表示產(chǎn)出量，D0表示距離函數(shù)。通過分解，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)可以細分為技術效率變化指數(shù)和技術變化指數(shù)的乘積：。而技術效率變化指數(shù)又可進一步分解為純技術效率變化指數(shù)和規(guī)模效率變化指數(shù)的乘積。因此，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)=技術效率變化指數(shù)×技術變化指數(shù)=純技術效率變化指數(shù)×規(guī)模效率變化指數(shù)×技術變化指數(shù)［6］。通過逐步分解，將全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)分解為技術效率變化指數(shù)、技術變化指數(shù)、純技術效率變化指數(shù)、規(guī)模效率變化指數(shù)。各指數(shù)大于1說明較上期有所提高，小于1說明有所下降，等于1說明沒有變化［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析；采用DEAP 2.1軟件進行DEA模型實證分析。

2 結果

2.1 2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務的投入產(chǎn)出指標數(shù)值2003—2014年，我國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)增加了-0.01個，年均增長率為-2.01%；每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生技術人員數(shù)增加了0.19名，年均增長率為1.57%；每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)增加了0.58張，年均增長率為5.29%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次增加了337 319 263人次，年均增長率為3.68%；病床使用率上升了24.26個百分點，年均增長率為4.77%；平均住院日增加了2.09 d，年均增長率為3.73%（見表1）。

2.2 2003—2014我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務平均效率 2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務平均技術效率、純技術效率、規(guī)模效率分別為0.767～0.892、0.860～0.919、0.876～0.968，均值分別為0.830、0.887、0.930。總體呈小幅波動下降趨勢（見圖1）。

2.3 2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)從年平均變化來看，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務技術效率變化指數(shù)下降了0.5%，技術變化指數(shù)提高了2.8%，純技術效率變化指數(shù)提高了0.3%，規(guī)模效率變化指數(shù)下降了0.8%，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)提高了2.3%。從逐年變化來看，技術效率變化指數(shù)在2007—2008年提高最大，提高了11.8%，在2006—2007

年下降最大，下降了8.2%；技術變化指數(shù)在2006—2007年提高最大，提高了25.2%，在2007—2008年下降最大，下降了10.5%；純技術效率變化指數(shù)在2007—2008年提高最大，提高了12.1%，在2006—2007年下降最大，下降了5.8%；規(guī)模效率變化指數(shù)在2003—2004年提高最大，提高了1.9%，在2004—2005年下降最大，下降了2.9%；全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)在2006—2007年提高最大，提高了15.0%，在2013—2014年下降最大，下降了2.1%（見表2）。

圖1 2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務平均效率Figure 1 Average efficiency level of township health services in China from 2003 to 2014

2.4 我國29個地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)及分解指數(shù) 2003—2014年，我國東部、中部、西部地區(qū)技術效率變化指數(shù)均值分別為0.996、1.006、0.987，其中內(nèi)蒙古提高了3.6%，西藏下降了4.9%；技術變化指數(shù)均值分別為1.048、1.023、1.017，其中浙江提高了8.6%，青海下降了0.7%；純技術效率變化指數(shù)均值分別為1.003、1.008、1.000，其中內(nèi)蒙古提高了3.3%，西藏下降了3.3%；規(guī)模效率變化指數(shù)均值分別為0.993、0.999、0.987，其中山西提高了2.1%，陜西下降了2.4%；全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)均值分別為1.044、1.029、1.004，其中浙江提高了8.6%，西藏下降了4.8%（見表3）。

表1 2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務的投入產(chǎn)出指標數(shù)值Table 1 Value of input and output indicators of township health services in China from 2003 to 2014

表2 2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)及其分解指數(shù)Table 2 Total factor productivity index and its decomposition indices of township health services in China from 2003 to 2014

3 討論

3.1 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務效率呈現(xiàn)小幅度下降趨勢 本研究結果顯示，2003—2014年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務技術效率均值從2003年的0.856下降至2014年的0.805，純技術效率由0.891下降至0.874，規(guī)模效率由0.956下降至0.922。技術效率值與純技術效率值不同，說明存在規(guī)模無效性［9］。這與周建再等［5］的研究結論略有差異，可能是由于投入產(chǎn)出指標的選取不同造成的。應加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生資源要素投入以有效提高醫(yī)療服務水平。對于床位、醫(yī)療設備等固定資產(chǎn)的投入要加強，依據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和人口分布情況增加床位。同時，可以通過政府部門的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃布局實現(xiàn)大型醫(yī)療設備的合理使用，通過引進優(yōu)秀人才擴充人力資源投入，發(fā)揮規(guī)模效應。

3.2 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率呈上升趨勢 本研究結果顯示，2003—2014年，從年均變化來看，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)均值為1.023，提高了2.3%，這與馬桂峰等［10］及李習平［11］研究結果基本一致。從分解指數(shù)的變化情況來看，技術效率變化指數(shù)下降了0.5%，技術變化指數(shù)提高了2.8%，純技術效率變化指數(shù)提高了0.3%，規(guī)模效率變化指數(shù)下降了0.8%，說明我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率的提高主要是由技術進步引起的。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務的規(guī)模效率變化指數(shù)為0.992，對于全要素生產(chǎn)率的提高產(chǎn)生負面作用。合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化規(guī)模結構是提高規(guī)模效率的關鍵。另外，值得注意的是，2004—2007年，在技術變化指數(shù)提高的基礎上技術效率卻下降，這種現(xiàn)象在其他相關研究中也經(jīng)常出現(xiàn)。有研究顯示，技術進步波動一般較大，其對生產(chǎn)率提高的促進作用是脈沖式的，只有較大的投入變動或者技術革新才會帶來技術的顯著進步，單獨依靠技術進步的貢獻，生產(chǎn)率的增長也是有限的，提高技術效率才是促進生產(chǎn)率增長的持久動力［12］。加大科技政策扶持力度，開展衛(wèi)生人員培訓、熟悉醫(yī)療設備的操作，是進一步促進技術進步和提高服務效率切實可行的方法。

表3 2003—2014年我國29個地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)及其分解Table 3 Total factor productivity index and its decomposition indices of health services in 29 regions of China from 2003 to 2014

3.3 我國東部、中部、西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率均有所提高 2003—2014年，我國東部、中部、西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率均值分別為1.044、1.029、1.004，其中，東部地區(qū)全要素生產(chǎn)率提高最大，平均增長率為4.4%，其次為中部（2.9%），西部提高最小（0.4%）。我國各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務生產(chǎn)率變化情況均有所差異，這與武劍等［13］的研究結果基本一致。三大區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務的技術變化指數(shù)均大于1，表明我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務技術進步，技術進步拉動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務全要素生產(chǎn)率實現(xiàn)正增長，總體上呈現(xiàn)出東中西部逐漸遞減的趨勢。而規(guī)模效率變化指數(shù)均小于1，呈現(xiàn)出中東西部逐漸遞減的趨勢。對于西部地區(qū)，在保持技術進步的同時，要要注重技術效率與規(guī)模效率的提升，加大對西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源投入和提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員衛(wèi)生服務水平。對于低人口密度區(qū)域，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量可能不足，在衛(wèi)生院機構數(shù)量無法擴充的情況下，可鼓勵私人診所的設立并同時改善該區(qū)域醫(yī)療環(huán)境，以提升居民就診和接受醫(yī)療服務的可及性與便利性。對于我國東部、中部、西部各地區(qū)，在衛(wèi)生資源投入穩(wěn)定增長的同時應著力于優(yōu)化投入結構，效率提升的關鍵點在于實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置［14］。對于單個的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構，可以通過改善優(yōu)化該機構的治理結構，合理安排內(nèi)部激勵機制，引進應用先進的醫(yī)療技術手段等措施進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源利用水平。就該區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務市場而言，通過利用市場化手段促進醫(yī)療服務市場的競爭，以此實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和衛(wèi)生服務的效率提升。

作者貢獻：楊希負責論文研究思路設計、撰寫論文、成文并對文章負責；陳曼莉負責資料數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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