胸痛的全科診斷思路

蔡飛躍，楊靜，吳疆

胸痛是指位于胸前區(qū)的疼痛和不適感，是一種常見(jiàn)癥狀，患者常常主訴胸前悶痛、壓榨感或者針刺樣痛。胸痛產(chǎn)生的機(jī)制是各種化學(xué)、物理因素及刺激因子刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)，上傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。胸痛病因復(fù)雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，而且胸痛的病變部位與疼痛部位、嚴(yán)重程度與疼痛程度并非一致［1-3］。胸痛的這些特征增加了醫(yī)生的診斷難度。全科醫(yī)生是居民健康的“守門(mén)人”，也常常是胸痛患者的第一接診人，更應(yīng)該學(xué)習(xí)、熟悉并掌握胸痛的診斷思路。本文從全科醫(yī)生視角，對(duì)胸痛相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，提煉出胸痛的全科診斷思路，以期幫助全科醫(yī)生早期識(shí)別胸痛，尤其是甄別急性致命性胸痛，避免發(fā)生猝死等嚴(yán)重后果，做到早診斷、早治療，最終達(dá)到提高治療效果、改善患者預(yù)后的目的。

1 胸痛的流行病學(xué)

英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，普通人群中20%～40%的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，胸痛的發(fā)生率約為15.5/1 000人年［4］。胸痛發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)，且在老年人群中高發(fā)，以男性為主［5］。北京地區(qū)的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診科就診患者的4.7%［6］。在社區(qū)全科診療中，胸痛的常見(jiàn)病因包括肌肉骨骼、心血管、呼吸道、胃腸道疾病等。英國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，年齡＜35歲的胸痛患者中僅有7%被診斷為冠心病［7］，43%患者的胸痛病因?yàn)榧∪夤趋兰膊。?］。針對(duì)全科門(mén)診中年齡＞50歲的胸痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，所有診斷為胸痛的患者中，肌肉骨骼疾病引起的胸痛占36%、消化道疾病占19%、心臟疾病占16%、心理疾病占8%、肺部疾病占5%，不明原因的胸痛占16%［9］。

2 胸痛的常見(jiàn)病因與分類

胸痛的原因頗多，可以由胸廓疾病引起，也可來(lái)源于胸腔內(nèi)臟器病變。除此之外，胸廓外的組織器官的病變?nèi)绺共坎∽儯踔辆裥睦硇约膊∪缃箲]癥等也可引起胸痛。創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素可導(dǎo)致組織損傷，從而刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和分布在食管、肺臟、胸膜、心臟的迷走神經(jīng)末梢，進(jìn)而引起胸痛［1］。胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，分類方法多樣，依據(jù)胸痛的嚴(yán)重程度、緊急處理及分類的臨床實(shí)用角度，急性胸痛可分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（見(jiàn)表1）［10］。

2.1 常見(jiàn)致命性胸痛

2.1.1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性冠狀動(dòng)脈綜合征是臨床中最常見(jiàn)的致命性胸痛。典型的心絞痛呈壓榨性或憋悶等，疼痛部位常見(jiàn)于胸骨后。疼痛可放射至肩部、左前臂、頸部、下頜、上腹部。胸痛持續(xù)時(shí)間為2～10 min，休息或含服硝酸甘油后3～5 min可緩解。勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等均可誘發(fā)。發(fā)生心肌梗死時(shí)患者胸痛持續(xù)時(shí)間常＞30 min，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)，硝酸甘油無(wú)法有效緩解。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別［2,11］。

幾乎所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都配備有心電圖檢查儀。心電圖檢查操作方便，有助于早期快速識(shí)別急性冠狀動(dòng)脈綜合征心肌缺血部位。肌鈣蛋白和心肌酶檢測(cè)是鑒別和診斷患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要手段。但是多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并不具備心肌損傷標(biāo)志物的檢驗(yàn)設(shè)備。因此，當(dāng)僅依據(jù)臨床癥狀和體格檢查等手段不能排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，請(qǐng)及時(shí)撥打當(dāng)?shù)丶本入娫挘瑢⒒颊咿D(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院接受治療，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷主要依據(jù)胸痛癥狀、結(jié)合心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查。冠狀動(dòng)脈造影是急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)因素包括：男性、年齡＞55歲、冠狀動(dòng)脈疾病家族史、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、吸煙［1,12］。

2.1.2 肺栓塞 肺栓塞中肺血栓栓塞癥最常見(jiàn)，下肢或骨盆深靜脈血栓形成是血栓的主要來(lái)源。危險(xiǎn)因素包括骨折、大型外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、卒中后癱瘓、惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、妊娠、久坐、老年人等［11,13］。典型癥狀為呼吸困難、胸痛及咯血（三聯(lián)征），暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。患者呼吸頻率增快是最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺。常見(jiàn)體征有心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音（P2）亢進(jìn)、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢水腫等。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞，可以導(dǎo)致右心衰竭以及猝死［13］。

2.1.3 主動(dòng)脈夾層 由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁剝離或破裂形成動(dòng)脈夾層。約半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓所致，好發(fā)年齡為50～70歲，危險(xiǎn)因素包括高血壓、馬方綜合征、主動(dòng)脈縮窄、妊娠等［11］。典型表現(xiàn)為高危患者驟然發(fā)生劇烈胸痛，刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛，并向肩胛間放射。其疼痛程度患者一般難以忍受，可伴有煩躁、大汗、面色蒼白、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。雙上肢血壓不對(duì)稱。診斷標(biāo)準(zhǔn)是血管造影，但多數(shù)患者僅需非創(chuàng)傷性檢查，最常用的是CT和經(jīng)食管超聲，對(duì)診斷的靈敏度和特異度都在95%以上［12］。胸痛患者如果有以下任意一項(xiàng)，則不能排除主動(dòng)脈夾層的可能：（1）急性或撕裂樣疼痛；（2）胸部X線片顯示主動(dòng)脈或縱隔增寬；（3）兩側(cè)脈搏或血壓不對(duì)稱［14］。

2.1.4 氣胸 自發(fā)性氣胸是指在無(wú)創(chuàng)傷或人為因素的情況下，肺組織和臟層胸膜因原有某種病變或缺陷而突然發(fā)生破裂引起的氣胸［15］。誘發(fā)因素為劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、提舉重物或上臂高舉及用力排便等。好發(fā)于體型高瘦的年輕男性。典型癥狀包括劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽或用力排便后突發(fā)胸痛，繼而出現(xiàn)胸悶、呼吸困難［11］。常呈針刺樣或刀割樣胸痛，持續(xù)時(shí)間短。大量氣胸時(shí)病變側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音降低或消失，少量氣胸時(shí)肺部體征不明顯。胸部X線片是診斷氣胸的可靠檢查方法，可顯示氣管向健側(cè)移位、肺壓縮的程度等［15］。

表1 胸痛的分類與常見(jiàn)病因Table 1 Classification and causes of chest pain

2.2 非致命性胸痛 非致命性胸痛中最常見(jiàn)的原因是肌肉骨骼疾病，如胸壁疾病中的肋軟骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等,尤其要注意胸椎及背部疾病刺激脊淺表神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)痛，也會(huì)導(dǎo)致患者感覺(jué)胸部疼痛。肌肉骨骼性胸痛經(jīng)常是隱匿性和持續(xù)性的，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日［16］。疼痛常為銳痛，局限于某一特定部位如劍突、胸骨體、胸肋關(guān)節(jié)處。多數(shù)胸壁疼痛與體位有關(guān)，可因深呼吸、翻身或手臂活動(dòng)加重。頸部、背部、胸椎，甚至是肩部的疼痛均可能牽涉胸壁，引發(fā)胸痛。肌肉骨骼所致胸痛的診斷性特征是固定部位的胸壁壓痛。需要警惕的是，胸壁壓痛并不能排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的存在［11］。

胃食管反流臨床癥狀為胸骨后燒灼感或壓榨感，臥位加重，坐起減輕；反酸，吞咽困難；夜間反流，常伴有咳嗽或喘息［17］。肺與胸膜病變導(dǎo)致的胸痛多伴有咳嗽或咳痰、發(fā)熱，常因咳嗽、深呼吸而使胸痛加重。典型的帶狀皰疹癥狀為沿單側(cè)神經(jīng)呈帶狀分布的簇集性水皰，并伴有神經(jīng)疼痛等［3］。

排除器質(zhì)性病變后的胸痛方能考慮心理精神性胸痛，以免誤診。該類患者常主訴胸痛，表現(xiàn)為隱痛或刺痛，疼痛位置不固定，伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等，甚至心悸、頭暈、疲乏等。較多患者擔(dān)憂心臟疾病，反復(fù)到心內(nèi)科就診，但檢查檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)異常［11］。

3 胸痛的診斷方法

胸痛的診斷對(duì)于全科醫(yī)生而言往往是一項(xiàng)難度較大的挑戰(zhàn)。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒(méi)有大型檢查設(shè)備，缺乏雄厚的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，診斷主要依靠的是全科醫(yī)生的基本技能。準(zhǔn)確的診斷來(lái)自詳細(xì)病史（疼痛描述、相關(guān)癥狀以及疾病危險(xiǎn)因素）、認(rèn)真的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（心電圖、胸部X線、心肌酶等檢查）。

3.1 詳細(xì)地采集病史 采集詳細(xì)的病史是診斷胸痛最重要的環(huán)節(jié)，高效的問(wèn)診可幫助全科醫(yī)生快速識(shí)別胸痛的病因。優(yōu)秀的全科醫(yī)生應(yīng)具備高效的問(wèn)診技能，學(xué)會(huì)將以醫(yī)生為重點(diǎn)的問(wèn)診方式與以患者為中心的問(wèn)診方式有機(jī)地結(jié)合在一起，在問(wèn)診中充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)。以醫(yī)生為重點(diǎn)的問(wèn)診側(cè)重于特定的問(wèn)題、特定的細(xì)節(jié)，完善診斷的證據(jù)等；以患者為中心的問(wèn)診鼓勵(lì)患者自發(fā)地描述自己的癥狀，關(guān)注患者的個(gè)人感受和情緒反應(yīng)［18］。

接診胸痛患者時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)了解胸痛的部位（胸骨后、心前區(qū)、側(cè)胸）、性質(zhì)（陣發(fā)性灼痛、刀割樣痛、壓榨樣痛）、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性、間斷性，數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)）、加重或緩解胸痛的因素（活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食后是否加重，休息、含服硝酸甘油后是否緩解等）、伴隨癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱、休克、反酸、吞咽困難、出汗、焦慮、抑郁）、年齡（老年、中青年）、既往史（高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙等）［19］。在缺少先進(jìn)檢查設(shè)備的條件下，循證醫(yī)學(xué)也可以幫助全科醫(yī)生提高胸痛的確診率（診斷符合率）。一項(xiàng)循證研究顯示，可以通過(guò)問(wèn)診推測(cè)胸痛患者發(fā)生冠心病心絞痛的可能性。全科醫(yī)生應(yīng)向就診患者詢問(wèn)以下3個(gè)問(wèn)題：（1）是胸骨后疼痛嗎？（2）活動(dòng)后是否會(huì)加重？（3）休息或使用硝酸甘油后是否能夠使疼痛緩解（10 min之內(nèi)）？患者回答“是”，計(jì)1分，回答“不是”計(jì)0分。總分為0分代表無(wú)癥狀，1分代表非心絞痛，2分代表不典型心絞痛，3分代表典型心絞痛。通過(guò)問(wèn)診推測(cè)不同年齡段的男/女性患者發(fā)生冠心病心絞痛的可能性見(jiàn)表 2［14］。

3.2 體格檢查和輔助檢查 對(duì)于就診的胸痛患者，監(jiān)測(cè)其血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征及重點(diǎn)進(jìn)行心肺檢查對(duì)明確診斷十分重要。體格檢查中強(qiáng)調(diào)望診、觸診、叩診、聽(tīng)診相結(jié)合。望診：觀察皮膚是否有皰疹、紅腫、胸廓畸形等；觸診：明確患者胸部是否有壓痛、觸痛；叩診：明確有無(wú)濁音、過(guò)清音，心界濁音是否擴(kuò)大；聽(tīng)診：認(rèn)真聽(tīng)診肺部呼吸音、心臟聽(tīng)診是否有雜音等［20］。根據(jù)問(wèn)診和體格檢查的實(shí)際情況，針對(duì)不同的胸痛患者，有選擇地進(jìn)行心電圖、心肌酶、胸部X線、CT、血尿便常規(guī)檢查、超聲心動(dòng)圖等檢查。

4 以患者為中心，而非僅僅關(guān)注胸痛

全科醫(yī)學(xué)的核心是“全人照顧”“以人為中心”，遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式［21］。在診療過(guò)程中，全科醫(yī)生不僅要關(guān)注胸痛，更要關(guān)注發(fā)生胸痛的“人”。也就是說(shuō)要積極了解患者的想法、顧慮、擔(dān)憂及期望，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，盡量消除恐慌和焦慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。不少患者往往認(rèn)為胸痛是危及生命的心臟病，如心肌梗死、冠心病等，過(guò)度擔(dān)憂、驚慌或煩躁不安，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，對(duì)于胸痛患者，全科醫(yī)生在診療過(guò)程中要堅(jiān)持“以人為中心”，而非僅局限于疾病本身［22］。

5 胸痛的安全策略

《全科醫(yī)學(xué)》主編澳大利亞John Murtagh教授倡導(dǎo)，全科醫(yī)生應(yīng)逐漸形成自己的診療模式，建立自己的安全策略，應(yīng)用批判性思維挑戰(zhàn)自己的診斷［22］。接診胸痛患者時(shí)，為了確保醫(yī)療安全、快速高效地診斷，全科醫(yī)生需要思考以下3個(gè)問(wèn)題，反復(fù)問(wèn)“為什么”：（1）導(dǎo)致胸痛最可能的疾病是什么？為什么？（2）是否為致命性胸痛？為什么？（3）還有其他導(dǎo)致胸痛的疾病嗎？為什么？

全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診胸痛患者時(shí)，首要任務(wù)是識(shí)別致命性胸痛患者、危急重癥患者，確保患者生命安全。其次，不要忽略隱匿性胸痛疾病，如氣胸、冠心病、帶狀皰疹等。全科醫(yī)生要向患者解釋胸痛的原因，消除患者的顧慮和擔(dān)憂，與患者建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，幫助焦慮等心理障礙導(dǎo)致的胸痛患者樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病。

表2 通過(guò)問(wèn)診推測(cè)不同年齡段的男/女性患者發(fā)生冠心病心絞痛的可能性（%）Table 2 The probability of developing angina pectoris in male/female patients of different ages through inquiry

6 胸痛的診斷流程

制作流程圖，可以開(kāi)闊視野，避免死角，形成清晰的診斷思路，做出最佳診斷結(jié)論和治療方案［23］。疾病診療流程圖是幫助全科醫(yī)生形成科學(xué)思維的重要方式，在國(guó)外的全科診療中被廣泛應(yīng)用。全科醫(yī)生要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（全科診所）的人員、設(shè)備等基本條件，通過(guò)團(tuán)隊(duì)討論，達(dá)成共識(shí)，制定出符合自己工作需求的流程圖。香港大學(xué)深圳醫(yī)院倡導(dǎo)首診“先全科后專科”，實(shí)行全科費(fèi)用打包制。全科醫(yī)生只能開(kāi)常規(guī)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X線檢查等，不能開(kāi)如心肌酶、心臟彩超、CT、MRI等大型檢查。本院全科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況討論后制定的胸痛診斷流程圖見(jiàn)圖1，供廣大醫(yī)生參考。

制定胸痛診斷流程圖時(shí)，要重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：（1）首先確定患者是否為胸痛？結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的病史采集和體格檢查，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的儀器設(shè)備，進(jìn)行針對(duì)性檢查如心電圖、胸部X線檢查。（2）是否為危急重癥導(dǎo)致的胸痛？全科醫(yī)生在診斷中要學(xué)會(huì)尋找“報(bào)警”癥狀。常見(jiàn)的“報(bào)警”癥狀有：典型的心絞痛、伴隨出汗的胸痛、伴隨惡心嘔吐的胸痛、疼痛放射至左手臂或左肩、突然發(fā)作的劇烈撕裂樣胸痛等。如果有引起致命性胸痛疾病的可能，需要立即搶救，盡快將患者轉(zhuǎn)診至急救中心或上級(jí)醫(yī)院，以免延誤病情。具備檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)及時(shí)檢測(cè)肌鈣蛋白和心肌酶。（3）排除致命性胸痛后，需尋找胸痛原因。可參考胸痛患病率，考慮骨骼肌肉、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病。如果遇到不能明確診斷的情況，也可以從解剖結(jié)構(gòu)出發(fā)，按從外到內(nèi)的順序思考，如皮膚、肌肉、心臟、胸膜、肺、縱隔、消化道等疾病。（4）尤其提醒全科醫(yī)生注意的是，要始終堅(jiān)持“以患者為中心”的診療，不要忽視患者可能存在的心理疾病。既要重視胸痛，也不要忽略“胸痛的人”，藥物治療不一定有效，但是照顧患者永遠(yuǎn)是有效的。

作者貢獻(xiàn)：蔡飛躍是本課題負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、文獻(xiàn)查閱，同時(shí)負(fù)責(zé)文章的撰寫(xiě)和修改；楊靜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)復(fù)核和英文翻譯、校對(duì)；吳疆負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理及分析。

本文無(wú)利益沖突。

圖1 胸痛診斷流程圖Figure 1 Chest pain diagnosis flowchart

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