伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病慢性期患者換藥時機的臨床研究

蔡志梅，陳澤，王瑩，吳小謝，薛連國，魏計峰，趙利東

本文研究背景：

伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病（CML）患者中有少許患者對該藥耐藥或不耐受，其在治療3個月時獲得最佳反應〔斷裂點簇集區(qū)/艾貝爾遜白血病病毒（BCR/ABL）IS≤10%〕可能性較小，最終需調整為第二代酪氨酸激酶抑制劑（TKI）（國內上市的有達沙替尼和尼洛替尼）方可取得一定療效。第二代TKI雖能克服部分基因突變提高分子學緩解率，但存在毒副作用較多、價格高、總生存率（OS）無明顯提高等缺點。伊馬替尼治療3個月時BCR/ABLIS＞10%的患者是否需要及時調整治療一直是研究的熱點。本研究選取慢性粒細胞白血病慢性期（CML-CP）患者，提示聯(lián)合觀察治療3個月時BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對治療12個月時分子學反應有預測作用，更準確進行早期分子學反應評估并選擇最佳換藥時機，可預防疾病進展、延長生存期、提高生活質量和疾病治療效果。

自2001年食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準甲磺酸伊馬替尼作為斷裂點簇集區(qū)/艾貝爾遜白血病病毒（breakpoint cluster region/Abelson leukemia virus，BCR/ABL）IS基因陽性的慢性粒細胞白血病慢性期（chronic myelogenous leukemia-chronic phase，CML-CP）患者的一線治療以來，目前已應用10余年，極大地改善了這類患者的預后，8年總生存率（OS）高達90%，而之前慢性粒細胞白血病（CML）的8年OS不到20%，從而取代了移植成為CML的首選治療［1］。國外研究已發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療后早期分子學反應（即3個月時BCR/ABLIS≤10%）具有非常重要的預后預測意義［2-3］，根據(jù)分子學反應結果可以進行治療干預和療效預測。BRANFORD等［4］認為3個月時BCR/ABLIS＞10%的患者中，BCR/ABL拷貝數(shù)下降率可能是一個至關重要的預后預測因素，能同時協(xié)助BCR/ABLIS進行早期療效預測。因此本研究擬對伊馬替尼治療的CML-CP患者進行分子學反應觀察，分析治療3個月時BCR/ABLIS和BCR/ABL拷貝數(shù)下降率與治療12個月時分子學反應的關系，盡可能準確地進行早期分子學療效評估，及早發(fā)現(xiàn)換藥時機，提高療效，改善預后，更好地幫助患者合理經濟用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月—2015年12月連云港市第一人民醫(yī)院收治的初診CML-CP患者52例，其中治療＞12個月的CML-CP患者37例，2例治療期間未按要求監(jiān)測分子學反應，符合納入與排除標準的患者共35例，其中男20例，女15例；年齡13～67歲，中位年齡41歲；療程12～50個月，中位療程36個月；Sokal評分：低危23例，中危7例，高危5例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合造血與淋巴組織腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）分類診斷標準的初診CML-CP患者［5］；（2）除了羥基脲降細胞治療外未接受其他抗CML治療。排除標準：（1）合并其他惡性血液病；（2）妊娠期或哺乳期；（3）嚴重免疫缺陷、全身自身免疫性疾病〔如類風濕關節(jié)炎（RA）、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等〕、病毒感染〔如乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）〕；（4）無法控制的高血壓、已知的冠狀動脈疾病等嚴重的心肺功能不全。

1.3 治療方法 患者均規(guī)律、持續(xù)服用伊馬替尼400 mg/d（生產廠家：正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司），可根據(jù)患者的反應酌情調整劑量。治療初期每周復查血常規(guī)，直至達到完全血液學緩解（complete hematologic response，CHR），之后每個月復查血常規(guī)，治療期間每3個月復查外周血或骨髓BCR/ABL拷貝數(shù)。

1.4 熒光定量聚合酶鏈式反應（PCR）檢測BCR/ABL拷貝數(shù) 患者入院后及治療3、6、12個月時采集外周靜脈血3 ml或骨髓3 ml，采用紅細胞裂解液裂解紅細胞后收集白細胞，采用TRIzol法（美國Invitrogen公司試劑）提取總RNA，并應用隨機引物和反轉錄酶試劑盒（美國Promega公司產品）反轉錄合成cDNA第一鏈。按熒光定量PCR步驟進行操作，主要試劑有脫氧核糖核苷三磷酸（dNTP）〔生工生物工程（上海）股份有限公司〕、AmpliTaq Gold? DNA聚合酶（美國應用生物系統(tǒng)公司）、特異性引物和熒光探針〔生工生物工程（上海）股份有限公司合成〕、ABL基因標準品（美國invitrogen生命技術公司）。BCR/ABL mRNA正向引物：5′-CGCAAGACCGGGCAGAT-3′、反向引物：5′-ACTCAGACCCTGAGGCTCAAAG-3′、探針：5′-FAM-AAGCCCTTCAGCGGCCAGTAGCATTAMRA-3′、內參ABL基因引物和探針序列如下：正向引物：5′-GATACGAAGGGAGGGTGTACCA-3′、反向引物：5′-CTCGGCCAGGGTGTTGAA-3′、探針：5′-FAMTGCTTCTGATGGCAAGCTCTACGTCTCCT-TAMRA-3′。制作標準曲線，BCR/ABLIS=BCR/ABL拷貝數(shù)/ABL拷貝數(shù)×100%×轉換系數(shù)（CF）。BCR/ABL拷貝數(shù)下降率=治療3個月時BCR/ABL拷貝數(shù)/治療前BCR/ABL拷貝數(shù)×100%。

1.5 療效評價 治療3、6、12個月時評價療效，療效評價參考2013年版中國慢性髓系白血病診斷與治療指南［6］。（1）血液學反應：CHR為白細胞計數(shù)＜10×109/L，血小板計數(shù)＜450×109/L；外周血無髓性不成熟細胞，嗜堿粒細胞分數(shù)＜0.05；無疾病癥狀體征，可觸及的脾大已消失。（2）分子學反應：完全分子學反應（complete molecular response，CMR）為定量檢測未檢測到BCR/ABL轉錄本；主要分子學反應（major molecular response，MMR）為BCR/ABLIS≤0.1%。按美國癌癥研究所（NCI）制定的毒性評價標準（CTCAE）（第3版）［7］評價毒副作用。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。等級資料比較采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效 治療3個月時35例患者中34例達到CHR，其中29例患者BCR/ABLIS≤10%，4例獲得分子學緩解（1例達到CMR，3例達到MMR）；治療6個月時35例患者全部達到CHR，其中23例患者BCR/ABLIS≤1%，15例獲得分子學緩解（3例達到CMR，12例達到MMR）；治療12個月時24例患者BCR/ABLIS≤0.1%，均獲得分子學緩解（10例達到CMR，14例達到MMR）。

2.2 治療3個月時BCR/ABLIS對治療12個月時分子學反應的影響 治療3個月時BCR/ABLIS≤10%的患者29例，隨訪至治療12個月時10例達到CMR，14例達到MMR，余5例未達到分子學緩解；BCR/ABLIS＞10%的患者6例，僅1例達到MMR，余5例未達到分子學緩解。治療3個月時BCR/ABLIS≤10%者較BCR/ABLIS＞10%者治療12個月時分子學反應程度更高，差異有統(tǒng)計學意義（u=-2.456，P=0.014）。

2.3 治療3個月時BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對治療12個月時分子學反應的影響 治療3個月時BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者19例，隨訪至治療12個月時均取得分子學緩解，其中10例達到CMR，9例達到MMR；BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者16例，5例達到MMR，余11例未獲得分子學緩解。治療3個月時BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%者較下降率＜90%者治療12個月時分子學反應程度更高，差異有統(tǒng)計學意義（u=-2.803，P=0.005）。

2.4 治療3個月時BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對治療12個月時分子學反應的影響 治療3個月時BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者19例，治療12個月時10例達到CMR，9例達到MMR，均取得分子學緩解；BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者10例，治療12個月時5例取得MMR、5例未獲得分子學緩解；BCR/ABLIS＞10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者6例，治療12個月時均未獲得MMR；無患者同時符合BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%。治療3個月時不同BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率患者治療12個月時分子學反應比較，差異有統(tǒng)計學意義（u=12.977，P=0.002）。

2.5 毒副作用 常見的血液學毒副作用主要表現(xiàn)為粒細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)和血小板計數(shù)減少，均為Ⅰ～Ⅱ級；常見的非血液學毒副作用主要表現(xiàn)為：水腫、惡心嘔吐、骨關節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱、肌肉痙攣、肝功能異常、眼底出血等，多為Ⅰ～Ⅱ級，只有1例患者出現(xiàn)了Ⅲ級骨關節(jié)痛，給予非甾體抗炎藥物治療1個月后癥狀逐漸消失。無Ⅳ級毒副作用發(fā)生。隨訪至2017-03-31，35例患者均對伊馬替尼耐受良好。

3 討論

自伊馬替尼使用以來，先后有第二代TKI—尼洛替尼、達沙替尼、伯舒替尼在國內外上市，第三代TKI—Panatinib也在國外上市［8-9］。臨床試驗ENEST及DASISION發(fā)現(xiàn)，第二代TKI比第一代TKI具有更強的BCR/ABL抑制作用，其能夠更快地達到緩解、防止病情發(fā)展，有更好的療效，但其對OS并無明顯優(yōu)勢［10］，且第二代TKI費用較伊馬替尼昂貴，綜合療效及經濟因素我國仍然把伊馬替尼作為首選藥物，對伊馬替尼不能耐受或療效不佳時方考慮更換第二代TKI。目前何時換用第二代TKI已成為研究熱點。

德國CML Ⅳ研究對1 440例CML患者進行研究，結果顯示治療3個月時BCR-ABL1/ABL1＞10%者5年OS僅為87%，BCR-ABL1/ABL1＞1%但≤10%者5年OS可達94%，BCR-ABL1/ABL1≤1%者5年OS高達97%。說明治療3個月時分子學反應比治療6個月時部分細胞遺傳學反應（PCyR）和治療12個月時完全細胞遺傳學反應（CCyR）更有預后預測意義［11］。此外文獻報道，治療3個月時BCR/ABLIS≤10%的患者有更好的細胞遺傳學和分子學反應，并與較高的遠期OS、無進展生存率有關［12］，進一步證明了伊馬替尼治療的早期分子學反應非常重要。

BRANFORD等［4］卻認為療效存在異質性，其發(fā)現(xiàn)BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，可能是除了BCR/ABLIS外另一個至關重要的預后預測因素。因此，本研究聯(lián)合觀察患者治療3個月時BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對治療12個月時分子學反應的影響，結果顯示治療3個月時BCR/ABLIS≤10%者較BCR/ABLIS＞10%者治療12個月時分子學反應程度更高，進一步驗證了治療3個月時BCR/ABLIS≤10%意義重大，與國外報道及歐洲白血病網（ELN）指南［13］一致。但并非所有BCR/ABLIS≤10%的患者在治療12個月時能夠獲得MMR，29例患者中有5例在治療12個月時未達到MMR，說明單純觀察BCR/ABLIS還不能對治療12個月時分子學反應做出準確的預測。同時本研究觀察治療3個月時BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，發(fā)現(xiàn)治療3個月時BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%者較下降率＜90%者治療12個月時分子學反應程度更高。進一步分析資料，發(fā)現(xiàn)治療3個月時BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者，在治療12個月時均獲得分子學緩解；BCR/ABLIS≤10%而BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者中有一半未獲得分子學緩解；BCR/ABLIS＞10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者在治療12個月時均未獲得MMR。由此可見，治療3個月時BCR/ABLIS即使≤10%，如果BCR/ABL拷貝數(shù)下降率未達到90%，仍有可能在治療過程中喪失療效。根據(jù)以上結果推測治療3個月時聯(lián)合觀察BCR/ABLIS及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，可能比單獨觀察BCR/ABLIS或BCR/ABL拷貝數(shù)下降率，對治療12個月時分子學反應做出更準確的早期判斷。對于BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%的患者，早期更換第二代TKI可能會取得更好的分子學反應；如BCR/ABLIS≤10%、BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%，可繼續(xù)服用伊馬替尼治療；如BCR/ABLIS≤10%但BCR/ABL拷貝數(shù)下降率＜90%，則根據(jù)患者情況決定是否調整藥物，如條件允許可考慮換藥。

綜上所述，伊馬替尼治療初診CML-CP患者具有良好的安全性，與國外報道的伊馬替尼血液學毒副作用相似［14］。本研究中因病例數(shù)偏少，暫無BCR/ABLIS＞10%及BCR/ABL拷貝數(shù)下降率≥90%的患者，有待擴大樣本進一步明確BCR/ABL拷貝數(shù)下降率對遠期療效的早期預測價值，尋找最佳換藥時機，提高患者生活質量。

作者貢獻：蔡志梅、趙利東進行文章的構思與設計；蔡志梅、陳澤進行研究的實施與可行性分析；蔡志梅、吳小謝、魏計峰進行數(shù)據(jù)收集；蔡志梅、吳小謝進行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學處理；蔡志梅、吳小謝、薛連國進行結果的分析與解釋；蔡志梅撰寫論文；王瑩、趙利東進行論文的修訂；蔡志梅、趙利東負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。