運用整合醫學方法構建全科醫學的問診模型

王劍強

全科醫學是一門整合了臨床醫學、預防醫學和社會人文學科的綜合二級學科，如何將這些學科有效地整合在一起，更適合社區的臨床實踐，體現全科醫學的思維特點，提升全科醫生的綜合服務能力，就是一個全科醫學需要解決的理論問題。澳大利亞全科醫學大師莫塔教授指出：醫療行為模式與疾病程度相關，程度越重越應當以醫生為中心，程度越輕越應當以患者為中心［1］。全科醫療面對的健康問題普遍較輕，應采取以患者為中心的醫療模式。這就要求全科醫生不僅關注疾病本身，還要關注生活方式改善和患者意愿，也就是臨床預防和滿意度，并力爭形成完整有序的知識系統。

問診對全科醫生來說，就像查體對專科醫生一樣重要。對于全科門診大量的未分化疾病，常只有不典型的癥狀，典型的陽性體征和實驗室檢查結果并不多見。主要依靠詳細的問診來了解病情，與之相關的生活史和就診目的更依賴于優秀的問診。完整的問診內容、嚴謹的問診次序、高超的問診技巧是實現這一切的基礎。理想的問診應該像體格檢查一樣，規范嚴謹并具有一定彈性。本研究主要討論全科醫生問診的內容、次序和方法，選用臨床醫學、預防醫學和醫學社會學的相關知識，主要涉及就診原因、生活史和就診目的3方面的內容，將患者的健康問題置于其生活環境中進行考察，并充分考慮患者意愿，為診斷和治療奠定基礎。

1 全科問診應該包含的內容

全科醫生問診的內容主要涉及3個方面：首先從癥狀出發了解病情，即患有何種疾病的問題，主要為鑒別診斷奠定基礎。其次，是確定與患者病情相關的生活史，即為何患病的問題，為健康教育做準備。最后，評估疾病對患者造成的影響，確定患者真實的就診目的，明確此次就診的期望和目標，即患者希望解決什么樣的問題。對于有針對性、有側重地選擇治療方案，提高患者滿意度有重要意義。

1.1 確定患者病情 全科醫生處于醫療保健系統的前沿，日常會接觸到大量常見的、未分化疾病方向的健康問題，因此尤其要鑒別患者的健康問題是生理功能的正常變異還是嚴重疾病的早期表現。

未分化疾病是指醫學上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病。在全科醫生的診療過程中，常見健康問題的一個特點是其處于疾病的未分化階段，大多數患者只有輕微的癥狀和不典型的體征，或者只是在整體上感覺不適，尚未出現明確的癥狀和體征［2］。未分化疾病因為并無確切的定義，可以理解為“有就醫需求的亞健康狀態”。小部分是輕度的常見病，嚴重疾病和罕見疾病占比很小。比如以腰痛就診的患者，大多數是骨骼肌肉勞損和退變性疾病，小部分是神經損害和內臟性疾病，如腰椎間盤突出和腎結石，而腫瘤等嚴重疾病則很少見。再比如，以咳嗽就診的患者，最多見的是上呼吸道感染這一類未分化問題，小部分是輕度的常見病，如肺炎或哮喘。也可以是少見的嚴重疾病，如肺癌的早期表現。其他就診原因，頭暈、乏力等基本類似。

未分化疾病無法直接做出確切的排他性診斷。因此，對全科醫生來說排除疾病和明確診斷同樣重要，是有別于專科鑒別診斷的關鍵區別。排除疾病重點從就診原因入手，根據全科門診流行病學統計結果，各類疾病出現的概率大小和嚴重程度，問診相關預警癥狀［3］。如腰痛，需問診關于神經損害和內臟疾病的預警癥狀。咳嗽需問診感染性、過敏性和腫瘤性疾病的預警癥狀。預警癥狀立足于常見病和重要的嚴重疾病，其范圍應涉及臨床多系統多專業，不僅限于骨科或呼吸科等。內容多寡既取決于全科醫生的生物醫學基礎，更主要取決于工作職責所涉及的范圍。

全科醫療涉及的疾病范圍寬泛，癥狀早期不典型，首先使用開放式問診讓患者充分表達，避免誘導，從中尋找可能的預警癥狀。其次，使用封閉式問診，排除常見的嚴重疾病。

1.2 與病情相關的生活史 對于未分化疾病，臨床預防對提升患者的長期健康水平優于即時治療，屬于病因的一級預防［4］。隨著疾病譜的改變，目前面臨的多是與生活方式相關的疾病［5］。全科醫生所面對的疾病大多處于早期或臨界狀態，或者僅是生理功能異常的亞健康狀態，受到社會心理因素的影響更大。全科醫生應系統了解與各種就診原因相關的致病因素，如頭暈頭痛與睡眠情緒，腰痛與久坐或彎腰勞動等，并且要了解癥狀與致病因素之間的內在生物學機制。在此基礎上，對于具體的患者，從生活方式中查找主要的致病因素，以便采取針對性的治療措施。這一點，對全科醫療至少有兩方面的意義。

1.2.1 有助于準確判斷病情 亞健康狀態的患者，常難以達到做出確切診斷的證據標準，很多屬于正常生理功能的變異。如果能在生活史中找到典型的致病因素，可以有效地支持對于健康狀況的判斷。如搬運工出現腰痛，晚上加班的程序員出現頭暈等。

1.2.2 有助于改善疾病的健康教育效果 不同于公共衛生的健康教育，就診的患者總是基于某些引起不適或可疑的癥狀，而且經常與個人生活史相關聯，找到患者具體的主要致病因素對于提高健康教育效果非常重要，因為長期來看，生活方式的調整主要取決于患者的重視和對發病機制的認識程度，過于泛化的教育則難以取得滿意的效果［6］。如腰痛既可以是搬運重物引起也可以是久坐引起。頭暈既可以是因為工作壓力也可能是因為糟糕的夫妻關系引起。

生活史的問診，有時候很容易獲得，有時候患者卻很難意識到。很多時候依賴于全科醫生的知識積累和社會經驗，系統地對于致病機制的了解無疑是有幫助的。引導式問診很適合于對生活史中主要致病因素的確定，也適合在有限的問診時間內迅速達成目標。

1.3 就診目的 全科醫療涉及的就診目的從社會學的角度，主要包括3類：治療性目的、預防性目的和職業性目的［7］。就診目的與疾病對患者造成的影響直接相關，既可以是身體上的痛苦，也可以是對嚴重疾病的擔憂，或者是對職業等社會生活產生的影響。這種影響不是單一的，就診目的也是多方面的，但常有所側重。全科醫療面對的健康問題生理痛苦的程度普遍較輕，因此，后兩種就診目的所占比重較大。關注疾病對患者造成的影響，明確就診目的并采取有針對性的治療方案，是提高全科醫生醫療服務水平的關鍵。

預防性就診目的來自對嚴重疾病的擔憂，這里所討論的嚴重疾病基于患者認知。分為3種情況：一是基于普通人群的理解和知曉程度，比如頭暈頭痛與腦卒中，胸悶心悸與心肌梗死，頸腰部疼痛與神經壓迫，淋巴結腫大與惡性腫瘤等。二是基于個人生活經驗，如有相關疾病家族史，或同事、朋友罹患某種嚴重疾病。三是從醫生認知角度不符合科學性，在特定的文化背景下有關聯的情況，比如腰痛和男性性功能障礙，關節疼痛與早期癌癥等。特定的癥狀總是與相應的嚴重疾病相關聯，更多的認知則來自對當地患者的接診經驗。

相當多的患者并不能準確表達就診目的，對于那些輕微不適反復就診，對治療方案明顯抗拒或對與醫生的溝通過程不滿意的患者要給予特別的關注。就診目的適用于封閉式問診或引導式問診，有賴于全科醫生豐富的臨床經驗和社會知識。比如，因乳腺疼痛反復就診的患者，可以直接詢問是否有乳腺癌的擔憂；對于腰痛又不愿接受治療的患者可詢問是否有某些嚴重疾病的擔憂，如神經壓迫、腎臟疾病或“腎虛”所致性功能障礙等。

2 問診的次序與整合的路徑

如何把3種不同學科的知識整合在一起，問診需要始終圍繞就診原因，即主要癥狀來進行，特別是生活史和就診目的，遵循生活導致疾病，疾病影響生活，產生就診目的的脈絡，使問診的內容之間產生邏輯關系，形成有機的整體。從主要癥狀出發，首先明確病情，繼而回溯生活史中的致病因素，再關注疾病對患者造成的影響以及由此產生的就診目的，最終形成一個關于疾病的故事，并能簡要復述，更有效地為實現全人照顧打下基礎。一個簡單的問題，比如皮膚擦傷，并不需要考慮過多的其他因素。而慢性腰肌勞損要詢問職業因素。失眠焦慮的患者則要考慮壓力和情緒問題。因盆腔炎多次治療效果不滿意的患者要重新分析其真實的就診目的，或許是來自于對不育的恐懼。一位輕度咳嗽的銷售人員就診，或許只是因為擔心對近距離接觸客戶產生不利影響。將問診分成3個層次的內容，可以解決醫療服務的分層問題，對于全科醫生來說，疾病的嚴重程度和醫療服務的難易度并不完全一致。分級診療的失敗不是單純技術上可不可以治愈的問題，更多還是能不能讓患者真正滿意的問題。

醫學既是科學也是藝術，患者的角度可表述為：疾病是客觀現實，就診是主觀需求。對就診行為主觀性的關注，是實現醫學藝術性的根本。全科醫生不僅要關注患者的身體，還應關注患者的生活，更要關心患者的愿望［8］。適當拓展全科醫療的服務范圍，提高綜合服務水平，把患者的生理疾病、生活史和就診目的均納入全科醫療的工作范疇是必要的。對后二者的關注是和就診原因緊密聯系的，并且3方面可以整合成有機的整體。避免單純的健康管理過于寬泛，以至于在有限的問診時間無法進行。也不要把對就診目的的關注當做單純的人文關懷而過于隨意和可有可無。

本文無利益沖突。