抗利尿激素分泌失調綜合征三例報道并文獻復習

紀鍇，劉慧，王蓓蓓，趙連禮，陳新焰*

抗利尿激素分泌失調綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），是指某些病理情況下內源性抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）又稱精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）持續不恰當分泌或活性增強，增加了腎集合管對水的通透性，從而導致體內水分過多、尿鈉排泄增多以及稀釋性低鈉血癥等一系列臨床表現的一組綜合征［1］。SCHWARTZ等［2］在1957年首次報道了支氣管肺癌患者合并SIADH的病例，因此又稱為Schwartz-Batter綜合征。SIADH起病較為隱匿，無特異癥狀，多繼發于其他疾病。由于對該病的認識不足，常漏診、誤診，對該病的報道也較少。本文分析了近期勝利油田中心醫院收治的3例SIADH患者，并結合文獻復習報道如下，以期為SIADH患者的確診及治療提供借鑒。

1 病例簡介

患者1，男，79歲，因“反應遲鈍、行動緩慢半月，足部破潰3 d”于2017-07-11入本院，患者半個月前出現反應遲鈍、行動緩慢，3 d前因泡腳出現足部破潰，遂來本院就診。既往“結腸癌”術后11年，“高血壓”病史5年，入院前未服用降壓藥物。2014年因“結節性甲狀腺腫”行“甲狀腺切除術”，術后服用“優甲樂”（50 mg/次，1次/d）。患者1年前查血鈉120 mmol/L，近1年血鈉波動在120～130 mmol/L。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏103次/min，呼吸18次/min，血壓138/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清楚，精神差，心率103次/min，律齊，雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音，腹軟，無壓痛，肝脾腎未觸及，雙下肢無水腫，右足第三、四趾及足背有5 cm×6 cm表淺皮膚破損，少量分泌物，皮溫稍高。

入院后實驗室檢查示：生化常規：血鈉122 mmol/L（參考范圍：135～145 mmol/L），血鉀3.2 mmol/L（參考范圍：3.5～5.5 mmol/L），血氯86 mmol/L（參考范圍：96～106 mmol/L）；葡萄糖4.9 mmol/L（參考范圍：2.9～6.1 mmol/L）；血常規：白細胞計數5.4×109/L〔參考范圍：（3.5～9.5）×109/L〕，中性粒細胞分數0.69（參考范圍：0.40～0.75），血紅蛋白112 g/L（參考范圍：130～175 g/L）；肝功能：血清清蛋白39 g/L（參考范圍：40～55 g/L），其余肝功能指標未見異常；腎功能：肌酐55 μmol/L（參考范圍：53～123 μmol/L），尿酸 82 μmol/L（參考范圍：149～416 μmol/L）；皮質醇（0：00）25.57 μg/gl（參考范圍：0～6.72 μg/gl），皮質醇（8：00）22.21 μg/gl（參考范圍：4.26～24.85 μg/gl），皮質醇（16：00）31.29 μg/gl（參考范圍：2.90～17.30 μg/gl），促腎上腺皮質激素27.43 ng/L（參考范圍7.20～63.40 ng/L）；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸3.01 pmol/L（參考范圍：3.28～6.47 pmol/L），游離甲狀腺素7.74 pmol/L（參考范圍：7.64～16.03 pmol/L），促甲狀腺激素4.49 mU/L（參考范圍：0.49～4.91 mU/L）；尿鈉121 mmol/L，24 h尿鈉13.0 g（參考范圍：3.0～5.0 g）；心電圖示：竇性心動過速，ST段改變；胸腹部CT示：慢性支氣管炎，肺氣腫，直腸癌術后，吻合口處右側壁病變，較前范圍增大，密度減低，小腸不全梗阻，肝右葉點狀鈣化，脾內點狀鈣化，前列腺鈣化；垂體磁共振成像未見異常；顱腦磁共振成像示：腦軟化灶，腦缺血脫髓鞘改變。診斷：（1）SIADH，（2）低鉀血癥，（3）下肢皮膚感染，（4）高血壓，（5）缺血性腦血管病，（6）結腸腫瘤，（7）腸梗阻，（8）慢性支氣管炎。

治療經過：入院后給予3%氯化鈉溶液600 ml補鈉，限水（1 000 ml），第2天血鈉升至125 mmol/L。2017-07-13出現高熱，停止限水，停止3%氯化鈉溶液補鈉，改為0.9%氯化鈉溶液補液，給予左氧氟沙星（0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注）、哌拉西林他唑巴坦（3.375 g/次，3次/d，靜脈滴注）抗感染，控溫毯降溫。2017-07-17出現腸梗阻，給予禁食、灌腸、胃腸減壓，靜脈營養支持。患者發熱期間血鈉最高升至145 mmol/L。2017-07-29體溫恢復正常，腸梗阻緩解，因不能耐受限水，每日補3%氯化鈉溶液400 ml，血鈉降至129 mmol/L。考慮患者為SIADH，給予托伐普坦（3.75 mg/次，1次/d，口服），血鈉逐漸升至132 mmol/L，好轉出院。院外患者應用托伐普坦（3.75 mg/次，1次/d，口服）治療，隨訪2個月血鈉維持在130～135 mmol/L。

患者2，男，75歲，因“反復乏力、食欲不振3年，加重伴發熱10 d”于2017-08-22入本院，既往“陣發性心房顫動”5年。患者近2年來每年7、8月份均有乏力、食欲不振癥狀10余天，可自行緩解。2017-07-27在外院查血鈉128 mmol/L。10 d前出現發熱，體溫最高39.5 ℃，伴有咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，自行服用“地塞米松、左氧氟沙星”治療，效果欠佳。2017-08-21在外院查血鈉112 mmol/L，顱腦磁共振成像示：左側側腦室旁腦缺血梗死灶。于當地醫院給予靜脈補鈉，3～10 g/d，血鈉波動在110～120 mmol/L，遂來本院就診。入院時查體：體溫38.8 ℃，脈搏78次/min，呼吸17次/min，血壓126/73 mm Hg，一般狀況差，精神萎靡，查體不合作，心肺、腹部查體未見明顯異常，雙下肢無水腫，Babinski征陰性。

入院后完善檢查：生化常規：血鈉116 mmol/L，血鉀3.7 mmol/L，血氯84 mmol/L；葡萄糖5.1 mmol/L；血常規：白細胞計數5.9×109/L，中性粒細胞分數0.63，血紅蛋白135 g/L；肝功能：血清清蛋白34 g/L，其余肝功能指標未見異常；腎功能：肌酐 38 μmol/L，尿酸 49 μmol/L；皮質醇（0：00）15.02 μg/gl，皮質醇（8：00）27.71 μg/gl，皮質醇（16：00）32.78 μg/gl，促腎上腺皮質激素13.29 ng/L；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸3.07 pmol/L，游離甲狀腺素15.91 pmol/L，促甲狀腺激素0.72 mU/L；尿鈉101 mmol/L，24 h尿鈉9.0 g；胸腹部CT示：雙側胸腔少量積液，雙肺下葉后基底段外壓性不張，主動脈瓣鈣化，升主動脈擴張，腹腔少量積液，膀胱結石，肝右后下段囊腫，前列腺點狀鈣化。腦部磁共振成像示：腦白質缺血性脫髓鞘改變。診斷：（1）SIADH，（2）低鈉血癥，（3）急性支氣管炎，（4）缺血性腦血管病，（5）陣發性心房顫動，（6）帕金森綜合征。

治療經過：給予3%氯化鈉溶液600 ml每日靜脈滴注補鈉，抗感染、退熱、霧化排痰。患者血鈉升至120 mmol/L左右。患者不能耐受限水，加用托伐普坦7.50 mg/d，血鈉逐漸升至126 mmol/L，2017-08-25開始出現下頜、舌、雙上肢不自主顫動，肌張力增高。其后多次發生劇烈震顫。經神經內科會診后考慮帕金森綜合征，加用多巴絲肼后癥狀緩解。出院時托伐普坦7.50 mg/d，鹽膠囊3 g/d，血鈉維持在130 mmol/L。

患者3，男，64歲，因“食欲不振、乏力2年，加重1周”入本院。患者2015年8月無明顯誘因出現食欲不振、乏力，在本院保健科住院治療，當時血鈉117 mmol/L，經補鈉治療，血鈉正常后出院。2016年8月患者再次出現食欲不振、乏力，于2016-08-05就診于本科門診，查電解質示：血鈉120 mmol/L，血鉀4.5 mmol/L，血氯88 mmol/L，葡萄糖5.9 mmol/L，門診以“電解質紊亂”收入院。入院后查血常規示：白細胞計數12.9×109/L，中性粒細胞分數0.88，血紅蛋白153 g/L。甲狀腺功能、大便常規、內毒素、促腎上腺皮質激素、腫瘤標志物正常。患者入院后每天補充氯化鈉12～18 g，多次復查血鈉無明顯上升（在120 mmol/L左右）。2016-08-09晨起復查血鈉124 mmol/L，24 h尿鈉7.3 g。自2016-08-07下午開始出現發熱，體溫波動在37～39 ℃。多次給予吲哚美辛栓、地塞米松，退熱效果不佳。多次查C反應蛋白、降鈣素原、結核桿菌為陰性。呼吸道支原體抗體IgM弱陽性，巨細胞病毒IgG增高。給予左氧氟沙星+頭孢哌酮舒巴坦抗感染。2016-08-08查胸腹部CT示：右側葉間胸膜局限性增厚，脾臟增大，左腎囊腫，前列腺鈣化。查胸部增強CT示：主支氣管右后壁高密度消失，考慮痰栓。雙肺間質性改變，雙側胸腔積液，脾大。痰培養示：白假絲酵母菌，半定量2+。請呼吸科會診后改為哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星靜脈滴注，口服氟康唑，患者體溫逐漸恢復正常。血鈉逐漸升至130 mmol/L，食欲不振、乏力較前明顯減輕。患者于2016-08-22出院。

患者出院后每個月復查血鈉均在130～135 mmol/L。2017年6月連續兩次查血鈉在126～130 mmol/L。于2017年7月初再次出現乏力、食欲不振，2017-07-06在本院門診查血鈉126 mmol/L收入本院中醫科。2017-07-06查24 h尿鈉3.9 g。中醫科給予間斷性補鈉，補鈉當天可補充3%氯化鈉溶液6 g，血鈉維持在127～131 mmol/L。2017-07-12出現低熱，體溫達37.2 ℃。查血常規較入院時無明顯變化。經本科會診后于2017-07-13下午轉入本科。轉本科后查體：心臟聽診未見明顯異常。雙肺中下野可聞及啰音，雙下肢無水腫。患者偶有咳嗽、咳痰，痰為白色稀痰。入科后給予美洛西林抗感染。患者體溫波動在37.0～38.3 ℃。完善皮質醇節律示：皮質醇（0：00）22.34 μg/gl，皮質醇（8：00）24.44 μg/gl，皮質醇（16：00）20.12 μg/gl，促腎上腺皮質激素 5.06 ng/L。腎功能：肌酐48 μmol/L，尿酸109 μmol/L；甲狀腺功能正常。

治療經過：患者轉入本科后體溫波動在37.0～37.8 ℃，給予托伐普坦3.75 mg/d治療，停止補鈉后血鈉維持在130 mmol/L，體溫正常后出院。院外隨訪2個月，血鈉均在130 mmol/L以上。

2 討論

本組3例患者均為老年男性，主要癥狀為乏力、食欲不振、行動遲緩與意識改變。入院后急查血鈉低于135 mmol/L可明確低鈉血癥的診斷。在臨床中遇到低鈉血癥的患者，明確病因很重要。低鈉血癥主要包括低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥與高滲性低鈉血癥。血漿滲透壓（mOsm/kg·H2O）=2〔鈉離子（mmol/L）+鉀離子（mmol/L）〕+血糖（mmol/L）［3］。經計算，3例患者血漿滲透壓均＜270 mOsm/kg·H2O，考慮為低滲性低鈉血癥。低滲性低鈉血癥又包括低容量性低鈉血癥、高容量性低鈉血癥與等容量性低鈉血癥。患者的容量評估主要通過查體和詢問病史進行。低容量性低鈉血癥通常出現皮膚干燥、無彈性、眼窩下陷、血壓下降等。病史方面主要是體液丟失病史（嘔吐、腹瀉、燒傷、胰腺炎、創傷等）或應用利尿劑等藥物以及腎臟病史。高容量性低鈉血癥主要表現為水腫，包括四肢、顏面水腫，胸腔積液，腹腔積液等。既往可能有肝硬化、心力衰竭等病史。3例患者經問診均無體液丟失、利尿劑使用、肝硬化、心力衰竭等病史，查體無高容量或低容量表現，考慮為等容量性低鈉血癥。等容量性低鈉血癥主要由糖皮質激素缺乏、甲狀腺功能減退、SIADH、精神性煩渴引起［4-6］。本組3例患者皮質醇激素、甲狀腺激素均無低下情況，無精神性煩渴病史，最終診斷為：SIADH。同時患者尿鈉＞30 mmol/L，血清尿酸低于參考范圍也證實了診斷。

SIADH常為排除性診斷，故臨床常出現漏診、誤診，其發病率并不低，可由多種病因引起，SIADH常見病因包括惡性腫瘤、肺部疾病、中樞神經系統疾病、藥物或其他，其中惡性腫瘤包括肺小細胞癌、支氣管類癌、間皮瘤、口咽部腫瘤、胃腸道腫瘤、生殖泌尿系統腫瘤、肉瘤、淋巴瘤、白血病等；肺部疾病包括肺部感染、肺結核、肺囊性纖維化、急性呼吸衰竭、支氣管哮喘、肺不張、慢性阻塞性肺疾病等；中樞神經系統疾病包括腦膜炎、腦炎、腦膿腫、血管性或顱內占位等；藥物包括化療藥物（環磷酰胺）、抗精神病藥（氟哌啶醇）、抗抑郁藥物（單胺氧化酶抑制劑或三環類抗抑郁藥物）、外源性血壓升壓素類似物（去氨加壓素）、甲苯磺丁脲（卡馬西平或環磷酰胺）、溴隱亭或非甾體類抗炎藥等；其他包括獲得性免疫缺陷綜合征、特發性、術后疼痛、麻醉、應激等［7-9］。

本文病例1患者SIADH考慮與結腸癌、慢性支氣管炎有關。病例2、病例3患者未發現明顯病因，存在每年7～8月份癥狀明顯，考慮天氣炎熱，經汗液排鈉增多，造成血鈉進一步下降，從而引發臨床癥狀加重，但還需進一步隨訪探明原因。3例患者在入院時或入院后均出現發熱，且抗感染治療效果差，發熱原因不明確。發熱考慮是低鈉血癥導致患者食欲不振、免疫力下降，易發呼吸道病毒感染所致，也可能是低鈉血癥導致體溫調節中樞紊亂所致，今后還需進一步總結觀察。

關于SIADH的治療，目前主要有3種方法［7］，（1）補鈉，靜脈或口服補鈉，對于嚴重低鈉血癥應立即開始靜脈補鈉。每日血鈉升高的速度為4～8 mmol/L，24 h＜10 mmol/L，48 h＜18 mmol/L，72 h＜20 mmol/L，直至血鈉水平達到130 mmol/L。血鈉糾正幅度過快過大，可導致神經滲透性脫髓鞘［10］。（2）限制入量，對輕中度患者限制液體量是最常用、最佳及危害最少的一線治療，在限制入量期間，密切監測血鈉水平（1次/4～6 h），直至血鈉水平穩定在＞125 mmol/L，其后緩慢升高血鈉以防糾正過度。如果患者限制入量24～48 h后血鈉水平無升高，或不能耐受限制入量治療，應給予藥物治療。（3）目前更多應用普坦類藥物（選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑）治療［11］，患者在最初24～48 h血鈉水平可迅速升高，此時無須限制入量，本組2例患者入院后先予以靜脈補鈉治療，由于不能耐受限制入量治療，均給予托伐普坦治療，劑量在3.75～7.50 mg/d，出院隨訪血鈉維持在130 mmol/L。

通過這3例患者，可以總結出SIADH的基本診療過程：（1）確診低鈉血癥；（2）計算滲透壓，確診低滲性低鈉血癥；（3）尿酸水平低，尿鈉＞30 mmol/L，經常＞100 mmol/L；（4）排除甲狀腺功能不全、腎上腺功能低下、精神性煩渴等疾病后強烈提示SIADH。可給予補鈉、限制入量、普坦類藥物等治療。診斷SIADH后還需尋找原因，包括了解詳細藥物史，發現惡性腫瘤的癥狀和體征，顱腦、胸部磁共振成像和CT檢查等。

綜上所述，引起SIADH的原因較多，其發病率并不低。在臨床實際工作中，作為全科醫生，要做到“全”，從癥狀入手，仔細詢問病史，盡可能了解以往的血鈉水平。病史和體格檢查可提供可能存在的疾病、醫療情況，逐一分析，不漏掉蛛絲馬跡。對該病進行鑒別診斷并及時治療，以免漏診、誤診。

作者貢獻：王蓓蓓進行文章的構思與設計；趙連禮進行研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理；紀鍇進行數據收集、整理，結果的分析與解釋；紀鍇、劉慧負責撰寫論文；陳新焰進行論文的修訂；趙連禮、陳新焰負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。