富血小板血漿治療足踝外科相關疾病的研究進展

祝俊山，馮秀珍，莊汝杰

富血小板血漿（PRP）是含有濃縮血小板的自體血液制品，其主要成分為高濃度血小板，另外含有少量白細胞和纖維蛋白。血小板經凝血酶或氯化鈣活化后，通過脫顆粒釋放各種生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子β（TGF-β）、胰島素樣生長因子（IGF）、表皮生長因子（EGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子（FGFs）等［1-4］。近10年，PRP已被廣泛應用于多個臨床學科，包括口腔頜面外科、骨科、心胸外科、神經外科、燒傷外科、普外科、婦科、五官科和整形美容外科等［1，5-6］。PRP能有效促進和加速組織修復，逐漸被用于治療肌腱、韌帶、軟骨及肌肉等損傷，同樣也使其在足踝外科領域備受關注。本文通過對PRP制備過程及其在足踝外科的臨床應用進行系統復習，探討其在足踝外科領域的研究進展及應用前景。

本文創新點：

本文通過對富血小板血漿（PRP）在足踝外科相關領域的國內外研究現狀的分析綜述，為后續科研選題尋求切入點和突破點，為臨床研究尋求新的研究方法和有力的論證依據、避免重復勞動，為以后PRP領域的臨床試驗提供研究進展目錄，提高研究的效率、意義和價值。

1 PRP的制備過程

PRP來源于自體外周靜脈血，根據血液成分在離心過程中的不同沉降速率提取。目前其制備尚無統一標準，按其離心次數，可分為一次離心法、二次離心法、三次離心法，YUAN［7］經過研究對比不同制備方法后，認為二次離心法是較好的選擇，并且被大多數學者所接受。制備PRP時先抽取自體外周靜脈血50 ml于抗凝管內，并將其置入離心機內離心操作，第1次離心（200×g，離心20 min）完畢后，容器中離心產物由底部至頂部通常分為3層，最下層為紅細胞層；中間層為白細胞層；頂層為血漿層。將底層紅細胞層棄去，收集中間層和頂層再次離心（1 200×g，離心10 min）。第2次離心完畢后分3層，將頂層血漿上清液及底層紅細胞棄去，保留中間層部分即為PRP。

2 PRP在足踝外科的臨床應用

2.1 慢性跟腱炎 慢性跟腱炎是好發于運動員、舞蹈演員和體育愛好者的一種跟腱的無菌性炎癥［8-9］。2011年DE VOS等［10］發表的一篇雙盲、隨機、安慰劑對照的臨床試驗，將54例慢性中段跟腱炎患者隨機分為PRP組（注射PRP）和安慰劑組（注射0.9%氯化鈉溶液），結果顯示與安慰劑組比較，注射PRP不會改變跟腱炎患者的肌腱結構，也不增加跟腱局部血管的新生。殷俊等［11］、鄒國友等［12］分別應用PRP局部痛點注射治療15例和11例慢性跟腱炎患者，治療后隨訪18個月，磁共振成像（MRI）顯示跟腱炎周圍軟組織炎癥明顯改善，患者恢復了正常步態和日常活動能力。FILARDO等［13］對27例慢性跟腱炎患者（男22例，女5例；平均年齡為44.6歲）經超聲引導下跟腱內注射PRP治療，1次/2周，平均隨訪時間為54.1個月（≥30個月），結果表明維多利亞運動研究院跟腱評分（VISA-A）、視覺模擬標尺評分示例（EQ-VAS）和Tegner運動水平評分均顯著提高，注射PRP治療慢性跟腱炎有穩定的中期療效，但跟腱炎癥狀持續時間越長，注射PRP治療效果越差，體育活動越難恢復。

BOESEN等［14］進行的一項隨機雙盲前瞻性研究，將60例慢性中段跟腱炎男性患者（年齡為18～59歲）按干預方法分組：離心訓練結合高劑量注射類固醇類或局部麻醉藥物組，離心訓練結合PRP注射治療組（注射1次/14 d），離心訓練結合安慰劑治療組。每組均有1例患者失訪；其余57例患者均完成試驗，未丟失數據，將其納入初步分析。同時分別將3組的基線水平和6、12、24周后VISA-A、視覺疼痛模擬評分（VAS）、跟腱厚度、超聲顯像、多普勒信號下跟腱內血管新生情況進行比較，結果顯示離心訓練結合高劑量注射類固醇類或局部麻醉藥物和PRP注射治療在減輕疼痛、提高運動水平、減少肌腱厚度和增加腱內血管新生等方面比單獨離心訓練更有效。同時，高劑量注射類固醇類或局部麻醉藥物在短期內改善慢性中段跟腱炎的效果方面比PRP更優。

2.2 跟腱斷裂 跟腱是人體最粗大最強壯的肌腱，跟腱斷裂多發生于劇烈運動損傷。由于近年來PRP的飛速發展和臨床研究逐步深入，關于PRP治療或輔助治療跟腱斷裂疾病的研究也隨之發展。DE CARLI等［15］進行了一項前瞻性系統研究，將30例經微創術修復后的跟腱斷裂患者隨機分為試驗組和對照組，各15例，試驗組分別于術中和術后14 d注射PRP，兩組患者分別于術后1、3、6、24個月隨訪并體檢，結果表明兩組VAS、足與踝關節評分（FAOS）、VISA-A、B超和MRI檢查比較無差異。兩組臨床表現、形態特征及跳躍能力相似，跟腱結構和功能結果相當。從而得出在跟腱斷裂手術治療中應用PRP并未提供更好的臨床和功能結果的結論。

ZOU等［16］的一項前瞻性隨機對照研究中將急性跟腱斷裂行改良Krackow縫合術患者分為對照組和PRP組，術后3、6、12、24個月評估等速肌力、踝關節活動度（ROM）、小腿腿圍、Leppilahti跟腱修復評分。PRP組術后3個月的等速肌力較好，PRP組術后6、12個月的Leppilahti跟腱修復評分較高，術后24個月的ROM較對照組有所改善。其研究結果表明，PRP可以作為一種生物增強劑，促進急性跟腱斷裂的修復，并可改善跟腱斷裂患者踝關節的短期和中期功能。GENTULE等［17］發表了1篇PRP聯合透明質酸（HA）治療跟腱斷裂術后并發癥的臨床試驗研究，對比10例跟腱術后有并發癥的患者，發現PRP聯合HA治療對跟腱斷裂術后軟組織愈合和再生是有效的，并且愈合時間明顯縮短，術后疼痛明顯緩解，踝關節跖屈、背伸力量明顯改善，跟腱斷裂區域皮膚彈性也得到恢復。

2.3 距骨軟骨損傷 距骨軟骨損傷又稱距骨剝脫性骨軟骨炎，成年人多見，多數患者有踝扭傷病史，傷后踝關節疼痛、腫脹遷延不愈，經常伴有僵硬、無力、不穩甚至交鎖［18］。在VANNINI等［19］進行的一項關于PRP治療踝關節軟骨疾病的回顧性研究中顯示，PRP治療踝關節軟骨疾病的總體效果并不能令人滿意，但PRP仍然是一種潛在治療踝關節軟骨疾病的新型生物制劑，并且需要進行高質量的踝關節軟骨疾病的臨床試驗，以此來總結出PRP在治療踝關節軟骨疾病方面的適應證和最佳應用方式。JAZZO等［20］和GUNEY等［21］進行了關于PRP注射治療距骨軟骨損傷的研究，結果顯示，分別與單用透明質酸鈉、關節鏡微創手術相比，PRP注射治療距骨軟骨損傷可產生有利的短期到中期的臨床療效，同時疼痛和功能評價結果顯著改善。近期，GU等［22］進行的一項研究中，14例患者（平均年齡為39歲）于2013—2015年應用松質骨移植和PRP支架治療Hepple Ⅴ期距骨軟骨損傷，平均治療時間為23.5個月，隨訪時行踝關節X線和MRI。根據VAS、美國足踝外科協會（AOFAS）評分、健康調查簡表（SF-36）評分評價功能，記錄ROM及并發癥。13例患者完成隨訪，平均隨訪時間為18個月，MRI顯示患者軟骨下骨和軟骨均完全再生。術后VAS、AOFAS評分、SF-36評分均明顯改善，并且無明顯并發癥。因此，對于Hepple V期距骨軟骨損傷，松質骨移植聯合PRP支架治療是一種安全有效的方法。

2.4 跖筋膜炎 在KIM等［23］所設計的一項隨機單盲對照研究中，將21例經超聲診斷為慢性跖筋膜炎患者（足底筋膜厚度＞4 mm）隨機分為PRP組（10例）和葡萄糖增生療法（DP）組（11例）。在超聲引導下通過足底筋膜注入2 ml自體PRP或2 ml 15%葡萄糖/利多卡因溶液，1次/2周，共2次。在第1次注射前、2周（第2次注射）、2個月和6個月隨訪后采用足部功能指數量表（包括疼痛、殘疾和活動限制量度）進行評價。除PRP組1例外，其余患者均完成隨訪。結果顯示，PRP組各評分改善率均明顯優于DP組，表明PRP和DP治療對慢性跖筋膜炎均有效，但與DP治療比較，PRP治療可以更明顯地改善患者足部功能。VAHDATPOUR等［24］于2016年進行了一項關于自體PRP與自體全血治療慢性跖筋膜炎的臨床研究，研究結果表明雖然兩組疼痛評分、足部功能及足底筋膜厚度均明顯改善，但PRP組與全血治療組比較，差異無統計學意義，表明PRP和自體全血治療慢性跖筋膜炎的療效相當。

ACOSTA-OLIVO等［25］開展的PRP與類固醇類藥物治療跖筋膜炎的隨機雙盲對照研究中，PRP組與類固醇類藥物組患者在研究開始及2、4、8、12、16周后采用VAS、足踝功能障礙指數（FADI）和AOFAS評分進行評估，結果表明，兩組間的差異無統計學意義。因此得出結論，PRP是一種治療跖筋膜炎的有效方法，但PRP治療跖筋膜炎的療效與類固醇類藥物比較無明顯差異。同樣，SINGH等［26］發表1篇關于皮質類固醇及PRP對足底筋膜病治療的Meta分析，研究報告顯示均無不良事件發生，在1、6、12個月的隨訪中疼痛或功能評分均無差異。高質量研究的敏感性分析顯示PRP和類固醇組在改善疼痛和功能評分方面無顯著差異。然而近期一項包括50例慢性足底跖筋膜炎患者的研究中，KUKREJA等［27］對比了PRP和皮質類固醇藥物對慢性足底跖筋膜炎的療效，結果表明與皮質類固醇注射治療比較，PRP注射治療慢性足底跖筋膜炎有更長期的優勢及更佳的療效。

2.5 糖尿病足 糖尿病足是由于糖尿病患者并發周圍神經病變，從而導致大血管和微血管病變使動脈灌注不足、微循環障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態，是糖尿病患者的嚴重并發癥之一［28］。MEHRANNIA等［29］報道了1例患糖尿病30年的71歲男性患者，因糖尿病神經病變導致左足大面積潰瘍，患者因反復感染導致足底潰瘍難以愈合，面臨截肢危險。經足底清創后，足底注射自體PRP治療1次，4 d后出院，隨訪至8個月時，其足底潰瘍完全愈合。KARIMI等［30］進行了一項隨機對照研究，將50例糖尿病足部潰瘍患者隨機分為試驗組和對照組，均于手術清創后測量潰瘍深度和表面積。常規換藥后，對照組采用無菌敷料覆蓋，試驗組采用PRP凝膠敷料覆蓋。3周后試驗組患者足部潰瘍的深度和表面積較對照組均明顯減少，從而說明PRP凝膠可促進糖尿病足部潰瘍創口愈合。ABDELHAFEZ等［31］將50例得克薩斯州大學分級為1度的糖尿病足患者隨機分為兩組，試驗組注射PRP，1次/2周，同時采用血小板凝膠覆蓋潰瘍處；對照組僅用血小板凝膠外敷。10周療程結束時，試驗組24例（96%）完全愈合，對照組22例（88%）完全愈合。試驗組＜7 cm2的潰瘍愈合時間（2.6～16.0 d）明顯短于對照組（3.4～27.0 d）。試驗組45個療程后愈合，而對照組則為54個療程，說明PRP注射聯合血小板凝膠外用可提高糖尿病足潰瘍愈合率和加快治療過程。近期，MOHAMMADI等［32］將70例糖尿病足潰瘍患者納入研究，于局部清創后計算潰瘍面積，局部潰瘍處覆蓋PRP凝膠（2 ml/cm2），結果發現潰瘍平均愈合時間為8.7周，治療4周后潰瘍面積平均減少51.9%。說明PRP可以作為一種治療糖尿病足潰瘍的保守方法，并且可以減少糖尿病并發癥（如截肢等）發生。

2.6 足踝部其他疾病 REPETTO等［33］回顧性研究了20例PRP注射治療踝關節骨性關節炎患者，平均隨訪17.7個月，經VAS、足部和踝關節殘疾指數、主觀滿意度評估疼痛，結果發現注射PRP（1次/周）對踝關節疼痛和功能有改善，治療作用較強，80%患者非常滿意或滿意，僅2例（10%）由于早期治療失敗而需行手術，說明PRP注射是一種有效和安全的治療方式。FUKAWA等［34］也進行過PRP關節腔內注射治療踝關節骨性關節炎的研究，并且得出在治療結束12周后踝關節疼痛減輕幅度最大，24周后疼痛逐漸增加的結論。但ROWDEN等［35］設計的一項關于PRP治療急性踝關節扭傷的隨機雙盲對照研究中，發現PRP注射治療并不能很好地改善踝關節扭傷的疼痛癥狀，PRP的治療效果與安慰劑并無差別。COETZEE等［36］對66例踝關節置換患者的隨訪研究發現，術中應用PRP組患者術后8周和12周的下脛腓關節融合率明顯高于未應用PRP的對照組患者，應用PRP組的不愈合及延遲愈合率為9%，而對照組為27%，說明PRP在提高下脛腓關節融合率方面有良好優勢。

3 結論與展望

首先目前可以確認PRP的應用是安全的，雖然臨床尚未統一其適應證，但在安全醫療的環境下仍需要注意其有無禁忌證，如血小板減少癥及血流動力學不穩定應用PRP可能出血加重，增加休克風險；局部敗血癥及植骨區感染，應用PRP會增加感染擴散風險；合并骨腫瘤，可能會促進腫瘤生長風險。與此同時，關于PRP治療足踝外科相關疾病尚未統一適應證，諸如對PRP治療足踝部軟組織疾病的觀點不一，但多數學者研究認為PRP治療仍可以取得令人滿意的療效，特別是在治療慢性軟組織損傷及加速難治性創面愈合方面［37-39］。針對慢性跟腱炎、跖筋膜炎、糖尿病足等涉及軟組織損傷的疾病，大量隨機、雙盲、對照試驗證實了上述結論［14，27，31］。而在涉及踝關節骨折、骨不連、踝關節置換、踝關節融合、距骨軟骨損傷方面，相當一部分學者經臨床研究后得出相反結論［40-42］，本文認為在涉及骨質破壞、損傷或缺損方面的疾病，臨床試驗研究之所以有時會得出相反結論，首先是因為多數研究僅將PRP作為主要治療手段下的輔助治療，其次因為PRP在此類疾病方面研究甚少，一些學者對PRP期望太高，而無法做到隨機雙盲試驗，導致主觀性偏差。但是參考一些高質量的隨機對照試驗［22，33，35，43］，本文認為PRP治療涉及踝關節骨折、骨不連、踝關節置換、踝關節融合、距骨軟骨損傷方面疾病時，可以起到相當滿意的輔助治療效果，如延緩必要手術時間、減少并發癥發生等。

其次值得深思并需加以研究的是，同絕大多數新型生物制劑一樣，PRP的應用仍面臨以下相關問題，如血小板是否存在最佳濃度和“受體飽和”效應；血小板含量與促進組織修復是否存在線性關系；PRP的劑量、應用頻次及間隔時間；PRP是否需要“預激活”；PRP在體外激活后再注射與先注射到體內然后再在體內激活在療效上是否有區別；PRP中白細胞含量越多越好還是越少越好，或是存在治療特殊疾病有其唯一且最優治療效果的白細胞濃度。PRP應用所面臨的問題也是其以后可能的研究及發展方向。隨著這些問題的解決，PRP在足踝外科疾病的治療過程中將發揮更加重要的作用。

綜上所述，PRP在治療足踝外科的軟組織損傷及慢性難治性潰瘍創口方面如慢性跟腱炎、跖筋膜炎、糖尿病足等的療效是相當明確的，但在治療如踝關節骨折、骨不連、踝關節置換、踝關節融合、距骨軟骨損傷方面疾病時，可以起到相當滿意的輔助治療效果，所以仍然需要進行更多臨床試驗、長期病例隨訪、更成熟的PRP制備技術、更精細的PRP生物學特性及藥理學的研究，為PRP的臨床應用打下基礎，開辟道路，拓展PRP在足踝外科乃至其他更多醫療學科的臨床適應證，從而能更好地造福于人類。

作者貢獻：祝俊山、莊汝杰進行文章的構思與設計，文章的可行性分析；祝俊山、馮秀珍進行文獻/資料收集與整理；祝俊山撰寫論文，進行論文的修訂；莊汝杰負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。