全科醫學與整合醫學的現狀與展望

應美珂，韓婷婷，王永晨，任菁菁*

全科醫學和整合醫學均是新興的醫學學科，強調以人為本，通過有機整合達到最優化的服務。全科醫學是面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科［1］。整合醫學指從人的整體出發，將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新醫學體系［2-3］。全科醫學和整合醫學在某種程度上有相似之處，本文從學科歷史、服務、臨床、教學現狀等多方面進行介紹。

1 學科歷史

我國醫學源遠流長，但對于全科醫學與整合醫學的理論探索晚于國外。早在20世紀中葉，歐美全科醫生認為，醫學專科化發展助長了醫學“非人性化服務”，提出建立全科醫學的必要性，美國、英國、加拿大、澳大利亞分別在1947、1953、1954、1958年成立了全科醫學會［4］，自此全科醫學蓬勃發展。美國將全科醫學改名為家庭醫學專科，并于1969年得到正式認可［5］，澳大利亞專業資格顧問委員會（NSQAC）于1978年提出“全科醫學是醫學的一個特定和明確的學科”［6］。

20世紀80年代末，全科醫學的概念由我國香港和我國臺灣全科醫學會聯合世界家庭醫生組織（WONCA）傳到大陸。1993年11月中華醫學會全科醫學分會成立，標志著我國全科醫學的誕生。目前我國全科醫學已經初步形成了較為健全的人才培養體系，包含高等院校教育和畢業后繼續教育等項目。社區衛生服務中心管理日趨完善，綜合醫院開始建立全科醫學科，全科醫學的臨床醫療、教學、科研發展初具規模［7］。

相較而言，整合醫學的發展晚于全科醫學，1980年初，美國學者認為現代醫學無法用單一的學科解決相對復雜的疾病，由此提出“整合醫學”的概念，希望能進行多途徑治療。1996年美國正式建立整合醫學委員會（American Integrative and Holistic Medical Committee）［8］。我國在 20世紀 90年代才初步有了整合醫學的理念，至今尚處于萌芽階段。2009年首屆醫學發展高峰論壇——醫學整合會議明確提出了臨床醫學與預防醫學、公共衛生的整合，臨床多學科的整合，高等醫學教育與全民健康需求的整合，以及醫學科學與醫學人文的整合［9］。2012年樊代明院士在整體整合醫學高峰論壇上首次提出整體整合醫學的概念。近些年，整合醫學相關學術組織、學術會議、專業雜志書籍逐漸增多［10］。

2 服務現狀

美國家庭醫生學會指出，“全科醫學是對個人和家庭提供連續性、綜合性醫療保健的醫學專科，是整合生命科學、臨床醫學和行為科學的寬廣專科，其服務范圍涵蓋所有的年齡段”［11-12］。澳大利亞指出全科醫學服務的3P3C特點，即基本的（primary）、預防的（preventive）、以人為中心的（patient-centered）、綜合的（comprehensive）、連續的（continuing）和社區為基礎的（community-based）。與國外全科醫學服務類似，我國全科醫學服務理念的核心是“以人為本，以人的健康為中心，為人群提供健康管理”，旨在解決健康問題和促進健康［13］。全科醫學的服務范圍廣泛，不僅涉及臨床內、外、婦、兒等各個專科，還涉及心理、社會等其他學科領域；而且服務內容基礎，主要解決基本健康問題，如解決常見病、管理慢性病等，提供以預防為先導，實施預防、治療、保健、康復、健康教育與健康促進、計劃生育“六位一體”的連續的、綜合的醫療衛生服務［14］。

此外，歐美的全科醫學服務形式為社區服務，包括全科診所、社區衛生服務中心和老年、兒童等特定人群保健服務中心等，而國內除社區服務，還包括醫院服務，承擔常見未分化疾病、多發病的診療以及全科醫生培養、全科醫學科研的職責，以壯大全科醫生隊伍、引領學科發展，是我國快速發展全科醫學的必然需求。

整合醫學不是專科醫學，嚴格來講是一種認識論，是醫學發展歷程中從專科化向整體化發展的新階段［2］。整合醫學從人的整體出發，將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，構建新的醫學知識體系，包括學科間和學科內的整合。前者指的是醫學與教育學、社會學、信息技術、人文學科等的整合；后者包括臨床醫學與其他一級學科如基礎醫學、預防醫學與公共衛生學、藥學、中醫學等的整合和二級學科內的整合［15］。因此，整合醫學的服務理念是將人看成一個整體，多層次深度整合，形成“一體化診療，個體化治療”，還器官為人，現階段服務形式為醫院服務，且在優秀的三級甲等醫院多見。

3 臨床現狀

全科醫學是一門針對個人、家庭和社區開展醫學服務的二級專科醫學，臨床上更偏向于初級醫療衛生保健，全科醫生主要面對常見未分化疾病、多發病、慢性病等。目前，我國社區衛生服務中的慢性病管理卓有成效，全科醫生采用與社區居民簽約的方式，通過與全科醫生簽約進行分級管理，形成了定期隨訪、建立健康檔案、信息管理、健康教育、雙向轉診等一系列管理措施［16］，在健康管理過程中形成更有效的全科醫生團隊服務模式，團隊成員包括全科醫生、社區護士、電腦技術人員、公共衛生醫師等［17］。

近些年整合醫學在眼科、心內科、消化科、腫瘤科、精神科、呼吸科、內分泌科等專科有所應用。很多三級甲等醫院開始嘗試二級學科間的整合，如在肛腸外科、口腔科、心內科等科室，針對危重患者開展多學科協作模式（multi-disciplinary team）［18］，高度整合知識和團隊，實施多學科專家合作解決疑難雜癥，為患者提供高精深的醫療服務。以心內科為例，歐洲心臟病學會和歐洲心胸外科協會（ESC/EACTS）于2010年聯合發布了心肌血運重建指南，提出了“心臟團隊（heart team）”的概念［19］。在評估高危患者或無癥狀患者診治措施時，心內科醫生即啟動“心臟團隊”的多學科協作模式，團隊包括心內科醫生、心外科醫生、影像學醫生以及麻醉醫生，治療從傳統的“一方主導、一方跟隨”模式轉變為由“心臟團隊”共同商量制定患者的診治措施［20］，不同領域的醫生各司其職，實現專科內高精尖的最優化合作，共同為患者保駕護航。

4 教學現狀

實施全科醫師規范化培養制度，是建立全科醫學教育體系的核心，是培養具有合格全科醫師的重要措施。2011年7月《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》指出全科醫生培養將逐步規范為“5+3”模式，為我國國民培養具有合格崗位勝任力的健康守門人［21］。國內各省市全科醫生規培基地根據自身的條件、特色，借鑒學習國外全科醫生培養的成功經驗和做法，就如何提高全科醫生的質量進行了多種教學模式的探索和實踐［22-23］，對培養過程中各類問題的解決策略不斷地進行深究、探索，成效明顯［24］。浙江大學醫學院附屬第一醫院探索實踐的全科醫生GP-S導航式多路徑培養模式，就是根據住院醫師不同的生源類別（學歷）、工作去向，將規范化培訓的3年有機分化成多個臺階，使培訓過程變得序貫化、簡單明了化，階段性地提升培訓醫師的臨床能力、教學管理能力、科研能力，更有利于培養全能力的全科醫師［25］。

整合醫學的教學處于摸索階段，目前呼吸科、心內科、消化科、婦產科、傳染科已經進行了整合醫學的教學探索，如心內科提出組建解剖學教師、心內科醫生、心外科醫生和影像科醫生的教學團隊的設想［26］；消化科提出由“癥狀”引導，進行“臨床→內鏡→病理→治療后隨訪→門診＋內鏡→指導藥物，預防復發”的臨床輪轉模式［27］。只是大多數尚停留在理論探索階段，尚未形成一個完整的體系。

5 展望

全科醫學的發展旨在實現“人人享有衛生保健”的目標，使大多數健康問題可以在基層解決。全科醫學在臨床和教學方面均取得了很大的進步，逐漸形成了自身專科的特色，進一步健全全科醫學的發展體系、完善全科醫生的培訓體系，培養合格的全科醫生［28-29］。全科醫學的發展方向不局限于現有的框架，隨著人們生活質量的提高，對衛生服務的要求更高，我國全科醫學也可以與美國類似，轉化為家庭醫學，貫徹預防醫學導向的診療模式，進一步改善醫患關系，提高服務質量［30］。

整合醫學從患者的角度出發，進行不同學科的聯合與互補以及團隊協作，是為患者提供優化服務的一種模式，該模式已在一些科室展開實踐探索，未來需進一步加強整合醫學的理論研究以及實踐結果研究，推廣整合醫學在更多二級科室的實踐，在教學上開設整合醫學教學課程以及開展整合醫學的繼續教育工作，進一步促進整合醫學的發展。

6 小結

全科醫學作為一門整合生命科學、臨床醫學和行為科學的寬廣專科，醫學知識體系強調學科間或學科內的知識初步整合，在臨床和教學中均體現醫學整合的理念。我國全科醫學已有自身明確的定位和特色，教學也步入正軌，隨著教學模式的進一步探索實踐，有望培養出更優秀的全科醫生，提高社區衛生服務的質量。整合醫學呼吁還器官為人，還癥狀為疾病，這些觀念與全科醫學的“以人為本”觀念類似，診療過程中均要求關注生理、心理和社會。作為一種認識論，整合醫學提倡整體的觀念，診療時整合最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗，解決復雜問題，強調提供高精尖的服務，適用范圍廣，但推廣開展仍有一定難度。整合醫學的教學尚在理論研究階段，要做到如何整合各個專科達到最好教學效果以及如何解決師資短缺仍是一個難題。

作者貢獻：任菁菁進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；王永晨進行文章的可行性分析；應美珂進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文；韓婷婷、王永晨、任菁菁進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。