分級診療視角下家庭醫生簽約服務“簽而不約”的原因及對策研究

肖蕾，張太慧，張雅莉，李家偉

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）提出，到2020年基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［1］。基層首診是分級診療制度的前提和基礎，是落實初級衛生保健策略、實現人人享有衛生保健的有效途徑，是深化醫療服務供給側結構改革、解決供需矛盾的重要舉措。我國并未強制要求實施基層首診，因此家庭醫生簽約服務的覆蓋面、質量以及簽約人群的依從性對基層首診的推進起決定作用。《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）發布以來，我國的家庭醫生簽約服務已取得一定進展。截至2017年底，簽約人數已超過5億，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%［2］，實現了既定目標。但與此同時，居民對家庭醫生簽約服務的認可度不高、獲得感不強［3-5］，這與簽約服務落實情況不佳有關。加強服務落實，是進一步擴大簽約服務覆蓋面的重要前提，也是推進分級診療制度的客觀要求。本研究擬從供、需雙方角度對家庭醫生簽約服務“簽而不約”的原因進行分析并提出相應建議，以期為進一步落實家庭醫生簽約服務、促進基層首診的政策制定提供參考。

1 家庭醫生簽約服務工作現狀

1.1 基本情況 截至2017年底，我國共有培訓合格的全科醫生25.3萬人（包括培訓后未注冊和未在基層醫療衛生機構執業的全科醫生），每萬人口擁有全科醫生1.8人［6］，距“每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生”的目標尚存在一定差距［7］。按照世界衛生組織（WHO）和世界家庭醫生組織（WONCA）每2 000人口配備1名全科醫生的建議［8］，我國全科醫生缺口至少在45萬人左右。根據報道的簽約人數和實際注冊為全科醫生的人數［6］計算，平均每名全科醫生簽約人數遠超過簽約服務發展較為成熟的國家（1 000～4 000人）［9］。

家庭醫生簽約服務多采取“1+1+1”的模式進行簽約［10］。全科醫生服務團隊分片負責，居民在自愿前提下和團隊簽約，同時簽約1家區級（或二級）醫院和1家市級（或三級）醫院［10］，由此形成分級診療的鏈條。從服務內容而言，分為基礎服務包（免費）和個性化服務包（居民需自付一定費用）。根據既往研究結果：（1）居民對家庭醫生簽約服務的知曉率有所提高［11］，但對簽約服務認知比較模糊，對服務內容和內涵了解不深入［12］；（2）簽約率提升較為迅速，但有償簽約率較低［13］；（3）全科醫生履約情況有待改善，存在僅提供電話、微信健康咨詢服務，甚至未提供任何服務的情況，居民對簽約服務的獲得感不強［3-5］。

1.2 引導分級診療的效果 各地區均出臺了簽約服務的優惠政策，鼓勵簽約居民基層首診、雙向轉診。主要內容包括：（1）規定上級醫院預留一定比例的號源和床位，供全科醫生預約，以實現優先轉診［10］；（2）提供延伸處方、長處方等特色服務，以方便患者；（3）醫保報銷優惠［14］。

各項優惠政策的出臺，對鼓勵居民基層首診有一定的推動作用。2017年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）門診量占門診總量的23.0%，較2016年上漲0.3個百分點［15］。但我國距離真正的基層首診仍有較大差距。在社區首診制較為成熟的國家，全科醫生的接診量占門診總量比例超過90%［9］。而我國簽約居民對家庭醫生簽約服務的利用率偏低、選擇簽約醫生就診的比例不高，就診依從性不佳；通過全科醫生轉診的比例遠低于轉診制度成熟的國家，轉診的到位率也不高［11，16］。與之相對應的是，二、三級醫院未經轉診的門診就診患者占比高于95%［3］。由此可見，全科醫生尚未完全發揮“健康守門人”的作用，基層首診、分級診療的就診格局尚未形成。

2 “簽而不約”的原因分析

2.1 供方角度

2.1.1 全科醫生數量嚴重不足影響服務的落實 我國的家庭醫生簽約服務處于起步階段，有大量基礎性工作需要完成，與服務運行較為有序、規范的國家相比，現階段我國全科醫生的任務更為繁重。開展家庭醫生簽約服務的國家多強制實行基層首診［9］，而我國采取居民自愿簽約原則，因此全科醫生需要花費一定的時間和精力去宣傳、引導居民簽約。但目前，我國的全科醫生數量缺口較大，加之任務較重，影響了家庭醫生簽約服務的落實。

另外，我國全科醫生數量不足的問題在一定時期內將持續存在，隨著簽約服務的進一步鋪開，供需不足的矛盾甚至會進一步加劇。原因包括：（1）部分培訓合格的全科醫生并未注冊全科醫生執業范圍或并未在基層醫療衛生機構執業；（2）近年來全科醫生隊伍的迅速壯大主要得益于對基層在崗醫生的轉崗培訓，之后再通過存量轉移的方式實現全科醫生數量迅速增長的空間不大；（3）雖然很多高校開設了全科醫學專業，但醫學生的培養周期較長，難解“燃眉之急”；（4）鄉村醫生的老齡化情況突出，鄉村醫生的自然流出會攤薄訂單培養、村醫招聘等政策的實施效果。

2.1.2 工作量與收入不符影響全科醫生工作積極性 近年來，隨著政府對基層醫療衛生機構的投入不斷增加，全科醫生的待遇有了較大改善。全科醫生信心指數逐年提升，執業感受持續改善［17］。但家庭醫生簽約服務的工作量未在薪酬中得到充分體現、未讓全科醫生切實感受到新增工作后薪酬的變化［8］，導致其服務動力不足。（1）簽約服務費主要來源于基本公共衛生服務經費、醫保經費、居民個人付費。為減少簽約阻力，全科醫生多向居民推薦無須自付費用的基礎服務包；再加上部分地區醫保經費支持政策尚未落地或支持力度較小，基本公共衛生服務經費成為簽約服務費的主要甚至唯一來源。基本公共衛生服務經費是基層醫療衛生機構向居民提供基本公共衛生服務的成本補償。用基本公共衛生服務經費承擔簽約服務費，不能體現新增服務的價值，也不能提高機構收入和全科醫生的薪酬。（2）各地區的醫保經費對簽約服務的支持力度差異較大（5～120元·人-1·年-1不等），但均按簽約人數支付。簽約人數越多，機構與全科醫生的收入越多。全科醫生的簽約積極性較高，尤其是簽約健康人群的積極性高，但履約動力不足。英國按人頭支付的內涵則完全不同，其是根據簽約的人數對醫療費用（包括在上級醫院就診的費用）進行總額預付，全科醫生為實現盈余最大化，會主動提供更多的預防保健服務，并盡量在社區解決患者的健康問題［9］。（3）基層醫療衛生機構是公益一類事業單位，實行績效工資管理，由政府部門控制績效工資總額，基層醫療衛生機構運用績效工資激勵全科醫生開展服務的空間有限［4］。在達到一定收入水平后，全科醫生超額工作部分無法得到相應的補償［4］。在醫務人員數量不足的情況下，影響了全科醫生主動承擔更多工作的積極性。

2.1.3 缺乏配套支持導致全科醫生難以開展工作 （1）上級醫院的支持力度不夠。隨著醫改的深入，公立醫院“以藥養醫”機制逐步被破除，但政府補償機制尚不健全，公立醫院需保證一定的醫療服務量來維持發展。支持家庭醫生簽約服務，在一定程度上會減少其病源和收入，因此公立醫院對家庭醫生簽約服務的支持力度不夠［18］。（2）部分簽約服務項目存在法律風險。上門服務是家庭醫生簽約服務的特色和優勢，居民的期待值較高，但常難以實現。除醫務人員數量不足外，全科醫生對上門服務要承擔的法律風險也有所顧慮。上門服務一旦發生醫療糾紛，全科醫生缺乏法律保護，可能會陷入被動和不利的地位［19］。

2.1.4 考核機制不合理促使全科醫生盲目追求簽約率家庭醫生簽約服務在我國尚處于起步階段［17］，各地區對服務內容、服務形式、服務標準的制定均處在探索之中。衛生行政部門多側重于考核便于獲得和統計的簽約率指標，對服務的落實缺乏有效監督。這在一定程度上導致基層醫療衛生機構和全科醫生在開展服務過程中，不考慮自身服務能力和基礎，盲目追求簽約率［20］，影響了服務落實。

2.2 需方角度

2.2.1 居民對簽約服務缺乏深入了解 家庭醫生簽約服務的內容與居民既往的就診習慣存在差異，居民對簽約服務的利用是建立在充分了解簽約優勢的基礎上，而現階段居民對簽約服務的了解程度雖有所提高，但認知深度不足，影響了居民的簽約意愿［21］。雖然目前對家庭醫生簽約服務進行了一定宣傳，但宣傳多面向大眾，針對性不強，對簽約服務內涵的介紹也不夠深入。全科醫生更了解居民的服務需求，由全科醫生直接向居民介紹簽約服務，宣傳更具有針對性。但由于全科醫生數量不足、精力有限，不能保證解釋和宣傳足夠細致，這也在一定程度上影響了居民對簽約服務的認知。

2.2.2 居民對全科醫生技術水平的信任度不高 （1）目前我國全科醫生的整體技術水平有待提高，根據國家衛生健康委員會統計信息中心的調查數據，我國全科醫生的學歷以大學本科和大學專科為主（75.8%），職稱以初級和中級為主（90.3%）［22］。（2）據調查，公立醫院醫生到基層多點執業的意愿不高［23］，下沉數量有限，難以扭轉居民對“基層醫療衛生機構醫生技術水平低”的認知。（3）目前，基層醫療衛生機構與上級醫院多采用醫聯體或對口幫扶的模式進行合作，轉診的醫院較為固定，患者的選擇余地不大，轉診滿意率不高［16］。居民擔憂自由就診權受限制，是影響其簽約意愿的重要原因。雖然基層醫療衛生機構希望能夠與更多的上級醫院合作，但缺乏梳理、整合醫院資源的平臺、能力及技術條件。

2.2.3 醫保政策未充分發揮引導患者合理就診的作用醫保制度改革是撬動“三醫”聯動醫改的“杠桿”，對引導患者分流、培養患者有序就醫習慣起著非常重要的作用。基本醫保對基層就診的政策傾斜主要包括降低起付線、連續計算起付線、提高報銷比例、延伸處方藥品按規定報銷等［12-13］。但目前來看，醫保報銷政策對于引導患者有序就診的作用尚十分有限，主要原因包括：（1）不同級別醫療機構差別化報銷的梯度不大，對居民基層首診的引導作用不強［12］。（2）普通門診統籌的引導作用不大。城鎮職工基本醫保的起付線較高，受益范圍較窄；城鎮居民基本醫保的報銷額度較低，對參保人的約束力較低。（3）根據實際發生費用按比例報銷的方式，反而有可能會對居民的就診選擇產生誤導。

3 對解決“簽而不約”問題的對策建議

2018年4月，國家衛生健康委員會發布了《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號），提出把工作重點轉向提質增效，做實做細簽約服務工作［24］。衛生行政部門應與其他部門加強協同，在“大健康觀”指導下共同推進簽約服務工作。基層醫療衛生機構、全科醫生應避免盲目追求簽約率，通過強化服務落實、提升服務質量，增強簽約居民的獲得感和滿意度，提高簽約居民的依從性，進而促進分級診療格局的形成。

3.1 提高全科醫生崗位吸引力，壯大全科醫生隊伍，提升服務能力

3.1.1 落實多渠道籌資方式，為簽約服務提供穩定經費來源 （1）細分個性化服務包，針對不同類型的人群制定差異化的健康服務，滿足不同人群甚至不同個體的個性化需求；修訂法律法規，完善醫師執業地點的相關規定，為全科醫生開展上門服務提供法律依據。通過綜合性、連續性、個性化的服務吸引居民付費。（2）醫保經費支付不能僅以簽約人數為依據，要考慮簽約人群的結構（如老年人比例、慢性病患者比例），并預留一定比例的經費根據機構簽約服務的績效進行支付，避免全科醫生在簽約和服務時推諉高風險人群。（3）地方政府在支出上應堅持“健康優先”戰略，對家庭醫生簽約服務進行適當補助。

3.1.2 改革收入分配機制，提升全科醫生薪酬水平 扣除簽約服務的工作經費，剩余的簽約服務費分為兩部分用于發放全科醫生團隊的薪酬［17］。一部分納入績效管理，根據團隊完成既定工作任務的數量和質量，進行績效發放；另一部分不計入績效工資，其發放不受單位績效工資總額的限制，根據團隊超額完成工作情況、居民滿意度進行獎勵。全科醫生作為團隊負責人擁有團隊內部收入分配的決定權。通過多勞多得、優績優效的收入分配原則，激勵全科醫生提供更多、更好的服務。通過全科醫生待遇水平的整體提升，增強該崗位的吸引力。3.1.3 多渠道引進人才，壯大全科醫生隊伍，提升全科醫生技術水平 （1）進一步擴大全科醫學本科和研究生招生規模，通過學費減免、定向培養等優惠政策吸引學生報考全科醫學專業，為家庭醫生簽約服務儲備人才。（2）允許私人診所、民營醫院培訓合格后注冊的全科醫生掛靠基層醫療衛生機構兼職，機構按照雙方約定的工作內容對其進行考核，依據考核結果發放勞務費。（3）積極落實多點執業，鼓勵上級醫院醫生到基層醫療衛生機構兼任“高級家庭醫生”［25］，主要承擔醫療、指導及培訓等工作，以提升全科醫生隊伍的整體能力和水平。對基層服務滿一定年限的“高級家庭醫生”，在職稱、職務晉升時予以優先考慮。（4）聘請退休醫生擔任培訓師，通過講座、案例討論、臨床帶教等多種方式在機構內對全科醫生進行指導和培訓，在不減少機構人力的情況下提升全科醫生能力和水平。

3.2 提升簽約服務的吸引力和效率 （1）完善公立醫院的補償機制，引導公立醫院和基層醫療衛生機構各司其職、分工合作。隨著簽約服務覆蓋面的擴大和群眾認可度的提高，應提高三級醫院預約號源和床位的比例，逐步關停三級醫院普通門診，最終實現三級醫院僅接收急診、轉診患者，突出全科醫生首診的地位和作用。（2）衛生行政部門應全面梳理區域內的優質醫療資源［17］，通過社區衛生綜合信息系統和醫院信息系統的對接，打破合作壁壘、搭建溝通平臺，幫助基層醫療衛生機構與上級醫院建立廣泛的合作關系，以實現精準轉診、快速轉診、患者健康信息共享，提高轉診效率和轉診滿意度。制定分級診療病種［26］和清晰的轉診標準［16］，實現轉診規范化，防止轉診不及時或推諉患者的情況發生，消除居民疑慮。（3）參照上海市長寧區簽約服務擴展路徑，在現階段主要圍繞重點人群展開簽約和服務［27］，提升簽約服務的宏觀效率。允許和鼓勵居民自由選擇全科醫生團隊簽約，引導團隊之間有序良性競爭，提升簽約服務微觀效率。

3.3 制定服務標準和服務流程，為服務和考核提供依據 應在充分調研的基礎上，結合本地實際情況，制定家庭醫生簽約服務的服務內容、服務形式、服務標準、服務流程等，為服務和考核提供依據。對簽約服務應從單純考核簽約率轉向綜合考核重點人群簽約率、續約率、服務數量和質量、居民滿意度，以避免全科醫生更愿意與健康人簽約、“簽而不約”的情況。

3.4 充分發揮醫保的“杠桿”作用，引導患者下沉 《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）提出全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組、按床日付費等多種方式相結合［28］。各地紛紛結合家庭醫生簽約服務出臺支付改革政策，引導患者基層首診。但支付方式改革尚在探索階段，各地在具體做法上還存在較大差異。如門診統籌方面，部分地區醫保機構與基層醫療衛生機構結算費用，部分地區則與縣級醫院結算費用。政策的合理性、對患者的引導效果還有待在實踐中進一步驗證。各地醫保管理部門應及時總結改革的經驗、教訓，結合分級診療效果，對醫保政策進行修訂和完善，加大不同級別機構差別報銷的梯度［18］，合理確定籌資總額、支付標準、報銷比例等。可安排一定比例的統籌結余資金作為獎勵基金［25］，以鼓勵全科醫生通過積極開展初級衛生保健服務更好地改善居民健康水平、控制醫療費用的過快增長。

3.5 加大宣傳力度，提高居民知曉度和簽約意愿 新型農村合作醫療制度（新農合）同樣實行自愿參加原則，但在較短的時間內就基本實現了全覆蓋，這與農村社區工作人員走村入戶、大力宣傳是分不開的。應借鑒新農合推廣的經驗，加大對家庭醫生簽約服務的宣傳力度。通過典型案例、政策問答等較為形象、具體的方式在傳統媒體和新媒體上進行宣傳；同時發動社區工作人員配合全科醫生，深入小區、單位及居民家中進行宣傳［22］，以彌補全科醫生時間、精力的不足，減少宣傳的阻力。