醫改進行時
——建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務出方案啦

為進一步貫徹原國家衛生計生委、國務院扶貧辦等部門《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作，國家衛生健康委員會制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案》。方案要求2018—2020年，對建檔立卡貧困人口實現家庭醫生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規范管理與健康服務。

一、規范履約，做實做細簽約服務各項任務。

家庭醫生團隊要依據協議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規范提供基本醫療、公共衛生等服務。按照“保基本，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實行分類管理。鼓勵有條件的地區結合實際針對貧困人口慢病患者制訂個性化服務方案。

二、分類指導，做好慢病患者健康管理。

（1）高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后2周內主動隨訪。

（2）糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或者原有并發癥加重的患者，協助其轉診到上級醫院，并在2周內主動隨訪轉診情況。

（3）結核病。對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉診單”，并推薦其到定點醫療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。

（4）嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，并錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估并開展分類干預。對病情不穩定患者，協助轉診到上級醫院，必要時報告當地公安部門。

（5）其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規范提供相應的醫療衛生服務。根據慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排1次面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。

三、密切聯系，加強健康教育和政策宣傳。

家庭醫生團隊要加強對簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯網等媒介，開展健康知識傳播和健康生活方式引導，宣傳和普及健康素養基本知識，提升貧困人口健康素養。要及時、準確告知簽約貧困人口健康扶貧相關政策，確保相關患者知曉政策、求助有門、受助及時。