曹式麗教授中醫藥防治慢性腎功能衰竭消化系統癥狀經驗初探*

竇一田，尚懿純，林 燕，張 濤，韓君英

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津 300381；2.天津中醫藥大學中醫學院，天津 300193；3.山西中醫藥大學附屬醫院腎病科，太原 030001）

慢性腎功能衰竭（CRF）可累及多系統病變發生，以消化系統最易受累。有報道稱，中國CRF早期階段消化道癥狀發生率已達74.25%[1]，且消化道功能失調癥狀貫穿CRF病變全程[2]，呈進行性加重。CRF消化系統癥狀在疾病早期便見納呆、厭食，隨著病情進展，出現嘔惡、反酸、腹脹、腹痛，甚至嘔血、黑便等明顯消化道病變癥狀，且治療較為復雜，臨床療效欠佳，嚴重影響患者生存質量、加速CRF整體病變進展。至終末期腎臟病（ESRD）階段，透析治療對上述消化道病變亦無顯著改善作用[3]。因此，尋找療效確切的CRF消化系統癥狀的綜合治療方案已成為專業領域亟待解決的臨床現實問題。目前認為，中醫藥防治對于CRF消化系統癥狀具有良好療效，且衛生經濟學價值高，為CRF消化系統病變防治與學術研究提供了新的途徑。

曹式麗教授，全國名老中醫藥專家、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師、天津市名中醫，在長期臨床實踐中對包括中醫藥防治CRF消化功能紊亂在內的中醫腎病臨床特征、演變規律與辨證論治具有豐富臨床經驗，形成獨特學術見解。近年來，依托國家中醫藥管理局“曹式麗全國名老中醫藥專家傳承工作室”建設，天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科開展了對曹式麗教授中醫腎病學術經驗的系統性整理。筆者提及的曹式麗教授中醫藥治療CRF消化系統癥狀學術經驗即是上述系列學術思想研究的重要組成部分。

普遍認為，CRF患者消化系統病變的中醫辨證呈本虛標實特點。其中，本虛以脾胃氣虛居多，標實以脾胃濕濁為常。證候演變規律往往以脾胃虧虛為病之常，升降失常為病之變，陽氣衰憊為病之甚[4]。曹式麗教授經過長期臨床實踐，強調中焦調理在CRF中醫藥治療中的重要性，認為CRF雖可見多系統受累、諸臟腑功能失調，但調理脾胃、把握中焦是CRF中醫治療之要務，即所謂“上下交損，當治其中”、“五臟皆虛，獨治后天脾胃”[5]。同時，關注“毒損為患”，將影響慢性腎臟病（CKD）正常代謝之不利因素，皆可視為“毒”[6]。同時，亦指出CRF系長期病變過程，涉及不同病理環節與病理因素，病因病機復雜，個體差異性大。故而，對于CRF消化系統癥狀的中醫藥治療強調時效性與針對性，進而根據CRF各階段所呈現的不同病機特征與虛實變化，分立“疏利三焦，肝脾同調”、“條暢腎絡，從毒論治”、“廣義補法，調補相兼”三法，并基于上述三法，遣方用藥，取得確切臨床療效。

1 疏利三焦，肝脾同調

基于中醫基礎理論，肝主疏泄，系調暢氣機之主臟；脾位中焦，乃氣機升降之樞紐；三焦則為氣機通道與氣化場所。肝主疏泄，調暢氣機，疏調后天；脾主運化，斡旋氣機，升清降濁；三焦疏調水道、運行水液。曹式麗教授認為，臟腑失和，肝脾不調，三焦樞機不利之病機貫穿CRF病變全程，在消化系統癥狀表現尤為突出。CRF早期患者納呆、嘔惡、腹脹、眩暈、飧泄之癥，多因脾失健運，肝失條達，肝脾不和所致。遵《石室秘錄·五臟生克》“肝木未嘗不能生土，土得木以疏通，則土有生氣矣”，CRF早期階段臨證強調疏利三焦，肝脾同調，重視疏利少陽，開達募原，和肝健脾，溫肝疏達等治法的靈活應用。其中，疏利少陽法，多用于少陽樞郁膽火內蘊，影響脾胃氣機升降者，藥用柴胡、黃芩、陳皮、半夏、青蒿、竹茹、茯苓等；開達募原法，多用于臟腑功能失和，氣血運行失司，濕濁內蘊，三焦氣化不利者，藥用厚樸、草果、檳榔、知母、芍藥、黃芩等；和肝健脾法，多用于脾胃失司，運化低下，兼見神萎懈怠，頭目昏眩，兩關脈虛等肝脾虛怯者，藥用當歸、柴胡、茯苓、白術、白芍、枳實等；溫肝疏達法，多用于脾胃氣結，三焦郁滯，寒滯肝脈，陽氣通達不利者，予疏達氣機，氣通陽回即可，藥用烏藥、木香、小茴香、高良姜、青皮、檳榔等。

2 條暢腎絡，從毒論治

CRF病變進展至中后期，患者“毒損”愈發顯著，多見濕濁為患，遷延日久，陰陽失和，氣血不暢，釀化生毒，百邪遍生，水土反侮，消化系統癥狀進一步加重，純用疏肝健脾之法已難緩解。加之，腎中絡脈既是氣血運行通道，又是病邪傳變的途徑，病理狀態下腎絡失常，不僅有礙氣血津液輸布，以致滲灌異常，尚可造成衃血瘀滯，癥瘕內結，呼應諸邪，終致腎臟衰敗，并進一步惡化消化系統癥狀。故而，曹式麗教授認為對于中后期CRF患者消化系統癥狀的中醫治療，應重視“條暢腎絡，從毒論治”，延緩腎絡毒損之進展。遣方用藥當遵《素問·臟氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之”；繆希雍《本草經疏續序例上》云：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行。”葉天士《臨證指南醫案》謂“絡以辛為泄，攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”等經典醫理，提倡“辛味治腎”之觀點，臨證常靈活施以辛咸通絡、辛潤通絡之法以“釜底抽薪”，辛味之品或為君臣，或為佐使。其中，辛咸通絡者，多蟲蟻搜剔，藥用水蛭、虻蟲、三棱、莪術等以消癥暢絡；辛潤通絡者，則辛通柔潤相伍，藥用川芎、澤蘭、茜草、赤芍、巴戟天、狗脊等以宣通濡養脈絡。此外，尚酌情施用細辛、桂枝辛溫通絡，引邪而去；黃芪、當歸，辛甘通絡，益氣和血。

3 廣義補法，調補相兼

延至病變后期，CRF患者中醫病機則以本虛特征明顯。由于脾胃過于虛弱，運化無力，因虛致實者并不鮮見。同時，因臟腑功能衰減、高齡久病等不利因素，該階段患者易見“虛不受補”的臨床表現。對于CRF后期消化系統癥狀的中醫治療，曹式麗教授認為，應遵《素問·至真要大論》“虛者補之，損者益之，勞者溫之”，《素問·陰陽應象大論》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。盡管，對于該階段患者消化系統癥狀的治療，施用補益具有必然性，但若一味強調“腎無實證”，純用補益，對于CRF后期階段中諸多病理環節的解決并無益處。如純用益氣，易氣機壅滯；過用養陰，易脾胃滋膩；妄用大熱溫補猛劑，不僅難以受納，且易助邪為患，阻礙氣血運行，徒傷殘損胃氣，甚至加重病情。只有兼顧陰陽相濟、精氣相伍、諸臟協同、剛柔相配者，方能完全。因此，曹式麗教授對該階段CRF消化系統癥狀的治療，認為不應囿于傳統狹義補益治療，提倡對基本新陳代謝與自我調節機能的動態調控，強調補中寓消，調補相兼的廣義補法。用藥多施以溫平、條順、補虛、和中之品，助胃氣復生，運化自調。用藥常以茯苓、白術、薏苡仁、山藥、白扁豆等益氣健脾，佐以陳皮、砂仁、神曲、佩蘭、藿香等和胃醒脾，兼防滋膩。

4 病案舉例

患者男性，68歲，2013年10月19日首診。主訴：消瘦、乏力，水腫間作4 a，嘔惡納差3月余。現病史：4 a來明顯消瘦，稍事活動即感乏力，雙下肢水腫間作，反復尿檢均為蛋白尿，尿糖陽性。結合其糖尿病史多年，相關專科考慮為糖尿病腎病，予胰島素治療。3個月前出現嘔惡納差，進行性加重至今。現納差，嘔惡頻作，面色蒼白，雙目失明，雙下肢水腫，舌淡苔薄白，脈弦澀。既往2型糖尿病史16 a；糖尿病性視網膜病變5 a。測血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），化驗檢查示：血尿素氮（BUN）14.79 mmol/L，血清肌酐（Scr）207.33 μmol/L，血尿酸（UA）456.00 μmol/L，白蛋白（ALB）28.40 g/L，球蛋白（GLB）26.10 g/L，血鉀（K）5.30 mmol/L，二氧化碳結合力（CO2CP）18.30 mmol/L；血紅蛋白（HGB）87.35 g/L；尿微量白蛋白3.80 g/24 h。中醫診斷：虛勞。證候診斷：脾腎虛衰，濁毒潴留，脈絡瘀滯。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭，糖尿病性視網膜病變。治以益氣養血，和胃降濁，化瘀通絡。藥用生黃芪30 g，當歸15 g，黃精30 g，陳皮10 g，清半夏 15 g，枇杷葉 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽30 g，豬苓15 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，甘草6 g（水煎服，每日1劑，溫服，共7劑）。2診：惡心減輕，納略增，肢體水腫減輕。調整處方，予生黃芪 30 g，當歸 15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，豬苓 15 g，土茯苓30 g，石菖蒲 10 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，桃仁10 g，甘草6 g（煎服法同前）。3診：上方繼服兩周，納可，無嘔惡，肢體無水腫。予生黃芪30 g，當歸15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，牛膝 15 g，甘草 6 g。4診：患者一般情況可，繼服4周。復查化驗檢查示：BUN 8.62 mmol/L，Scr 116.38 μmol/L，UA 396 μmol/L，ALB 32.8 g/L，GLB 26.6 g/L，K 5.1 mmol/L，CO2CP 21.4mmol/L；HGB102.37g/L；尿微量白蛋白 1.3g/24h。繼予生黃芪 30 g，當歸 15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，白僵蠶 10 g，赤芍 15 g，牛膝15 g，甘草6 g。后間斷復查，未再發嚴重嘔惡納差等消化系統癥狀，整體病情尚穩定。

曹教授按：CRF作為各種病因引起腎臟損害與進行性惡化結果，其病理因素錯雜交互，通常治療困難，組方應權衡濕邪、濁毒、瘀血偏重。同時，CRF患者胃氣衰微，應予補益，但該階段臟腑功能低下，雖虛亦宜調補以緩緩圖之。就該患者具體而言，其臨床表現在諸臟腑失調、受累的基礎上，以消化系統癥狀較為突出。急則治標，其中醫藥治療亦當圍繞“調理脾胃，斡旋中焦”展開，同時兼顧基礎病、原發病病變規律特征予以整體治療。故而，首診以生黃芪、當歸、黃精調補后天，益氣養血；陳皮、清半夏、枇杷葉、砂仁斡旋中焦，和胃降逆；鬼箭羽、豬苓、土茯苓、生蒲黃、全蝎肝脾同調，祛瘀通絡，活血利水。2診：嘔惡減、納增水退，則減降逆之力而去枇杷葉；增化濁通絡之力，酌加石菖蒲、桂枝、桃仁。及至3診，嘔惡盡退，納可腫消，然患者久病，加之原發疾病衃血瘀滯，癥瘕內結之特點，則以紅花、牛膝以期進一步條暢腎絡，以防腎絡毒損、水土反侮而再發中焦病癥。至4診，患者病情穩定，效不更方，僅以白僵蠶、赤芍替代紅花而進一步加強蟲蟻搜剔及祛瘀通絡之力，臨床取得較好療效。

綜上所述，曹式麗教授針對CRF消化系統病變中醫病機特征之階段性，把握中醫治療的時效性與針對性原則，分立諸法，遣方用藥，臨床療效確切，形成特色中醫腎病學術觀點，臨證療效確切，辨治思維頗具啟發意義。

[1] 尚懿純,曹式麗,焦 錕,等.從仲景論噦淺談慢性腎衰竭患者頑固性呃逆的辨治思路[J].遼寧中醫雜志,2013,40(7):1352-1353.

[2] 楊可新,張法榮,董 彬.黑地黃丸對慢性腎衰竭脾胃證候、營養狀態和胃腸激素的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2016,22(1):176-180.

[3] 許敏玲,袁 帥,丁德良.慢性腎衰竭合并上消化道黏膜病變的臨床治療[J].中華全科醫學,2010,8(3):298-299.

[4] 焦安欽.慢性腎衰竭脾胃證候分布規律初探[J].中國中醫基礎醫學雜志,2011,17(9):947-949.

[5] 馬鴻杰.曹式麗診治慢性腎衰的基本思想[J].湖北中醫雜志,2011,33(5):27-28.

[6] 張 琳,曹式麗.曹式麗教授從毒論治慢性腎臟病感染并發癥經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2012,13(7):568-570.