三級醫院全科醫學科在家庭醫生簽約服務中的職責

王勇，段紅艷，劉曉宇，王留義

我國醫療改革的目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。三級醫院的全科醫學科是實現健康中國戰略，培養合格的全科醫生，提升基層衛生服務能力，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務的平臺，在家庭醫生簽約服務中擔負著多方面的職責。本文就三級醫院全科醫學科在家庭醫生簽約服務中的人力支援、教學培訓、學科引領、慢病管理、科研合作等多方面的職責進行深入分析。

1 我國醫療現狀

隨著我國經濟的快速增長、老齡化社會的到來及社會結構的變化，我國醫療衛生服務面臨著巨大挑戰。與生活方式及行為有關的疾病、慢性退行性疾病等逐漸成為影響人類健康的主要因素［1］。國際經驗表明，隨著傳染病、環境衛生等問題得到改善，醫療衛生服務將逐步轉變為以個人為中心、以家庭為單位和以社區為基礎的醫療保健服務，即全科醫學服務［2］。建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間，綜合醫院與基層醫療衛生機構、連續性醫療機構之間的分工協作機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的分級診療秩序勢在必行［3］。

2 基層醫療衛生機構的不足和三級醫院的優勢

目前基層醫療衛生機構的資源配置利用不足、醫療設施簡陋、工作環境差；基層衛生服務人員學歷低、職稱低，知識結構單一、老化［4］，大多數醫療人員未接受過全面、系統、嚴格的臨床培訓，業務水平普遍有待提高；醫務人員的服務意識相對薄弱，缺乏社區衛生服務需要的基本素質，無法吸引更多的患者，導致經濟收入狀況較差，留不住人才，使得原本就人力資源匱乏、技術力量薄弱的基層醫療衛生機構呈現惡性循環。社區衛生服務面臨著不同程度的“信任危機”，社區衛生服務大多只是城市弱勢群體的無奈選擇，社區衛生服務被邊緣化的趨勢迄今沒有得到有效緩解和遏制。

三級醫院作為我國醫療衛生機構的主體，在設備、人力和信息等方面具有得天獨厚的優勢。其中，人才優勢表現為三級醫院醫生擁有高學歷，專業素質及人文素養均較高，具有豐富的醫學理論知識和實踐經驗，經過全面系統的專業培訓，業務水平較高，診治流程規范，對各類疾病有豐富的臨床經驗［5］，吸引著老百姓無論大病小病均往大醫院就診，逐步造成現在醫療行業的“倒三角”狀態。

3 三級醫院和一級醫院的職責不同

三級醫院在醫療、教育、科研、管理、人力資源等方面具有較強的綜合實力，引領著醫學學科發展?！秶鴦赵恨k公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）明確指出三級醫院的職責主要是提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；二級醫院主要做好接收三級醫院轉診的急性病恢復期、術后恢復期及危重癥穩定期患者；而一級醫院則主要是為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。所以，基層醫療衛生結構主要是發展家庭醫生服務，以生物-心理-社會醫學模式為診斷程序，以預防為導向團隊合作的工作方式，提供連續性、綜合性、協調性、個體化和人性化的健康照護，做好預防保健和常見病、多發病、診斷明確的慢性病的治療和康復，方便患者就醫，減少醫療費用［6］。

三級醫院和基層醫療衛生機構之間應各司其職、互補互利、分工合作，共同提供連續性醫療服務。

4 三級醫院全科醫學科的職責

三級醫院的全科醫學科承擔著醫、教、科研和管理的工作，日常承擔著預防保健，常見病、多發病的診療，慢性病管理，多病共存管理，診斷不明、無明確歸屬?？萍膊?、復雜疑難病例的診治，健康管理及雙向轉診等一體化服務。同時引領全科醫學的發展，在全科醫學的人才隊伍建設上起著非常重要的作用。其既是全科住院醫師規范化培訓基地，也是全科醫學技術指導的中心，是聯系、指導、管理社區衛生服務中心的紐帶［7］。三級醫院的全科醫學科應緊緊圍繞新醫改形式下分級診療實施、慢性病管理及全科住院醫師規范化培訓教學模式等課題開展研究。

5 三級醫院全科醫學科在家庭醫生簽約服務中的職責

5.1 人力支援

5.1.1 幫扶社區衛生服務中心，做實家庭醫生簽約 三級醫院的全科醫學科肩負著學科建設、人才梯隊建設和全科醫生培訓基地網絡建設的重要任務，建立三級醫院和社區衛生服務機構長期合作機制，成立基層聯盟社區衛生服務中心，下聯多家社區衛生服務中心，組織專家團隊每周定期到社區衛生服務機構開展聯合門診、查房、社區健康宣教、全科醫生培訓等活動，促進“大病進醫院、小病進社區”服務“網絡”的形成，實現“基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動”的就醫格局。讓社區居民能夠多渠道、更迅速、更便捷地獲取三級醫院優質醫療資源，使社區家庭醫生的全科理念由無到知，并在工作中實施；使社區衛生服務中心不斷轉變服務模式，提升中心綜合服務能力，做到既簽約又履約。使居民對社區衛生服務中心的認可度明顯提高、獲得感和信任度不斷增強，大幅提升了家庭醫生團隊的業務能力和服務水平。在坐診、查房的同時，對在基地實習的住培醫生言傳身教，手把手進行清晰條理的問診、規范合理的體格檢查、診斷及鑒別診斷的思路訓練，加強全科醫生基礎知識、基本技能和基本操作的規范性培養［8］。

5.1.2 舉行大型義診暨家庭醫生簽約活動 和基層醫療衛生機構聯合舉辦大型義診暨家庭醫生簽約活動，以“簽約醫生+服務團隊+支撐平臺”層級化契約服務模式助力家庭醫生簽約服務，充分發揮三級醫院全科醫學科在分級診療中的作用，不斷引導及推進居民與基層醫療團隊簽約。三級醫院全科醫學科的參與可明顯促進家庭醫生簽約率的提升。

5.1.3 成立基層衛生聯盟 提高家庭醫生的綜合能力是實現分級診療的基礎和保障。不斷探索與基層醫療機構合作的長效機制，加強家庭醫生培訓，推進優質資源下沉，確保社區衛生服務的人力需求。三級醫院全科醫學科牽頭成立基層衛生聯盟，引領全省全科醫生的發展培養和基層醫療機構的建設，通過派遣專家與家庭醫生對接，定期培訓社區家庭醫生，為家庭醫生提供強大的技術后盾。

5.1.4 家庭醫生及其團隊成員的繼續醫學教育 三級醫院全科醫學科搭建了三級醫院醫生、社區衛生服務中心醫生和社區居民溝通與交流的平臺，在共享優質醫療資源的同時，提升基層衛生服務人員的專業技術水平。三級醫院全科醫學科每年定期對社區衛生服務中心家庭醫生進行技術幫帶培訓，利用豐富的醫學教育資源，整合先進的臨床資源，借鑒長期的教學實踐經驗，制定家庭醫生規范化繼續培訓模式、培訓方案，保障家庭醫生及時掌握臨床新動態，學習新知識、新理論和新技術，不斷提高技術水平和服務質量。

5.2 儲備主力軍，加強家庭醫生的培養

5.2.1 建立全科醫學培訓中心 三級醫院的全科醫學科承擔的一個重要職能就是教學、培養全科醫學的師資力量，以及為全科醫學的住培醫師提供時間和學習的場所，多方面培養高質量的全科醫師。培訓的重點應在觀念、思維方式的轉變和整體化方法的訓練和強化上，形成全科醫學的獨特思想、觀念和方法［9］。在臨床實踐過程中，開展形式多樣的教學活動，如病例匯報、讀書報告會、教學查房和全科臨床思維沙龍等，以全科問診能力及診療思維訓練為重點，采用情景模擬化的教學形式，要求全科醫生具有扎實的理論基礎、較寬的全科及相關學科的知識及實踐能力，培養其“四善四力”以及崗位勝任力。傳授正確的全科思維方法，培養學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

5.2.2 建立全科醫學教學基地 與優秀的、成熟的社區衛生服務中心聯合，成立全科基層教學基地，充分利用基層社區衛生服務中心的各種資源，承擔住院醫師規范化培訓的社區實踐教學任務，開展全科醫學的專業授課和培訓，與社區全科醫療崗位無縫對接，堅持全科道路，多層次、全方位地培養全科醫生，并保證規范同質。

5.3 加強全科醫生師資隊伍建設 三級醫院全科醫學科功能定位為醫、教、研、防一體化的“醫學中心”，教學資源豐富，涵蓋了醫學生臨床教育、住院醫師規范化培養、醫學繼續教育等醫學教育全過程，全科師資建設是基層實踐基地建設的基石，社區教學師資雖然有一定的社區衛生服務的工作經驗，但是教學經驗明顯不足，缺乏高質量的全科專業師資隊伍。三級醫院全科醫學科可利用院內開放的培訓資源，為社區衛生服務中心的醫務人員提供免費進修、講座、學術活動等多種培訓機會?；蛲ㄟ^舉辦全科住培骨干師資培訓班、綜合醫院全科醫生轉崗培訓、 基層師資能力提升班、全科發展研討會等多形式的師資培訓，邀請基層醫務人員免費參加各類學術講座及論壇，提升其執業技術能力和帶教水平，全面灌輸全科理念及理論，加強全科師資隊伍的建設［10］。并定期深入到基層教學基地，召開基層骨干師資座談會，指導基層全科醫學科的學科建設和全科醫生規范化培訓基地建設，提升社區衛生服務中心全科住培醫生的帶教能力，發展壯大全科醫生隊伍。

5.4 幫助其他地市成立全科醫學科 三級醫院的全科醫學科是上下級醫療對接的大平臺。幫助其他地市成立全科醫學科，實現三級醫院同其他地市醫院技術專業上的對接，可以拓寬全科醫生的培訓途徑，實現人力資源上的調整供給。同時可以建立全科醫學科主任微信群，時時交流、互相學習、共同進步。

5.5 雙向轉診 由于功能定位不同，三級醫院全科醫學科是全科與?？浦g的橋梁，向上與各臨床?？?，向下與延伸病房、社區衛生服務中心無縫對接，優化雙向轉診路徑和流程，確保患者得到持續性、綜合性、個體化的全程追蹤管理，這在提高患者遵醫行為［11］、改善患者生活質量［12］方面有著至關重要的積極作用。

5.6 健康教育與健康促進 基于三級醫院醫生的技術優勢和口碑，三級醫院全科醫學科的專家需要承擔更多的社區健康教育與健康促進活動。針對健康人群、高危人群、患病人群、患者家屬及照顧者，進行健康觀念、健康知識、健康行為的宣教，養成健康生活方式，提高居民健康知識知曉率，加深居民對“社區首診”“雙向轉診”等政策的認知，加強科學就醫和健康觀念宣教，增強居民健康管理意識，不斷加深居民對基層醫療衛生機構的信任，最終形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”科學就醫觀念［13］。

5.7 學科引領 三級醫院的全科醫學科可利用學科資源的優勢引領作用，根據學科指南或臨床路徑，制定統一的基層技術和管理服務的標準、規范和指南，如《家庭醫生簽約工作手冊》《家庭醫生培養方案》《家庭醫生簽約服務信息化平臺建設規劃方案》等，建立業務指導機制，提升家庭醫生服務的規范化和有效性。

5.8 慢病管理 目前我國對于慢病的管理主要是三級預防，實施以衛生行政機構為保證、公共衛生為主導、醫療服務機構為依托、社區衛生服務為平臺、健康教育和健康促進為手段、一級預防為主、各級預防相結合為途徑的策略是管理慢病的有效途徑?；鶎俞t療衛生機構長期直接服務于慢病患者和高危人群，如何制定科學合理的慢病管理政策是當今需要解決的問題。三級醫院全科醫學科可組建專家團隊，根據病種特點，按照病種臨床路徑管理標準和方法，參照各種疾病臨床最新指南，結合國家基本藥物目錄，制定基層慢病管理臨床路徑標準；并與家庭醫生團隊組建慢病管理團隊，實施慢病診斷、治療、隨訪一體化的、全面連續的、主動的管理［14］。同時，三級醫院專家與基層醫療衛生機構的家庭醫生團隊圍繞社區常見慢病，以科研項目的方式，聯合開展慢病管理研究，旨在提高社區慢病管理水平。

5.9 科研合作 全科醫學在我國起步較晚，如今正處于發展階段［15］，還有很多問題需要深入研究。在開展家庭醫生簽約過程中，全科醫生要有科研觀念，緊緊圍繞新醫改形式下的分級診療措施、慢病管理及全科住院醫師規范化培訓教學模式等課題開展深入研究。通過項目方式提高、培養家庭醫生的科研能力，更好地提升家庭醫生的綜合能力。

總之，三級醫院的全科醫學科一定要利用自身優勢，在臨床、科研和人才培養方面，全方位地支持基層醫療衛生機構發展，并形成與之協同發展模式，資源共享，有力提升基層衛生醫療機構的服務能力，并通過多種形式促進更多居民形成科學、合理的就診觀念，實現為居民提供覆蓋全生命周期的衛生與健康服務的目標。

作者貢獻：王留義負責把關文章整體結構；王勇、段紅艷負責文獻檢索查詢、提出核心論點與理論基礎、整理分析及文章撰寫；劉曉宇負責審校。

本文無利益沖突。