低蛋白飲食在非透析慢性腎臟病中的應(yīng)用研究

王彥，孫建琴

本文文獻檢索策略：

檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed檢索詞為low protein diet，protein restriction，chronic kidney disease，nutritional status，proteinuria，metabolic；萬方數(shù)據(jù)庫檢索詞為低蛋白飲食、慢性腎臟病。檢索范圍：建庫至2017年12月，主要選取近10年關(guān)于低蛋白飲食與慢性腎臟病相關(guān)的核心期刊發(fā)表文獻。

慢性腎臟病（CKD）是一類由各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊穆阅I臟損害，起病隱匿，早期就診率及治療率低，預(yù)后不良、并發(fā)癥多，醫(yī)療費用高昂，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，已成為威脅公共健康的主要疾病之一。一項發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國CKD的患病率為10.8%［1］。

低蛋白飲食（LPD）是一種限制蛋白質(zhì)攝入的飲食模式，被認為是CKD綜合治療中的重要環(huán)節(jié)之一。目前，對于LPD是否有益于保護CKD患者的殘腎功能，各研究結(jié)論不一；同時臨床對于LPD對患者營養(yǎng)狀況的影響也存在顧慮。本文綜述了近年來有關(guān)蛋白質(zhì)攝入對腎臟功能的影響，以及LPD對CKD患者作用的研究，并梳理了LPD實施中的要點，有助于提高CKD患者飲食管理的質(zhì)量、減緩病情進展、延后或避免透析治療，為營養(yǎng)師和臨床醫(yī)生對CKD患者制定和實施有效的飲食治療計劃提供參考。

1 飲食蛋白質(zhì)攝入（DPI）與腎臟功能

高蛋白飲食（HPD）與腎小球高濾過有關(guān)，可引起尿蛋白排出增加，可能對腎臟和其他器官產(chǎn)生長期不利影響［2］。腎小球囊內(nèi)壓力和流量的增加可導(dǎo)致進行性腎小球損傷和硬化［3-4］。然而，人群研究顯示，HPD與腎功能受損者的腎小球濾過率（GFR）下降加快相關(guān)，但在腎功能正常者中未觀察到此現(xiàn)象［5］。一些相關(guān)研究也未發(fā)現(xiàn)HPD對腎臟健康人群的腎功能有影響［6-9］。雖然HPD對健康人群的不良影響尚未明確，但在如今越來越多的人以HPD作為減肥手段的背景下，值得引起更多的關(guān)注和研究。

在CKD的疾病進展中，動物研究早已明確地證實了LPD的積極作用：LPD可收縮入球動脈、降低腎小球囊內(nèi)壓力，而HPD則擴張入球動脈、增加腎小球濾過率［10］，腎小球持續(xù)高濾過會損傷剩余的腎小球［11］。此外，低蛋白攝入還可通過血管緊張素通路調(diào)節(jié)擴張出球動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓力［12］。

近年來多數(shù)研究支持LPD在CKD進展中的積極作用。LPD對于CKD的益處主要在于：（1）降低蛋白尿排出。研究顯示，限制蛋白質(zhì)攝入可使CKD患者的蛋白尿排出降低20%～50%［13-14］，每日蛋白質(zhì)攝入量（DPI）的降低與蛋白尿的降低存在線性關(guān)系［13］。在使用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑過程中實施LPD，可能會使蛋白尿降至更低水平［3］。（2）延緩CKD進展。雖然著名的MDRD研究結(jié)果顯示LPD在CKD進展中的益處很小［15］，但MDRD研究存在的若干限制可能影響了試驗結(jié)果［16］，其二級分析研究顯示，DPI降低0.2 g·kg-1·d-1與GFR的下降減慢29%有關(guān)，從而使進展到終末期腎臟病（ESRD）所用時間延長41%［17］。一項隨訪5.6年的前瞻性觀察研究顯示，DPI升高0.1 g·kg-1·d-1與ESRD風(fēng)險升高1.09倍相關(guān)［18］。更多的研究肯定了LPD對降低GFR下降速度和延長進展至ESRD時間的作用［19］。（3）改善代謝。降低蛋白質(zhì)攝入量可減少尿素生成［20-21］，控制氮質(zhì)血癥，改善CKD患者的代謝性酸中毒。蛋白質(zhì)尤其是動物蛋白質(zhì)是膳食磷的主要來源，LPD通過限制DPI可幫助改善高磷血癥，從而改善CKD礦物質(zhì)骨代謝紊亂（CKD-MBD）［22-23］。另有研究顯示，LPD可降低血清晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）［24］，減輕胰島素抵抗和氧化應(yīng)激，可能對CKD患者的動脈粥樣硬化有改善作用［25］。

目前對LPD的主要疑慮來自對限制飲食可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的擔(dān)憂。有研究顯示，18%～75%的CKD患者存在蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）［26-28］；PEW會引起CKD患者發(fā)生肌肉衰減征，CKD患者出現(xiàn)肌肉衰減征早于同齡人［29］。MDRD研究中，LPD組受試者出現(xiàn)了營養(yǎng)相關(guān)測量指標(biāo)的下降，包括體質(zhì)量、體脂、皮褶厚度、手臂肌肉［30］。MDRD長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，極低蛋白飲食與更高的病死率相關(guān)［31］。然而，這些受試者的能量攝入較低（約22 kcal·kg-1·d-1），進而增加了PEW和蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）的風(fēng)險。因此，預(yù)防和糾正CKD患者的PEW和PEM尤為重要。研究顯示，將LPD的DPI控制在0.6 g·kg-1·d-1這一下限時，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較少［15，32］，提示對于成人而言，此蛋白質(zhì)限制量在營養(yǎng)和代謝上是安全的［33］。將DPI控制在0.6 g·kg-1·d-1并補充酮酸制劑可預(yù)防營養(yǎng)不良［34］；個體化的LPD干預(yù)可對CKD患者起到治療效果，改善患者病情、減緩腎功能的惡化，并升高血清前白蛋白水平，值得在臨床推廣應(yīng)用［35-36］。

表1 蛋白質(zhì)攝入量與腎臟疾病情況［37］Table 1 Recommendations for protein intake in patients with CKD

2 CKD患者的LPD

CKD患者攝入過多蛋白質(zhì)會導(dǎo)致尿毒素的累積，而蛋白質(zhì)攝入不足又會導(dǎo)致瘦體質(zhì)量丟失及營養(yǎng)不良。因此，完整的LPD應(yīng)包括合理的蛋白質(zhì)攝入、充足的能量攝入、限制鈉和糾正其他微量營養(yǎng)素攝入。

2.1 合理質(zhì)與量的蛋白質(zhì)攝入 對于非透析CKD患者的DPI目標(biāo)量，目前使用最廣泛的是0.6～0.8 g·kg-1·d-1［37］。極低蛋白飲食（DPI＜0.6 g·kg-1·d-1）結(jié)合必需氨基酸或其酮酸的補充也時有應(yīng)用，尤其在素食患者中［38］。KALANTARZADEH等［37］整理了腎臟疾病各階段中的DPI水平并做出評價，值得參考借鑒（見表1）。

全球改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）2012年版指南［39］推薦：（1）GFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的 CKD 患者，無論是否同時罹患糖尿病，DPI均應(yīng)降低至0.8 g·kg-1·d-1，并接受合適的健康教育；（2）對于存在CKD病情進展風(fēng)險的患者應(yīng)避免HPD（＞1.3 g·kg-1·d-1）。同時指出，將DPI下降到＜0.8 g·kg-1·d-1的水平似乎沒有益處，并強調(diào)飲食控制期間要注意監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)的臨床生化指標(biāo)；高蛋白攝入，尤其是非奶類動物蛋白的高攝入，會加快CKD患者的腎臟功能衰退，應(yīng)當(dāng)避免。對于KDIGO提出的推薦，有持不同意見的研究表明，在CKD早期（1～3期）就應(yīng)該開始LPD，并且應(yīng)將 DPI控制在 0.6～0.8 g·kg-1·d-1［40］。有研究顯示，極低蛋白飲食同時補充酮酸制劑，比普通LPD更有助于延緩腎功能衰退速度、降低腎臟替代治療的需要［41］。

綜上，筆者建議綜合考慮低蛋白攝入對CKD的積極影響以及患者的可接受程度，同時盡量避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，將非透析CKD患者的DPI目標(biāo)控制在0.6～0.8 g·kg-1·d-1可能較為適宜，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)需占50%以上，并注意營養(yǎng)監(jiān)測與教育；若采用更低DPI的飲食要注意酮酸制劑的補充。

2.2 充足的能量攝入 充足的能量攝入是LPD實施中的關(guān)鍵，對預(yù)防和糾正CKD患者的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良尤為重要。一項隨機對照試驗對109例CKD患者進行0.6～0.8 g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)、30～35 kcal·kg-1·d-1能量的飲食咨詢，并給予干預(yù)組（55例）200 kcal/d的無蛋白質(zhì)能量補充（含40 g麥芽糊精和5 g油），分別在基線、12周、24周時測量各項生化指標(biāo)，結(jié)果顯示干預(yù)組的DPI和尿蛋白排出量均顯著下降，且低于對照組，同時，干預(yù)組的血清肌酐和尿素氮基線水平也顯著下降，GFR顯著升高［42］。美國腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）［43］建議：＜60歲的CKD患者能量攝入量為35 kcal·kg-1·d-1，＞60 歲者為 30～35 kcal·kg-1·d-1。

2.3 鈉及其他微量營養(yǎng)素的攝入 鈉的攝入量是目前公認的影響血壓水平的一大因素，而高血壓是CKD進展中的重要因素之一。KDIGO指南［39］推薦CKD患者鈉的攝入量＜2 g/d，相當(dāng)于食鹽攝入量＜5 g/d。

其他微量元素的攝入按具體情況而定：根據(jù)體內(nèi)鉀水平調(diào)整鉀的攝入，避免高鉀血癥和低鉀血癥的發(fā)生；限制磷的攝入，以防高磷血癥；適當(dāng)增加鈣的攝入量，防止體內(nèi)鈣失衡；注意水溶性維生素的補充；發(fā)生貧血時可適當(dāng)補鐵等。

3 LPD實施中的要點

3.1 實際蛋白質(zhì)攝入量的估算 CKD飲食治療成功與否很大程度上取決于患者的依從性，實際蛋白質(zhì)攝入量達標(biāo)是LPD有效實施的重要保證。我國營養(yǎng)門診目前通常使用飲食記錄等非實驗室檢查方法計算DPI，準(zhǔn)確性偏低，若采取單獨稱重、單獨烹調(diào)的操作手段，對患者而言也比較麻煩，依從性、操作性較差，難以得到較為可信的數(shù)值。目前國際上常采用以下公式作為估算實際DPI的客觀方法：eDPI（g/d）=6.25×〔24 h尿液中的尿素氮（24 h UUN）+0.031×體質(zhì)量（BW）〕（24 h UUN以g為單位，1 mmol=0.028 g；BW以kg為單位）［43］，可有效反映非透析CKD患者的實際DPI［44］。因此，在LPD實施過程中可運用上述公式了解CKD患者的實際蛋白質(zhì)攝入情況，對患者進行更有針對性的飲食指導(dǎo)。

3.2 低蛋白食品的應(yīng)用 LPD雖然限制了蛋白質(zhì)的總攝入量，但為滿足CKD患者對必需氨基酸的攝入，避免蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，臨床提倡在CKD患者的LPD實施中，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。普通米面中的蛋白質(zhì)生物價較低，屬非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，一般為每100 g普通米面含7～10 g蛋白質(zhì)。若全部食用普通米面，會被迫壓縮優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源食物的攝入量，但主食又是飲食中能量的主要來源，因此，如何減少主食中的低生物價蛋白質(zhì)的攝入非常重要。

用麥淀粉替代主食是目前國內(nèi)較為常用的飲食治療手段之一，優(yōu)點在于經(jīng)濟、實惠，但由于麥淀粉的口味一般，麥淀粉主食的制作與烹調(diào)欠便捷，不利于患者長期堅持，醫(yī)務(wù)工作者可加強在CKD患者中開展具有實際操作性的飲食宣教，包括如何便捷地制作各種不同形式的麥淀粉主食，提高麥淀粉飲食的接受度。

此外，低蛋白食品也是一種方便有效的工具，能保證充足的能量攝入，降低含氮廢物的產(chǎn)生，是CKD患者營養(yǎng)安全和成功飲食治療的基石［45-46］。國外（如日本、意大利等）市面上有多種針對CKD患者設(shè)計的特殊低蛋白食品（低蛋白米飯、低蛋白面包等），可輔助LPD實施，目前在我國可通過部分醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)途徑購買到低蛋白大米、低蛋白面條等低蛋白食品，值得在CKD患者中推廣。

3.3 營養(yǎng)狀況的監(jiān)測 維持和改善CKD患者的營養(yǎng)狀況與長期預(yù)后的改善相關(guān)，因此，建議規(guī)律監(jiān)測CKD尤其是中、晚期患者的營養(yǎng)狀況（每1～3個月），應(yīng)作為常規(guī)治療的組成部分。當(dāng)營養(yǎng)攝入明顯不足，存在明顯的PEM，或伴發(fā)加重營養(yǎng)不良的疾病時，營養(yǎng)狀態(tài)的評估應(yīng)更為頻繁。常用的評價指標(biāo)包括：生化指標(biāo)、人體測量指標(biāo)、飲食調(diào)查、主觀營養(yǎng)評估（SGA）等。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)所存在的問題，并做出調(diào)整。

3.4 長期持續(xù)正規(guī)的營養(yǎng)管理 CKD的營養(yǎng)管理是一項長期、繁復(fù)的工作，在我國目前的診療模式下，CKD治療多限于腎臟疾病，缺乏讓患者獲得長期持續(xù)正規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)的途徑，飲食宣教和管理常面臨手段單一、不連續(xù)、沒有后續(xù)支持等問題，難以滿足營養(yǎng)管理的要求。CKD進展中由于代謝異常，往往伴隨味覺、嗅覺和食欲的改變［47-48］，可能影響患者的飲食，需要引起關(guān)注。一些CKD患者為降低蛋白質(zhì)的攝入而盲目減少主食和肉類的攝入量，長期如此，對營養(yǎng)狀況存在不利影響，生活質(zhì)量較差，影響預(yù)后。良好的營養(yǎng)管理可幫助維持和改善患者的營養(yǎng)狀況。因此，在LPD的實施中，臨床醫(yī)生和營養(yǎng)師要重視為CKD患者提供長期持續(xù)的營養(yǎng)指導(dǎo)、評估、調(diào)整和支持。

4 小結(jié)與展望

綜上，控制良好的LPD對非透析階段的CKD有積極作用，并且在營養(yǎng)和代謝上是安全的。但仍需要更多控制良好的研究探索LPD最佳的開始時間和DPI量，并為LPD的作用提供更可靠的證據(jù)。

根據(jù)目前的研究與指南提示，非透析CKD患者的LPD應(yīng)包括：（1）合理質(zhì)與量的蛋白質(zhì)攝入：DPI控制在0.6～0.8 g·kg-1·d-1可能較為適宜，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上，采用更低DPI的飲食要注意酮酸制劑的補充；（2）充足能量：＜60 歲者 35 kcal·kg-1·d-1，＞60 歲者 30～35 kcal·kg-1·d-1；（3）限制鈉（鈉的攝入量＜2 g/d，相當(dāng)于食鹽攝入量＜5 g/d）并糾正其他微量營養(yǎng)素的平衡。此外，LPD實施中應(yīng)重視：（1）利用Maroni公式監(jiān)測患者的實際蛋白質(zhì)攝入情況；（2）應(yīng)用低蛋白食品作為輔助手段；（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況，防止?fàn)I養(yǎng)不良；（4）長期持續(xù)正規(guī)的營養(yǎng)管理。

CKD的治療需要臨床醫(yī)生與營養(yǎng)師的共同參與，更需要患者的重視與配合。筆者作為營養(yǎng)師，希望為CKD患者提供長期持續(xù)正規(guī)的營養(yǎng)管理，積極作用于疾病歸轉(zhuǎn)，希望本文能為營養(yǎng)師和臨床醫(yī)生對CKD患者制定和實施有效的飲食治療計劃提供參考。

作者貢獻：王彥負責(zé)文章設(shè)計、文獻檢索、資料整理、文章撰寫和修改；孫建琴負責(zé)審稿和校對，并對文章總體負責(zé)。

本文無利益沖突。