應用Delphi法確定社區全科醫生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的知信行問卷內容

葉莎莎，潘志剛，劉灣灣，朱靈平

心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動已成為老年人的常見病。估計全國有近千萬心房顫動患者，其中非瓣膜性心房顫動患者約占65.2%［1］。有研究顯示，中國心房顫動及其相關卒中負擔增加顯著，近11年心房顫動患病率增加20倍，心房顫動患者卒中患病率增加13倍［2］。由于心房顫動并發卒中具有高發病率、高致殘率、高致死率和高復發率的特點，使得抗凝治療成為心房顫動患者治療策略的重中之重［3］。但是我國非瓣膜性心房顫動患者華法林抗凝治療率低，特別是在基層醫院［4］。目前在社區醫療衛生服務中，心房顫動的診治還不夠規范。促進心房顫動患者合理抗凝治療不僅是專科醫生的研究重點，也是社區全科醫生的關注點。社區全科醫生是心房顫動患者管理的第一道防線，其對心房顫動規范管理的認知直接影響患者的治療效果。知信行（KAP）問卷一般用于了解目標人群衛生保健的知識、態度和行為狀況，對相關內容的需求及方法和內容的接受程度等許多方面信息［5］。本研究以知識-信念-行為模式為理論框架、在查閱大量國內外文獻、心房顫動管理相關指南和借鑒國外心房顫動相關問卷的基礎上，設計社區全科醫生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷（以下簡稱KAP問卷），調查社區全科醫生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的知識、態度、行為情況，為進一步研究社區老年心房顫動患者規范使用抗凝治療率低的原因和分析影響社區全科醫生KAP的因素提供調查工具。

1 研究方法

1.1 研究時間 本研究起止時間是2017年10月—2018年1月。

1.2 擬定初始KAP問卷 以知識-信念-行為模式［5］為理論框架，在查閱大量國內外文獻、心房顫動管理相關指南和借鑒國外心房顫動相關問卷的基礎上形成初始KAP問卷，其包括74個條目，分為知識（24個條目）、態度（27個條目）、行為（23個條目）3個維度（見表1）。

表1 初始社區全科醫生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷Table 1 Initial KAP questionnaire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

（續表1）

（續表1）

1.3 編制Delphi專家函詢問卷 Delphi專家函詢問卷主要包括課題介紹說明、填表說明、初始KAP問卷主體、專家基本資料和權威調查表。其中初始KAP問卷主體包括對初始KAP問卷的修改建議（設有初始KAP問卷每個條目及整體問卷的意見修改欄，供專家對條目提出修改建議）和條目評價（采用Likert 5級評分法，專家分別從內容代表性、條目重要性與評價可行性3個角度給每個條目評分：1分表示“很不重要”，2分表示“較不重要”，3分表示“一般”，4分表示“比較重要”，5分表示“很重要”）。專家基本資料包括性別、年齡、學歷、職稱、專業領域、從事工作年限。權威調查表用來評估專家在研究相關領域的權威程度，其以自我評價為主，用專家權威系數（Cr）表示，一般由2個因素決定：一個是專家判斷系數（Ca），即專家對條目做出判斷的依據，其來源分別為理論分析、臨床實踐經驗、參考國內外文獻和直接判斷，每個判斷依據對專家判斷的影響程度分為很大、大、中、小、很小，分別對應不同的系數（見表2），計算各來源系數的均值即Ca，Ca接近l.00時，意味著臨床實踐經驗與理論分析對專家意見的影響程度較大，Ca接近0.60時，意味著臨床實踐經驗與理論分析對專家意見影響較小［6］；另一個是專家熟悉程度（Cs），即專家對問題的熟悉程度，設置為很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和很熟悉5個等級，分別用1、2、3、4、5賦值，計算所有函詢專家的平均Cs。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr范圍為0～1.00，Cr越大，說明專家的權威程度越高［7］。

表2 Delphi函詢專家判斷依據Table 2 Expert judgment basis of Delphi consultation

1.4 組建Delphi專家函詢小組 選擇專家的標準：（1）專業知識豐富，有多年心血管領域工作的經歷；（2）中級職稱及以上；（3）對該研究有較高的積極性，愿意參加函詢。根據選擇標準和研究可行性，采用目的抽樣法共選取來自北京和上海的15位專家組成Delphi專家函詢小組。

1.5 Delphi法函詢 采用電子郵件的方式發放Delphi專家函詢問卷，填寫周期為1周，共進行2輪函詢，間隔4～8周。根據相似研究［8］和函詢結果確定條目的納入標準：（1）條目均分≥4.0分；（2）變異系數（CV）＜0.25；（3）專家沒有提出建議與疑問的條目；（4）經課題組成員討論無異議的條目［9］。第1輪函詢后，本課題組將專家建議進行歸納整理，對初始KAP問卷進行修改，形成第2輪函詢問卷，再次向專家函詢，專家意見趨于一致，將其建議進行歸納整理，最終確定并形成KAP問卷。

1.6 觀察指標 記錄專家基本資料、專家積極性、專家修改建議、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度。其中專家積極性用專家積極系數表示，其通過問卷的有效回收率來判斷；專家積極系數越大，表示專家積極性越高。專家意見集中程度用每個條目內容代表性、條目重要性、評價可行性得分的平均數表示，平均數越大，專家意見越集中，說明指標越重要。專家意見協調程度采用CV和肯德爾協調系數（W）及顯著性檢驗（χ2檢驗）評估。其中CV僅能說明所有專家對某一個指標的協調程度，CV越小說明專家的意見越一致，CV＜0.25表明指標較好［10］；W及顯著性檢驗可反映所有專家對總體問卷意見的協調程度。

1.7 統計學方法 采用EpiData 3.0軟件以雙錄入形式錄入數據，采用Excel 2007軟件和SPSS 22.0軟件進行數據整理和統計分析。計量資料以平均數表示，計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 第1輪函詢發出15份Delphi專家函詢問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%；第2輪函詢發出15份Delphi專家函詢問卷，回收有效問卷14份，有效回收率為93.3%。

2.2 專家基本資料 15例專家中，10例（66.7%）為女性，9例（60.0%）為40～49歲，11例（73.3%）為博士學歷，7例（46.7%）為副高級職稱，12例（80.0%）來自心血管內科，7例（46.7%）從事工作年限為10～＜20年（見表3）。

2.3 專家積極性 第1輪函詢的專家積極系數為100.0%，第2輪函詢的專家積極系數為93.3%。

2.4 專家修改建議 第1輪函詢結果顯示，專家有6條建議，分別為刪除復雜的心房顫動分型的具體定義、刪除新型出血評分如ORBIT評分、刪除華法林的抗凝機制、刪除有關新型口服抗凝藥種類與抗凝機制的條目、刪除新型口服抗凝藥相關適應證與風險的條目和刪除內容上相似與重復的條目。經課題組討論后初始KAP問卷中知識維度刪除C3、C5、C11、C17、C23和C24，剩余18個條目；態度維度刪除D1、D12、D14、D15、D16、D19和D20，剩余21個條目；行為維度刪除E3、E6、E8和E11，剩余19個問卷條目。在保留的條目中，根據專家相關意見進行了內容修改：在D13和D15中均將“帶來獲益和風險”改為“帶來降低卒中風險和引起出血風險”；在E12和E13中分別增加患者的性別；在E14中補充消化道出血轉歸內容，增加“現已停止出血1周”。

第2輪函詢結果顯示，專家有3條建議，分別為合并D6與D7為“我認為‘了解心房顫動患者的卒中與出血風險'對我的心房顫動患者很重要。”合并D8與D9為“我不認為‘降低心房顫動引起的卒中與出血風險'對我的心房顫動患者不重要。”和合并D22與D23為“我認為‘能夠負擔得起藥費和遵循治療方案'對我的心房顫動患者很重要。”第2輪函詢后對初始KAP問卷條目進行調整并刪除C22和E10。

2.5 專家權威程度 Ca=0.83，Cs=0.92，Cr=0.87。

2.6 專家意見集中程度 初始KAP問卷中知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.93～4.89分，第2輪函詢為4.31～4.98分（見表4）；態度維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.45～4.76分，第2輪函詢為4.19～4.94分（見表5）；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.80～4.93分，第2輪函詢為4.15～4.91分（見表6）。

2.7 專家意見協調程度 初始KAP問卷中知識維度的CV第 1 輪函詢為 0.06～0.32，第 2 輪函詢為 0.02～0.10（見表4）；態度維度的CV第1輪函詢為0.09～0.47，第2輪函詢為0.03～0.10（見表5）；行為維度的CV第1輪函詢為0.04～0.38，第2輪函詢為0.03～0.10（見表6）。第1輪函詢專家意見的W=0.221，顯著性檢驗結果為χ2=241.554、P＜0.001。第2輪函詢專家意見的W=0.403，顯著性檢驗結果為χ2=321.699、P＜0.001。

2.8 KAP問卷 綜上，最終形成KAP問卷，其包括52個條目，分為知識（17個條目）、態度（17個條目）、行為（18個條目）3個維度（見表7）。

表3 Delphi函詢專家基本資料（n=15）Table 3 Basic information of Delphi consulted experts

3 討論

心房顫動是最常見的心律失常之一［1］，其危害很大，心房顫動患者較無心房顫動患者卒中發生率增高6倍［4，11］。我國心房顫動患病率很高［1］，流行病學資料顯示我國心房顫動患者卒中患病率高達24.8%［4］。心房顫動患者常需長期、甚至是終身管理，而這種終身管理不可能在三級醫院完成，由社區醫療衛生服務機構和全科醫生提供專業、有效的管理最符合心房顫動管理的規律和心房顫動患者的實際需求［5］。故促進心房顫動患者合理抗凝治療不僅是專科醫生的研究重點，也是社區全科醫生的關注點。但中國的心房顫動抗凝管理服務剛剛起步［3］，目前在社區醫療衛生服務中，心房顫動的診治還不夠規范［12］。因此社區全科醫生對心房顫動抗凝治療的知識、態度和行為的現況調查很有必要。但是，目前還沒有用于評價社區全科醫生對心房顫動抗凝治療KAP情況的可靠且有效的問卷。

Delphi法是一種有效的直觀預測技術，廣泛應用于許多領域，其是在廣泛征詢專家意見的基礎上，經過有組織的反復信息交流，使意見逐步趨于一致［7，13］。目前Delphi法已經用于評價指標與量表的開發［14-15］，但是目前還未有用該方法開發社區全科醫生對心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷，所以有必要采用Delphi法開發相關KAP問卷。

研究表明，有效回收率＞60%是可以接受的，有效回收率＞70%是非常好的［6］。本研究中，2輪函詢的專家積極系數均超過90.0%，并且多位專家提出寶貴意見，提示本研究專家具有較高的積極性。

專家權威程度是Delphi法成敗的關鍵，專家選擇的不合適可能會增加評價中的偏倚和/或導致函詢的應答率下降［16］。本研究選擇函詢的專家來自老年科、內科、全科、心血管內科，涉及醫學專業領域廣，其中從事心血管專業者高達80.0%，副高級及以上職稱者和10年及以上從事工作年限者均超過70.0%。根據相關研究，當Cr≥0.70時，說明專家對研究所涉及的領域熟悉［6］；當Cr＞0.80時，說明專家對內容的選擇有很好的把握性［17］。本研究結果顯示，Cr為0.87，提示選

擇的專家對本研究所涉及的領域權威程度高，函詢結果可靠性好。

表4 初始KAP問卷中知識維度的專家意見集中程度及CVTable 4 The concentration and the CV of experts' opinions in the knowledge dimension of initial KAP questionnaire

表5 初始KAP問卷中態度維度的專家意見集中程度及CVTable 5 The concentration and the CV of experts' opinions in the attitude dimension of initial KAP questionnaire

本研究共經過2輪函詢，第1輪函詢專家給出6條具體建議，主要是刪除一些專業性過強的知識條目，包括復雜心房顫動分型的具體定義、新型出血評分如ORBIT評分、新型口服抗凝藥種類與抗凝機制和新型口服抗凝藥相關適應證與風險及內容上相似與重復的條目等，即從知識、態度、行為維度中刪除條目C3、C5、C11、C17、C23、C24、D1、D12、D14、D15、D16、D19、D20、E3、E6、E8、E11。 第 2 輪函詢專家給出3條具體建議，主要是合并心房顫動抗凝內容相關聯的條目，如將心房顫動的卒中與出血風險進行合并，使條目更加精簡易懂。

專家意見的集中程度一般可用各指標均數來反映，其數值越大說明專家認為該項指標越重要［17］。本研究結果顯示，初始KAP問卷中知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.93～4.89分，第2輪函詢為4.31～4.98分；態度維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.45～4.76分，第2輪函詢為4.19～4.94分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢為3.80～4.93分，第2輪函詢為4.15～4.91分。說明初始KAP問卷經過兩輪函詢調整后，知識、態度、行為維度的第2輪均數較第1輪均數有所升高，即第2輪的專家意見集中程度較第1輪高。

表6 初始KAP問卷中行為維度的專家意見集中程度及CVTable 6 The concentration and the CV of experts' opinions in the practice dimension of initial KAP questionnaire

專家意見的協調程度包括CV和W。CV是反映專家對某一指標重要性評分的波動程度，CV越小，波動性越小，專家意見的協調程度越高［17］。本研究結果顯示，初始KAP問卷中知識維度的CV第1輪函詢為0.06～0.32，第2輪函詢為0.02～0.10；態度維度的CV第1輪函詢為0.09～0.47，第2輪函詢為0.03～0.10；行為維度的CV第1輪函詢為0.04～0.38，第2輪函詢為0.03～0.10。說明初始KAP問卷經過2輪函詢調整后，知識、態度、行為維度的第2輪CV較第1輪CV小，即第2輪的專家意見協調程度較第1輪高。W反映全部專家對某方案的所有指標評價是否一致［17］。W＞0.3，說明專家意見趨于一致，顯著性檢驗的P值＜0.05，說明專家意見非偶然趨于一致［13］。本研究結果顯示，第1輪函詢和第2輪函詢的W分別為0.221和0.403，顯著性檢驗的P值均＜0.001，提示經過2輪函詢后，專家對所有條目的意見趨于一致，函詢結果的可信度較高。

綜上所述，本研究以知識-信念-行為模式為理論，以大量國內外文獻、心房顫動管理相關指南和國外心房顫動相關問卷為基礎，采用Delphi法構建了KAP問卷，其包括知識、態度、行為3個維度，共52個條目。且經統計分析，專家積極系數、權威程度較高，意見較集中，函詢結果科學性、可信度和可靠性高。下一步的研究方向是運用KAP問卷對上海市社區全科醫生展開調查，進行信效度分析，并進一步完善問卷。

表7 社區全科醫生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷Table 7 KAP question naire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

本研究局限性：

本研究通過兩輪函詢后開發的社區全科醫生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的知信行（KAP）問卷應用的人群范圍較窄，主要適用于社區西醫全科醫生，可能對社區中醫全科醫生來說問卷知識維度的題目較難，會影響其區分度。

作者貢獻：葉莎莎進行文章的構思與設計、數據整理、結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；葉莎莎、潘志剛進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂、英文的修訂；劉灣灣進行統計學處理，結果的分析與解釋；朱靈平進行數據收集。

本文無利益沖突。