全胸腔鏡微創心臟手術配合體會

楊 靜

(天津市胸科醫院,天津 300222)

全胸腔鏡微創心臟手術，是術者完全通過觀察內窺鏡引導傳輸到視屏上放大的圖像顯露手術野，經過胸壁小孔直接操作特殊手術器械完成的心臟手術技術[1]。與傳統心臟開胸手術相比，不劈開胸骨，避免了組織損傷嚴重等風險；術畢不使用鋼絲固定胸骨，避免了潛在的胸骨愈合不良等并發癥。具有創傷小，失血少，痛苦輕，恢復快，并發癥少，切口美觀等優點。2016年2月至2017年1月，我院完成全胸腔鏡微創心臟手術41例，患者術后均恢復快，效果好，順利出院。現將手術配合和護理體會介紹如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本組41例，男16例，女25例;年齡24～67 歲，平均（51.0±5.6）歲；體重 48～69 kg，平均（50.6±3.9）kg。 其中房間隔缺損（ASD）修補術 11 例、房間隔缺損（ASD）修補加三尖瓣成形術（TVP）3例、左房黏液瘤 （LAM）摘除術 8例、二尖瓣置換術（MVR）13例、二尖瓣成形術（MVP ）2例、二尖瓣置換術（MVR）加三尖瓣成形術（TVP）4例。除心臟疾患外,無其他系統疾病。

1.2 手術方法及效果 患者取仰臥位，右側墊高30～40°，右上肢抬高并包裹固定于頭架上。體外除顫電極片貼于左側腋后線第4～5肋間和右肩胛處。采用靜脈復合麻醉雙腔氣管插管,先行外周靜脈穿刺補液和橈動脈穿刺測壓及中心靜脈穿刺測壓補液,術中間斷單肺通氣。于右側第4肋間鎖骨中線稍外側,做長約4 cm的切口，作為操作孔；于右側第5肋間腋前線下方,做長約1 cm的切口,作為輔助孔；于右側第3/4肋間腋前線做長約1 cm的切口,作為腔鏡孔。配合術者剝離右側股動、靜脈,并插入股動脈插管至主動脈,股靜脈插管至右心房,開始體外循環。連接胸腔鏡，從腔鏡孔置入內鏡鏡頭,經操作孔，輔助孔放入腔鏡器械游離心包周圍組織,于主動脈根部縫灌注管荷包,全身降溫至32℃后阻斷升主動脈,注入停跳液，心臟停搏,經右心房切口縫合房間隔,用4-0Prolene線連續縫合缺損處,檢查有無殘留后再連續縫合右心房壁或經左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0Prolene線連續縫合左心房壁?；蛟谖撟蠓坷^的輔助下，暴露二尖瓣，根據病情進行二尖瓣置換或成形。順利停機后拔除股靜脈,股動脈插管,用6-0Prolene線連續縫合腹股溝處切口。于右胸壁腔鏡孔處放置胸腔引流管1根,縫合其余2個切口。

41例手術過程均順利,體外循環時間66～171 min，平均（87.1±23.7） min；升主動脈阻閉時間38～85 min，平均（48.1±17.6） min。 1 例二次開胸止血，2例因ASD暴露較差術中轉為正中切口，其余均為全胸腔鏡微創心臟手術。術后2天由ICU返回普通病房，5～7天后出院,術后1個月隨訪 。

2 手術配合

2.1 術前準備 除常規心臟手術物品外，還應備好胸腔鏡及導線和微創手術器械等特殊物品并常規準備體外除顫器及開胸器械,胸骨鋸等，保持功能良好，以備術中緊急情況使用。手術護士術前查詢病歷，了解病情，對手術風險進行評估。向患者做好術前宣教，詳細解釋全腔鏡心臟手術的方法，切口的大小及位置，并與傳統的開胸手術對比其優點及先進性，特別介紹該類手術成功病例，解除其焦慮，緩解緊張恐懼的心理，建立手術信心，積極配合手術治療。

2.2 巡回護士配合 熱情接待患者進入手術室，認真執行三方手術安全核查制度。協助麻醉醫生穿刺、給藥、氣管插管后，巡回護士、手術醫生、麻醉醫生共同擺放手術體位?；颊呷⊙雠P位，右側肩高30～40°，右上肢抬高包布包裹后繃帶固定于頭架上，右側腹股溝區暴露以便于插股靜脈股動脈;肩胛部、臀下、足底部用軟墊保護，保持床單平整、干燥，預防術中壓瘡;妥善固定輸液管、尿管等，防止各種管道受壓、脫落。合理布局，正確連接各種儀器。正確連接攝像頭、光纖及各管路，打開顯示器，調節好光源亮度至術野清晰。密切關注手術進展。

2.3 器械護士配合 熟練掌握腔鏡手術及常規開胸手術的配合,器械物品準備齊全,并備好常規開胸器械和胸骨鋸,以防應急使用。外周體外循環的建立是全腔鏡心臟手術的前提，特別是在體外循環轉流前要管理好體外循環插管及管道，尤其是股靜脈插管和管芯長度68 cm，較一般器械臺長，放置時注意避免滑脫器械臺外，污染管道。因胸腔內操作均為完全胸腔鏡下進行，為確保腔鏡鏡頭的清晰，提高手術精確程度，術中可用0.5%碘伏擦拭鏡頭，使其產生保護膜以防止鏡頭冷凝而導致視野不清晰。經右心房切口縫合房間隔,用4-0 Prolene線連續縫合缺損處。或經左心房切口切除心房粘液瘤,用4-0 Prolene線連續縫合左心房壁等心內操作時，要熟悉心臟解剖和手術步驟，提前備好微創長器械，傳遞每一針縫線都做到不打結，長短適宜，不影響手術操作和進度。在進行全腔鏡下瓣膜置換或成形時，重點配合術者安置固定微創左房拉鉤裝置，在其輔助下，充分暴露二尖瓣，根據病情進行二尖瓣置換或成形。術畢,嚴格清點器械、小紗布、縫針等數目，避免遺漏在體腔。

3 體會

3.1 作為21世紀外科發展方向之一的全胸腔鏡微創心臟外科手術，患者及家屬選擇這種新術式的一個主要原因是基于它的優勢，往往對手術有很高的期望值，但全腔鏡手術也是手術的一種，由于患者的身體情況等的不同，也會存在風險，也可能出現術后并發癥。因此，護理人員在術前與患者和家屬充分溝通，使患者及家屬做到心中有數，既不過于期望也不心存疑惑，從而增加對手術的信心。

3.2 隨著微創心臟外科在臨床的推廣，胸腔鏡已經在眾多心臟病的外科治療中應用，患者年齡跨度較大，因此受到臨床醫生的青睞[2]。作為一種新開展的術式,不僅要求術者要有良好的開胸心臟手術的基礎，大量的內鏡二維圖像下心臟手術的定向和手眼協調動作能力以及在微小范圍內的閉式操作技術的能力。同時也對手術護士的配合技巧提出了更高的要求，不僅具有正中開胸心臟手術配合的基礎，處理各種意外情況的能力而且也要熟悉胸腔鏡技術及微創手術過程，術中做好腔鏡器械的準確傳遞和保護，還應注意此類手術，切口小且多，紗布也較普通紗布小，更應嚴格清點小紗布和縫針的數目，避免遺漏在體腔；術中電刀金屬頭部分用橡膠管保護，并扎牢靠，防止誤傷其它組織，電刀保護套也應及時清點等細節配合。同時在遇到緊急情況（如大出血）時，要有立即配合術者緊急開胸處理的應變能力，保證患者的安全。

總之，全胸腔鏡微創心臟手術在保證手術療效和安全的前提下，最大可能地減輕手術對患者的軀體及精神的創傷，利于患者盡早恢復健康，提高術后生活質量，越來越受到醫生和患者的重視[3]。隨之對相應的手術配合技巧也提出更高的要求。因此，手術室護士應有敏捷的觀察力，嫻熟的技術，扎實的開胸手術基礎，熟悉全胸腔鏡微創心臟手術配合的特點，才能保證手術的順利進行，使這項新技術能夠真正為患者減輕痛苦，從而盡快恢復健康。

〔1〕俞世強，徐學增，易蔚，等.全胸腔鏡微創心臟手術單中心臨床經驗[J].中國體外循環雜志，2016，14（2）：87-89.

〔2〕成楠，高長青.機器人輔助二尖瓣成形術治療進展[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（2）：118-120.

〔3〕錢紅波，張大發，聶軍，等.完全胸腔鏡體外循環心臟手術21例分析[J].安徽醫學，2015，36（5）：544－546.