一例會陰部皮膚感染并發腰腹壁急性壞死性筋膜炎患者的護理

陳 芳

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310002）

急性壞死性筋膜炎(necrotic fascilitis)是一類非常典型的以皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，其一般伴有全身中毒性休克。病變范圍涉及到人體的多個部位，如會陰、肛周、腹壁等部位。其特點是發病急劇，并在較短時間內迅速擴散，從而導致局部組織壞死，進而引發全身膿毒血癥，出現感染性休克和嚴重多器官功能衰竭，最終致患者死亡[1]。目前對急性壞死性筋膜炎的治療措施主要為積極進行早期的清創術，聯合應用敏感抗生素，通暢引流等措施[2]。我院于2017年3月2日收治1例會陰部皮膚感染并發腰腹壁急性壞死性筋膜炎患者。采用負壓封閉引流技術(Vacuum Sealing Drainage，VSD)術,配合使用敏感抗生素及多次清創術及植皮術和全身支持治療等使患者得以短時間內治愈。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，69歲，會陰及陰囊腫痛6天余,進行性加重伴間歇性發熱2天，體溫具體不詳，患者間歇性意識淡漠。追溯病史，患者既往有2型糖尿病史，血糖控制不佳，飲食無特殊控制。遂至當地醫院就診，MRI提示“陰莖前部、陰囊及前下腹壁下軟組織內多發異常信號，考慮炎癥性病變”。當地醫院予以留置導尿管，見尿道外口包皮周圍灰褐色膿液溢出，呈惡臭。給予抗炎治療，具體不詳。患者上述癥狀進一步加重，來我院急診，2017年2月9日急診擬“陰囊及肛周膿腫，感染性休克，糖尿病酮癥酸中毒”收住入院。入院后查體T 38.6℃，P 143次／分，R 26次／分，BP 125／69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，精神軟，腹膨隆，腹軟，雙腹股溝處，皮溫明顯升高，恥骨上區域紅腫觸診呈捻發感，陰囊陰莖紅腫明顯，陰莖處可見灰褐色膿液，陰莖皮膚多處潰瘍伴壞死，會陰處紅腫，伴惡臭味。全腹平掃CT提示：“前腹壁皮下及陰囊內積氣積液，考慮感染。”血化驗：白細胞計數4.8×109／L，中性粒細胞88.6%。超敏C反應蛋白測定 CRP 367.3 mg／L， 血 pH 7.13，PCO256 mmHg,PO2439 mmHg,乳酸 1.3 mmol／L,鉀 2.8 mmol／L，空腹血糖 18.7 mmol／L。血酮體陽性。尿酮陽性。患者急診行腹壁清創及VSD術+陰囊膿腫引流術+直腸旁膿腫切開引流術。患者出現感染性休克，糖尿病酮癥酸中毒，經一系列積極治療，治療期間共行9次腰腹部清創和VSD引流術，及1次腰腹部清創和VSD引流術加植皮術，患者于2017年4月19日治愈出院。

2 護理

2.1 VSD引流術后觀察及護理

2.1.1 負壓的觀察 創面封閉要嚴密，我科采用墻式吸引器以-125～-450 mmHg負壓持續性吸引，使用過程中觀察負壓壓力是否處于既定的范圍，負壓指標可根據引流管管型及瓶體的形狀和創面上VSD敷料的形狀是否塌陷[3]。更換負壓瓶時先夾閉引流管，待連接引流瓶擠壓至扁形后再松鉗。

2.1.2 創面的護理 觀察局部皮膚，VSD敷料及引流情況，保護創面，保持有效引流，引流瓶每日更換及清潔消毒，保持創面及局部皮膚干燥。觀察并記錄每班負壓吸引液的量顏色和粘稠度以及創面肉芽組織的生長情況[4]，觀察有無鮮血性液體引出；保持創面周圍皮膚干結，防止黏膜薄膜松脫[3]。

2.1.3 定期更換VSD裝置 該患者在治療期間進行9次腰腹壁清創術及VSD引流術，因腹壁創面大縫合難，在愈合后期行腰腹部清創及VSD術及腰腹壁植皮術1次。植皮前對創面進行徹底的擴創，修整肉芽使其平整。采用左大腿內側為供皮區，術后臥床休息盡量抬高患肢，以利于靜脈回流防止水腫，觀察創面滲血滲液情況，及植皮區創面的觀察。

2.1.4 配合抗感染治療 VSD使創面處于負壓，相對隔離狀態，抗厭氧菌治療不應忽視，正確按醫囑用藥，觀察藥物副作用。

2.2 基礎疾病及營養支持的護理

2.2.1 血糖的監測 糖尿病患者術后創面愈合緩慢，易發生感染[3]。本患者有糖尿病史，術前血糖控制不佳，按照醫囑對三餐前后和睡前血糖進行檢測，結合血糖波動的實際狀況進行內分泌科會診[5]。除此之外，應根據醫囑開展降低血糖的治療，從而把血糖調控在既定的區間內，對患者創面的愈合發揮了不可忽視的作用。

2.2.2 營養護理 患者病情重多次發生感染性休克，術后伴有高熱，乏力，納差，白細胞明顯增高等全身癥狀，營養缺乏，創面愈合緩慢，我科采用由腸外營養逐步向腸內營養過渡。據醫囑給予腸外營養（PN），相應的熱氮比等于150:1，熱量[104.6～125.52 KJ/(kg.d)]配制3 L袋，由深靜脈輸注，補充患者每日所必需的熱量和各類營養物質。患者術后給予留置鼻飼管進行腸內營養(EN)。在輸注的過程中，控制營養液的各項指標，根據既定的原則進行操作，營養液溫度調控在37～39℃內。患者最初以30 mL/h的速率泵入腸內營養液瑞代，結合患者耐受程度滴速從30 mL/h不斷提升到100 mL/h，由每日500 mL增加至1 000 mL。根據病情予以輸入人血白蛋白，維持血漿膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥。

2.2.3 飲食護理 患者胃腸功能恢復后由腸內逐漸過度至患者自主進食。在糖尿病知識方面進行宣教，告知患者高血糖所形成的各種負面影響。飲食以低鹽、低脂、高熱量、高纖維食物為主，要求患者對總熱量進行良好地調控，對脂肪攝入量進行約束，并一定程度上降低單糖、淀粉的食物，并優先食用優質蛋白，其中比較具有代表性的包括雞蛋魚、瘦肉等，并采取少食多餐的方式，鼓勵患者平時多飲水，從而維持排便通暢[6]，降低肛周疼痛，并使肛周創面具有良好的清潔度，從而提升創面的愈合速率。

2.2.4 排泄護理 做好尿管護理，會陰護理bid，觀察尿量及性質。患者尿管留置26天，留置后期間歇夾閉尿管，每2～3 h開放1次，鍛煉膀胱功能，拔管后小便自解。做好肛周衛生指導，保持肛周清潔，肛周創面換藥bid[7]。

2.2.5 疼痛護理 患者創面涉及會陰腰腹壁，面積大，疼痛明顯，正確疼痛評分，合理止痛。前期盡量減少患者大幅度活動，會陰處傷口換藥動作輕柔減輕對創面的刺激，換藥前30 min遵醫囑應用止痛劑。

2.3 消毒隔離 患者病情較為嚴重，抵抗力相對較差，壞死組織散發出特殊的臭味，給予床邊接觸隔離，室內定時通風，紫外線消毒，各個位置每天用0.5%施康消毒劑進行多次擦拭。在進行換藥的過程中，嚴格按照無菌操作原則進行處理，先換清潔傷口，再換感染傷口[3]。換藥后敷料及一次性物品生活垃圾進行密閉分類處理[6]。提升病室的管理績效，對陪護人數和進出病房的人數采取限制措施；醫務人員進行標準化的無菌操作，嚴格執行手衛生。

2.4 心理護理 因為病情重，病情容易惡化，預后存在不穩定性，及時與患者家屬溝通，向患者及家屬講解疾病相關知識，治療過程及轉歸，定期將傷口的恢復情況以照片的形式告知患者及家屬，鼓勵患者，穩定其情緒。

3 小結

因壞死性筋膜炎為急性、進行性、壞死性感染，病情危重復雜，臨床上相對少見，因此，護理人員應掌握觀察和護理的各項要點，在盡可能短的時間內進行救治和護理。做好VSD術后護理，抗感染治療，血糖監測控制，全身營養的支持等，使患者能夠很好的恢復。

〔1〕袁曼萍.VSD技術在治療急性壞死性筋膜炎的應用護理[J].中國醫藥指南，2014,20(6):318-319.

〔2〕吳昕,馬志強,于建春,等.壞死性筋膜炎的診斷和治療[J].中國普外科基礎與臨床雜志，2014，10(10):1289-1291.

〔3〕劉艷華,王芝靜,王雪松,等.肛周會陰部急性壞死性筋膜炎伴糖尿病的護理[J].河北醫藥,2012,34(8):1256-1257.

〔4〕王冬梅，李曉蘭，楊清.封閉負壓式引流技術用于肛瘺術后30例臨床觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2010,25(4)：17-18.

〔5〕陳英杰.2型糖尿病治療及達標新理念[J].中國民康醫學,2012,24(2)：229.

〔6〕談曉紅,秦秀芳,溫懿清.一例肛周陰囊急性壞死性筋膜炎伴糖尿病患者等護理[J].護理進修雜志,2013,22(5):96-98.

〔7〕魯永苗.肛周膿腫致急性壞死性筋膜炎合并糖尿病1例護理體會[J].武警后勤學院學報,2014,15(11):964-965.