PICC置管術后并發深靜脈血栓的研究現狀

王 燕

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

經外周置入中心靜脈導管 （peripheral inserted central catheter,PICC）具有安全性強、留置時間長、減少穿刺的痛苦等特點，使其廣泛應用于化療，腸外營養，急危重癥等治療過程[1]。但在PICC導管留置過程中，深靜脈血栓（PICC-DVT)成為最嚴重的并發癥。有研究發現[2]在重癥監護室的PICC-DVT發病率為5%～15%，在腫瘤患者中的PICC-DVT發病率為2%～5%。深靜脈血栓的發生不但增加了患者的痛苦，中斷治療，增加住院花費，甚至栓子一旦脫落將會引起肺栓塞或致死亡[3]。如何有效地預防、發現和處理PICC-DVT已成為臨床中亟需解決的問題。為了更好地指導臨床工作，現將PICC-DVT的危險因素、臨床檢查、預防措施及處理方式進行綜述如下。

1 危險因素

1.1 患者的因素 研究[4,5]顯示PICC-DVT的發生與患有血栓史、手術時間、癌癥、急危重癥、糖尿病以及營養失調等因素具有相關性。Verso等[6]學者發現腫瘤患者胸部放療與血栓的發生有關，其原因可能為胸部放療致使內皮細胞被激化，與中心靜脈穿刺對血管內皮損傷共同作用形成血栓。Aw[5]回顧了340名帶有PICC的腫瘤患者病史，發現病情轉移和既往有糖尿病史的患者更容易并發血栓，其原因在于糖尿病患者的血糖、血脂、血小板異常，血漿高粘滯性，導致血流速度緩慢，靜脈易形成血栓。國內學者[7]也發現PICC-DVT與吸煙、高血壓、冠心病、運動及手術治療時間等因素有關。

1.2 導管的因素 PICC導管的置入影響血流量。一篇系統綜述[8]結果顯示導管直徑越大，對于血管的刺激性越強，增加了血栓、靜脈炎等并發癥的發生率。Yi[9]等經PICC導管輸注化療藥、抗生素、甘露醇等藥物的患者更易并發PICC-DVT,分析原因這些藥物對于血管壁及軟組織的刺激作用顯著，使機體抗凝功能增強，增加了血栓的發生率。

1.3 靜脈的位置 PICC插入靜脈的位置可能是PICC-DVT的重要因素。Liem TK[10]等探討了PICC插入位置與DVT的發生率關系，結果顯示貴要靜脈處并發DVT的概率為1.9%，頭靜脈為7.2%，肘正中靜脈為0。苗盛[11]對比了上肢靜脈和頸外靜脈這兩種穿刺方式的血栓發生率、置管成功率及患者滿意度，結果指出經頸外靜脈穿刺方式不但降低血栓發生率，還提高患者滿意度和置管成功率。最近國內一項回顧性研究[7]探討了腫瘤患者PICC-DVT的相關因素，發現PICC尖端處于上腔靜脈下1/3位置的患者其靜脈血栓發生率低，原因可能與此位置的血流量大有關。另外，還發現，從左臂穿刺PICC更容易并發DVT，其原因可能與穿刺所致的內皮損傷有關。但也有研究[12]顯示PICC-DVT與穿刺的肢體的左右無關。

2 臨床檢查

在臨床中，PICC-DVT的出現伴隨著上肢疼痛、腫脹、皮溫升高及靜脈的擴張等癥狀。Itkin[13]研究發現由于PICC-DVT的發生初始階段無癥狀，有75%的檢查設備不能發現此并發癥，因此提前發現血栓的形成顯得尤為重要。

2.1 凝血指標的檢測 D-二聚體為血栓形成過程中凝血酶激活及纖溶過程產生的特異性分子標記物。目前，D-二聚體的標準值為 0～500 μg/L，D-二聚體陰性可排除DVT的發生，但陽性的診斷價值不高，原因在于惡性腫瘤、心血管等疾病發生會引起D-二聚體升高[14]。在臨床中，D-二聚體值可反映血栓大小的變化，因此常用于溶栓或抗凝的療效評估及用藥指導：治療期間水平無變化，提示治療無效；水平持續升高，預示血栓將再次發生。

2.2 靜脈造影 靜脈造影是臨床診斷DVT的金標準。但靜脈造影屬于侵入性操作，費用高，危險性大等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床很少應用。

2.3 彩色多普勒超聲 靜脈超聲的靈敏度和準確性高，是DVT診斷的首選診斷方法。據報道，彩色超聲對上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%[15]。在留置PICC期間定期進行超聲檢查，來評估血栓變化具有臨床意義。

3 PICC-DVT的預防

3.1 置管術前評估 首先，置管術前需嚴格評估患者的凝血功能、血小板、既往史、現病史等情況，對于血栓高危人群應慎用PICC。其次操作者應根據患者的血管情況選擇適宜的穿刺位置，進針角度，導管長度及直徑等。Chopra等[16]針對PICC-DVT的危險因素進行meta分析，結果顯示留置導管直徑越大，DVT的發生率越高。因此PICC導管盡可能選擇直徑小的導管，使得導管尖端更容易進入上腔靜脈，減少對血管的內皮細胞的刺激。

3.2 定位置管 一項meta分析[8]對超聲引導下置管和常規置管兩種方式進行比較，發現超聲引導下置管降低了血栓的發生率，其結果顯示在超聲引導下置管血栓發生率為1.45%，而在常規置管組的發生率為6.61%，建議在PICC置管過程中應用B超引導。卞鴻雁[17]對50例置入PICC導管的患者采用心電圖定位技術來判斷PICC尖端的位置，結果發現心電圖定位技術置管成功率高，減少患者的疼痛，可實現臨床的推廣。

3.3 沖管液的選擇 國內文獻[18]對低分子肝素預防PICC-DVT的效果進行研究發現，在置管術后10天內皮下注射低分子肝素具有預防導管相關性DVT的作用，原因在于10天后將會激活自身凝血系統。然而賈葵[19]對比了4種不同沖管方式的臨床作用，發現每4 h用20 mL肝素鹽水(濃度為62.5 IU/mL)脈沖式沖管可減低導管相關性血栓的發生率，但不增加出血風險。一篇關于抗凝藥物對PICC-DVT的預防效果的系統評價[20]顯示，肝素、華法林的使用與PICC-DVT的發生率無關。Martino等[21]關于抗凝治療靜脈血栓的meta分析顯示，抗凝治療可以降低肺血栓的發生率以及抑制血栓的生成，推薦抗凝藥物低分子肝素鈣、維生素K。因此臨床中針對DVT高危因素的患者提供抗凝治療以達到預防的目的。

3.4 健康教育 告知患者適宜的功能鍛煉，可促進靜脈回流、預防血栓形成，例如用力握拳運動、抬高患肢等；輸液或睡眠階段，避免長時間的壓迫患肢，影響血液回流;留置導管期間，注意多飲水，稀釋血液粘稠度。囑患者在置管過程若出現患側肢體、腋窩及肩臂部位的疼痛、酸脹等不適感應及時報告。

4 PICC-DVT的處理方式

4.1 患肢肢體的護理 首先，囑患者抬高患側肢體至高于心臟水平20～30 cm位置，避免劇烈運動及按摩，防止栓子脫落。其次，囑患者做緩慢的握拳動作，以促進血液回流，減輕肢體腫脹。治療觀察患肢溫度、皮膚顏色、動脈搏動、臂圍情況，以利于判斷療效。

4.2 PICC導管移除 當發現血栓時，長時間的上肢疼痛和腫脹可能將會被建議拔出導管。另外PICCDVT患者存在抗凝，血管感染等禁忌證，需考慮拔出導管。但美國臨床實踐指南[22]指出：導管性靜脈血栓可以在抗凝治療同時繼續保留具有使用價值的導管。

4.3 介入性血栓溶解 國外[23]研究顯示采用尿激酶治療導管相關性血栓的成功率為70%～90%，但一項隨機對照試驗[24]探討了導管溶栓對治療DVT的治療效果，發現導管溶栓治療組增加了病死率，肺栓塞，住院時間等,建議在發生PICC-DVT時應限制溶栓劑的應用。以上文獻顯示，國內外關于溶栓劑治療導管相關性血栓的治療效果還存在爭議。

5 小結

DVT是PICC導管使用過程中最嚴重的并發癥，由于其初始癥狀不明顯，且現在還未形成可靠的治療方案。因此在PICC留置期間，需注意篩選出發生血栓的高危人群，注意觀察患者的癥狀，危險因素等，做到對導管相關性血栓的早預防、早發現、早診斷、早治療，使得導管能安全有效的用于治療。另外為了增強針對血栓的診斷與治療效果，PICC導管在留置過程中需要定時進行檢查，通過循證方法找到符合臨床要求和臨床操作的診治方法。

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