使用母乳行口腔護理預防新生兒呼吸機相關性肺炎的研究進展

張學穎

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

呼吸機相關性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是指應用機械通氣治療48 h后和停用機械通氣拔出人工氣道48 h內發生的肺實質的感染性炎癥[1]。分為早發性（發生于機械通氣48～96 h）和晚發性（發生于機械通氣96 h后）[2]。是新生兒重癥監護病房（NICU）常見的院內感染之一。據統計VAP在NICU的發生率為42.8%，病死率為16.4%[3]。有效的口腔護理可以預防上呼吸道細菌的定植，減少VAP的發生。目前，NICU臨床常用的口腔護理溶液有生理鹽水、滅菌注射用水、2%碳酸氫鈉溶液、酸性氧電位水等[4]，但都存在不足。目前國外多個研究[5，6]均提倡采用益生菌或益生元增強新生兒的免疫力，防止病原菌定植在呼吸道及消化道黏膜，從而起到保護黏膜免疫屏障的作用。母乳是天然的益生菌，經濟實惠，獲取方便，可以增強新生兒的抵抗力[7]。使用呼吸機的新生兒往往因為病情危重不能經口接受母乳，國內外學者通過使用母乳進行口腔護理，用于保護患兒上呼吸道黏膜，預防VAP的發生。現就用母乳進行口腔護理預防VAP的研究進展報告如下。

1 VAP的發病機制

1.1 VAP的發病原因及影響因素 呼吸機是NICU常用的輔助通氣設備，挽救了許多危重新生兒的生命。但由于人工氣道的建立破壞了口鼻腔對細菌的天然屏障作用，加上新生兒抵抗力較差，從而使呼吸道病原體容易穿透黏膜，引發VAP。Deng C等[8]研究發現低出生體質量、機械通氣時間、住院時間、插管次數為VAP的影響因素[9]。機械通氣時間的長短及有無再插管，吸痰的頻率等均可影響VAP的發生率。宗海峰等[10]研究表明新生兒VAP與呼吸機使用時間、胎齡、出生體重以及反復插管存在相關性。許平等[11]研究發現低出生體質量、機械通氣時間≥4 d、重復插管、住院天數≥14 d是新生兒VAP的獨立影響因素，重復插管是最主要的危險因素。

1.2 VAP的病原菌分布 多項研究[10-13]表明新生兒VAP的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主。其中肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡氧單胞菌、鮑曼不動桿菌是其主要菌株，且超光譜β內酰胺酶（ESBL）陰性菌感染率高。

2 母乳預防VAP的機制

2.1 母乳的免疫成分及其與病原菌的相關性 母乳中含有大量的生物活性物質。參加免疫作用的物質主要是免疫球蛋白和各種細胞因子。細胞因子按作用的不同，可分為促炎細胞因子和抗炎細胞因子，它們在體內始終處于動態平衡中，在嬰兒不同發育時期提供健康保障[14]。免疫球蛋白主要使機體產生天然被動免疫，阻止某些特異性病毒的感染[15]。其中分泌性免疫球蛋白 A（Secretory immunoglobulin A ，sIgA）、乳鐵蛋白和母乳寡聚糖 （Human milk oligosaccharides，HMO）可以起到屏障保護作用，避免呼吸道病原菌侵入上呼吸道黏膜，引起VAP[6]。

2.1.1 乳鐵蛋白是一種結合鐵的糖化蛋白，大量存在于初乳和成熟乳中，具有抑菌、抗菌、抗病毒、抗炎和免疫調節的作用。有研究顯示[6]，乳鐵蛋白能夠抑制病原菌依附于口腔黏膜和胃腸道黏膜而免于感染。乳鐵蛋白對不同微生物的抑菌活性是不同的，對革蘭氏陰性菌（G-）的抑菌效果比革蘭氏陽性菌（G+）強，如大腸桿菌、幽門螺旋桿菌、克雷伯氏桿菌等。乳鐵蛋白限制游離鐵與病原菌的結合，使病原菌因失去生長所需的基本元素鐵而停止生長甚至死亡。或使微生物由于缺乏鐵離子而不能形成致病性生物膜，降低細菌濃度，減少發病率。高溫殺菌對乳鐵蛋白的抑菌活性沒有影響。此外，pH值對乳鐵蛋白抑制G-的活性影響不大，對G+的影響較大，pH值為7.5～8時，對兩種菌的抑菌濃度（MIC）最低，抑菌效果最佳[16]。

2.1.2 sIgA是一種特異性抗體，大量存在于初乳中。新生兒由于免疫功能尚不健全，B淋巴細胞不能分化為產生lgA的漿細胞。對呼吸道、消化道等病原菌的免疫力主要來源于母乳中的slgA，它可以抑制病原菌依附于呼吸道和胃腸道黏膜上皮細胞，保護黏膜的完整性，預防感染。

2.1.3 HMO是一種復雜的碳水化合物，與腸道細胞表面的多聚糖結構具有同源性，可以誘導腸道細菌與之結合而避免侵入腸道細胞引起感染[17]。HMO能夠促進雙歧桿菌的增殖，增殖后雙歧桿菌通過空間競爭、產酸、釋放抗菌化合物來抑制致病菌的生長。除此之外，也可以直接作用于致病菌。HMO能抑制肺炎鏈球菌、致病性大腸桿菌、單核細胞增多性李斯特菌、銅綠假單胞菌等致病菌生長。

2.2 母乳的作用機制 應用益生菌可減少晚發性VAP的發生，而不增加機械通氣的天數及病死率，而且益生菌可維持消化道適宜pH值，減少胃腸道定植菌，減少胃-肺途徑的呼吸機相關性肺炎[18]。母乳含有雙歧桿菌等健康菌株，是一種天然的益生菌，可阻擋超過90%的病原菌侵入胃腸道的黏膜內層[19]。

3 用母乳進行口腔護理預防VAP的效果評價

初乳中的免疫保護因子的含量與妊娠時間的長短呈倒置關系。因此，早產孕婦的初乳中含有更多的免疫保護因子。對于低體質量的早產新生兒，自身的免疫調節機制極度不健全，更加需要吸收母乳中強大的免疫物質來增強自身的抵抗力，預防感染。然而，進行機械通氣的新生兒，不能經口給予母乳，抑制了母乳對新生兒的免疫保護作用。如果胎兒出生后不能及時吸吮初乳，則在后期發生各種微生物感染性疾病的幾率很高[14]。因此，把母乳作為口腔護理溶液，經口腔黏膜吸收發揮其免疫保護作用是有必要的。

Thibeau S等[20]選擇1 500 g以下的早產新生兒作為研究對象，探討應用母乳進行口腔護理對預防VAP的影響，結果表明用母乳進行口腔護理是一種安全可行的手段，但兩組新生兒的氣管分泌物和血培養并無顯著差異，仍需進一步實驗驗證。張玉玲等[21]用母乳進行口腔護理，每4 h 1次，每次約用0.1 mL母乳，直到新生兒能自行吸允母乳。結果新生兒的口咽致病微生物和氣管內致病微生物的檢出率均明顯低于用生理鹽水口腔護理患兒。2016年Jayashree Ramasethu[22]發表的預防醫院內感染的綜述中，將用母乳進行口腔護理作為預防新生兒VAP集束化護理措施中的一項。同年，Sohn K等[23]將12例極低出身體質量的新生兒采用初乳直接涂抹于新生兒頰黏膜上，并與常規的口腔護理方法進行比較，結果顯示口腔定植菌有差異，試驗組主要以球菌科為主，對照組主要以莫拉菌科和葡萄球菌為主，得出的結論是用初乳進行口腔護理可以改變口腔定植菌的種類。鄭瑜萍等[24]選取NICU收治的行機械通氣的新生兒106例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，對照組新生兒給予常規護理，觀察組新生兒給予密閉式濕化聯合細致化口腔護理的綜合干預方案，其中包括用母乳進行口腔護理3～5次/天，結果觀察組VAP的發生風險降低，上機時間及住院時間均明顯縮短。

4 小結

通過大量查找和閱讀文獻發現，目前國內外就應用母乳進行口腔護理預防VAP的研究較少。國外大部分關于母乳的研究主要集中于母乳在胃腸道黏膜和呼吸道黏膜發揮的免疫作用，在預防NEC[25,26]和LOS[26]中的作用。而且國外研究大多是就初乳的免疫作用進行研究，對于其他階段的母乳研究較少。此外，各研究使用的口腔護理方法、口腔護理頻次、口腔護理工具，在組合方面存在一定的不同，結局指標也不一致，尚未形成統一的最佳方案。今后，仍需進行大量、大規模、多中心的隨機對照試驗為臨床護理提供依據，形成具體的操作方案，捆綁治療措施和一系列的護理措施進行集束化管理[27]，進而有效預防VAP。

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