醫保檔案管理工作存在問題及對策

曹碧紅

海寧市智慧醫保服務中心

醫療保障覆蓋范圍廣，參保人員眾多，醫保檔案也相對復雜。醫保檔案包括財務賬單類、參保管理業務類、醫療管理業務類等多個門類。醫保檔案是維護公民利益的重要依據，也是為醫保政策決策者提供科學的決策依據。醫保檔案管理工作是醫療保障工作的一項基礎性工作，與公民的切身利益密切相關。筆者結合基層醫保檔案管理工作實際，就當前醫保檔案管理工作存在的主要問題進行分析，并提出相應的對策。

1 醫保檔案管理工作內容及作用

在醫療保險工作中，醫保檔案管理占重要地位。一是醫保檔案為醫療改革提供了一定的參考依據，對醫療保險事業的發展具有重要作用，完善的醫保檔案，可以為領導決策提供參考和依據，有助于出臺有效的醫療保險改革措施，建立起與群眾需求相適應的醫療保險體系，加快醫療保險改革的步伐，推動醫療保險事業的快速發展；二是醫保檔案是參保人的唯一憑證，記錄著從參保到享用的每一個環節，加強醫保檔案管理工作，能夠提高管理人員的責任意識，提高業務水平和工作效率，使管理人員更好地服務于參保單位和參保個人；三是醫療保險檔案材料的完善、管理水平的提高、周到熱情的服務，都可以更好地提高政府的公信力、維護參保人員的利益、有力地推進民生事業的順利開展。

2 醫保檔案管理工作存在的問題

2.1 全員檔案意識比較淡薄

一些醫保部門的領導及工作人員對醫保檔案管理工作的重要性認識不足，檔案意識比較淡薄。以筆者所在單位為例，由于機構改革，各方面管理還處在起始階段，還沒有形成醫保檔案管理體系，檔案分散管理情況比較突出。比如：文書檔案由辦公室管理，會計檔案由財務科管理，稽查檔案由稽核科管理，等等。目前醫保檔案多頭管理、分散管理并存，還存在不少管理盲區，沒有形成一個科學管理體系。在醫保檔案管理上尚未形成一套科學合理的管理制度，文件材料的形成、整理歸檔、保存和利用等工作隨意性比較大。

2.2 檔案工作人員力量不足

醫保工作開展的時間較短，醫保檔案作為一門新興專業檔案管理工作，開展的時間也不長，加之醫保機構人員編制數量的限制，從事醫保檔案管理工作的人員較少，抽調或者在業務科室人員兼職情況較多，缺少專門的系統性業務培訓，對醫保檔案管理業務操作不熟練，綜合素質業務能力水平不高，等等，難以滿足規范化管理的要求，導致醫保檔案收集不齊全、歸檔不及時、借閱手續不規范等。

有些醫療保障部門截至目前還沒有專職醫保檔案管理人員，因為醫療保險工作人員嚴重不足，所以在檔案人員配備上，沒有專業工作人員，都是科室人員兼職的，只限自家管好本科室本崗位的檔案資料。

2.3 檔案設施設備投入不足

檔案管理的基礎設施條件差。醫療保險經辦機構由于辦公用房緊張，缺乏專門的檔案室，比如參保繳費材料、轉診備案材料、醫療費用報銷材料、門診特慢病有關材料等由業務科室具體保管，很難做到檔案“九防”的要求。另外，檔案管理設備陳舊，現代化辦公室設備配備不齊全，醫保檔案管理的科學化、信息化有待提高。

2.4 信息化落后，開發利用程度不高

從醫保檔案管理機構及部門來看，重紙質檔案輕電子檔案的問題不同程度存在。盡管計算機網絡技術已被廣泛應用，但在醫療保險檔案的管理過程中，還是以手工錄入為主，計算機網絡技術不能充分發揮其快速、方便、有效的作用，制約了醫療保險信息的共享，不利于對醫療保險檔案有關數據的分析，不利于群眾自主查詢醫療保險參保和待遇享受的信息，影響了醫療保險事業的發展，不能滿足新形勢下醫保檔案管理工作的現實需要，不利于醫保檔案的達標升級和規范化推進。

3 加強醫保檔案管理工作的對策

3.1 強化意識，理順醫保檔案管理機制

醫保檔案管理首先要增強全員檔案意識，通過學習檔案法律法規，增強檔案工作的責任感。堅持“統一領導、分級管理”原則，建立健全適應醫保特點的檔案管理體制機制。

醫保部門領導要高度重視醫保檔案管理工作，將醫保檔案管理工作納入全局的工作目標考核內容，列入領導工作議事日程，成立醫保檔案管理工作領導小組，加強領導，建立專兼職檔案工作人員網絡隊伍。尤其是要強化醫保檔案管理的規范化工作，要加強與檔案主管部門溝通聯系，接受業務指導。把規范化管理納入醫保檔案管理工作規劃，定期組織人員就醫保檔案管理工作規范化執行情況進行監督檢查，并將檢查結果與人員績效考核、評先評優等結合起來。加強內部人員及部門分工，理順醫保檔案管理內外部關系。完善醫保檔案管理各項規章制度。

3.2 加大投入，提高醫保檔案軟硬件設施水平

積極爭取，改善醫保檔案規范化管理硬件環境，按標準規范配備庫房和檔案設施、設備等，改善檔案安全保管和服務利用條件等。與軟件公司合作開發醫保檔案管理軟件，如醫保業務電子檔案查詢信息系統，滿足信息技術條件下醫保檔案的現代化發展需要，做好醫保檔案的數字化、信息化轉換。要以機構改革為契機，加強規劃，按照標準規范配備庫房和檔案設施設備，提升醫保檔案管理基礎設施保障水平。同時要強化人員投入，配備專門工作人員，認真落實省“兩辦”《關于加強和改進新形勢下檔案工作的實施意見》的要求，使醫保檔案工作人員數量、素質與醫保檔案工作需要相匹配。

3.3 加快步伐，積極推進醫保檔案信息化建設

一要建立數字檔案室。對傳統的紙質檔案進行數字化加工，充分利用計算機技術、圖像處理技術、數據庫技術、網絡技術對檔案數據進行集中管理。檔案管理人員可以直接在計算機上幫助參保人員及工作人員查閱、打印檔案數據。

二要做好醫療保險業務信息的在線備份工作。準備足夠大容量的存儲介質對醫保定點醫療機構和定點藥店的海量數據進行定期在線備份，包括海寧本地、嘉興異地、省異地、全國異地的所有在線聯網數據。數據可采用云備份或者異地備份，必須確保萬無一失。

三要實現智慧化管理。智慧醫保時代，是運用大數據物聯網、云計算等現代信息技術，應用于實時監控、風險預警、就醫用藥監控、自助導醫等方面，確保監督的準確及時，提升管理和服務效率，強化管理者、被管理者在醫保活動中的主動性、互動性。構建以參保人員為中心的政策、經辦、監督三位一體的管理模式。加強醫保檔案信息化管理，為智慧醫保提供更為有力堅實的保障。

3.4 強化培訓，努力提高醫保檔案人員素質

醫保部門應當重視檔案人員專業化能力建設，為管理規范化提供必要的人才支持和保障。一方面，要加大對檔案人員的培訓力度，通過“走出去、請進來”形式，加強檔案人員的業務培訓。通過崗位培訓、業務競賽、繼續教育、輪崗交流等方式，完善檔案人員的業務知識結構，提升管理規范化業務技能。另一方面，根據崗位工作實際需要，加強掌握檔案、計算機以及醫保行業知識的復合型人才引進力度。針對基層人員編制有限的現實情況，應積極構建“大醫保檔案”工作格局，在業務科室選派一名人員作為兼職檔案人員，做好檔案部門與業務部門之間的協調，共同推進醫保檔案管理規范化進程。