HIV感染和艾滋病女性患者認知行為壓力管理SMART/EST女性研究項目系列研究回顧

韓舒羽，胡雁，朱政，趙蕊

雖然全球艾滋病發病率整體有所下降，但部分國家和地區卻處于上升趨勢，在撒哈拉以南非洲，未成年少女和女性的感染率是同齡少男和男性的兩倍，醫療資源的覆蓋存在性別不平等性［1］。在我國HIV/AIDS女性患者的上升幅度也較明顯，男女比例從流行早期的男性占絕大多數，演變到現在男女比例為3∶1［2］。全球已開展眾多針對艾滋病女性患者心理社會干預的研究，其中以美國邁阿密大學的“壓力管理和放松訓練/表達性支持治療女性研究項目(SMART/EST Women's Program)”為典型的系列研究。該系列研究始于1996年，已進行十余項子項目，涉及美國3個州的不同地區，旨在幫助不同文化背景下的艾滋病弱勢女性提高整體的生活質量和健康水平，減少焦慮和抑郁，加強壓力的應對技巧和緩解策略，提高自我效能，增加社會支持等［3-7］。本文對該系列研究進行綜述，以期對國內艾滋病研究和實踐提供參考和借鑒。

1 認知行為壓力管理（CBSM）和表達性支持治療（EST）的核心內容

SMART/EST系列研究運用CBSM［8］模式為理論框架，以HIV/AIDS陽性的女性患者為研究對象，已進行7項隨機對照試驗［9-15］，2項2×2析因設計對照研究［7，16］，2 項轉化實驗［3，17］，1 項非同期歷史對照試驗［6］。研究者對試驗組的研究對象提供小組形式的課程，120 min/次，90 min為壓力管理，30 min為放松訓練。干預具體包括以下內容：（1）以授課形式講述壓力的生理影響，壓力和情緒的認知行為解釋，鑒別認知紊亂和自動化思維，理性思維替換，應對技能訓練，自信訓練，憤怒管理，如何識別社會支持資源等內容。（2）放松訓練：包括漸進性肌肉放松、腹式呼吸和冥想以及自我暗示訓練3種放松技巧。（3）EST：EST通過提供小組形式的社會支持環境，使其傾訴應激壓力和不良情緒，以幫助患者相互支持和減少孤獨感，增加家庭和社會支持，改變自我外觀和自我認識，將經歷常態化，促進情感表達，改善醫患關系，化解對死亡的恐懼和不正確認識等。干預框架中的CBSM和EST組合簡稱CBSM+干預。相比于試驗組實行小組環境的CBSM+干預，對照組則提供獨立的環境讓參與者觀看錄像帶，每次觀看45 min的教育性錄像帶和75 min的娛樂性錄像帶。教育性錄像帶提供的知識和信息與試驗組相同［9］。

2 SMART/EST女性研究項目的研究過程

SMART/EST女性研究項目采用多中心系列臨床試驗設計，研究對象從佛羅里達州、紐約州、新澤西州等3個HIV陽性女性聚集地區的醫院、社區衛生服務中心招募。研究包括3個階段，各階段有統一的納入和排除標準，包括：（1）研究對象符合美國疾控中心對HIV/AIDS的診斷標準，Ⅰ期僅招募艾滋病女性，Ⅱ期和Ⅲ期則招募所有HIV陽性的女性；（2）年齡≥18周歲；（3）接受過至少6年以上的基礎教育。Ⅰ期的研究對象局限在能用英語表達的艾滋病女性，而Ⅱ期和Ⅲ期則不局限于用英語表達。排除可能干擾自身或他人完成試驗的精神或神經的認知缺損、自理缺陷以及存在物質依賴的患者。符合納入標準的研究對象在簽署知情同意書后進行一系列的問卷測試及相關指標測量。

該系列研究共分為3個階段：（1）第一階段［9-12，15］（1996—2000年）以幫助艾滋病女性患者減少焦慮和抑郁，提升自我效能和總體的生活質量為目標。共包括1 141例艾滋病女性患者，主要干預措施是進行1次/周，共計10周的CBSM+干預，以焦慮、抑郁、自我效能、生活質量、CD4淋巴細胞計數、病毒載量、唾液皮質醇激素等為結局指標，這一階段的研究結果證實CBSM+干預在減少痛苦感（抑郁，焦慮）和自我否定情緒，提高社會支持、自我效能、應對技能以及生活質量的作用。（2）第二階段［6-7，13-14，16］（2001—2006年）的研究主要包括1 393例HIV陽性的女性患者，主要干預措施是CBSM+干預或者2×2析因設計對照研究中的高強度或低強度小組訓練，以服藥依從性、應對壓力、安全性行為、健康飲食模式、CD4淋巴細胞計數、病毒載量等為主要結局指標，結果表明接受CBSM+干預能極大提高參與者利用健康行為改變程序的能力，從而維持更加健康的生活方式行為，試驗組能保持良好的服藥依從性、合理的營養攝入和身體鍛煉、安全的性行為以及減少乙醇依賴等［18］。（3）第三階段［3，17］（2007年至今）包括856例HIV陽性的女性患者，研究是以證據為基礎的治療方案“轉化”成社區健康中心的常規健康照護方案的轉化實驗。通過應用Glasgow RE-AIM（Reach，Effectiveness，Adoption，Implementation and Maintenance）模式［19］和“培訓培訓師”模式（“Train the Trainer”Strategy）［3］為理論框架和方法指導，以健康飲食習慣、軀體鍛煉、安全性行為、減少物質依賴、提高服藥依從性等健康行為為結局指標，結果顯示，研究中的干預方案能成功轉化到社區健康中心，被社區衛生服務中心工作人員有效地實施，其對參與者的干預效果與研究者實施的效果相似，甚至部分結局指標改善更好，實現了Glasgow RE-AIM模式中的“有效”。參與轉化實驗的5個社區中有4個在實驗結束后繼續進行CBSM+干預方案，實現了Glasgow RE-AIM模式中的“采納”“完成”和“維持”。同時“培訓培訓師”模式也極大擴充了CBSM+干預實施者的人才儲備，其不僅能實施項目，還可以培訓其他的社區工作人員。

3 SMART/EST女性研究項目中CBSM+干預的效果

3.1 CBSM+干預對改變HIV/AIDS女性飲食、性生活方式等行為方式的作用 JONES等［6］（2001年）進行的涉及178例HIV陽性女性的非同期對照試驗結果顯示，干預3個月后試驗組N-9殺精子劑（nonoxynol-9 spermicides）的使用極大增加，在后續隨訪的9個月中也保持著干預效果。行為干預可以促進研究對象提高對化學性性交屏障產品的接受度，提高其使用率，同時不會減少男式避孕套的使用，因此認為CBSM+干預可促進HIV陽性女性的安全性行為。

SEGAL-ISAACSON等［7］（2006年）對466例HIV陽性女性患者的2×2析因設計對照試驗指出，經過6個月的試驗，所有參與者的飲食模式有所改善，如減少了高脂高糖食物的攝入，并且良好的飲食習慣在18個月的隨訪過程中始終維持，但高強度CBSM+干預的優勢并不明顯。

3.2 CBSM+干預對改善HIV/AIDS女性生活質量的影響 LECHNER等［12］（2003年）進行的涉及330例HIV陽性女性的隨機對照試驗表明，在10周的干預結束后，試驗組和對照組在HIV的醫學研究成果健康狀況問卷（MOS-HIV-30）中生活質量總分、認知功能、健康困擾及整體健康認知3項模塊得分均有所提高，然而試驗組在心理健康模塊的得分提高更顯著，提示CBSM+干預能改善HIV陽性女性的心理健康，從而提高其生活質量。

3.3 CBSM+干預對提高HIV/AIDS女性患者服藥依從性的作用 JONES等［13］（2003年）對174例HIV陽性女性的隨機對照試驗指出，在10周的干預后，基線時依從性水平低的患者中，試驗組的依從性有了大幅提高，而對照組依從性的改善并不明顯，并且試驗組患者消極應對行為顯著降低，在12個月的隨訪中兩組始終存在差異，因此CBSM+干預能改善HIV陽性女性的服藥依從性，其中的機制是提高患者的應對策略以及服藥相關的知識水平。

JONES等［16］（2007年）報道的涉及237例HIV陽性女性患者的2×2析因設計對照試驗表明，在2個階段共6個月的干預試驗結束后，相比于個體化干預的小組，其他干預小組的自述服藥依從性以及情感聚焦的應對技巧評分均提高，提示小組互動和環境因素對提高HIV陽性女性患者服藥依從性的重要性。

LOPEZ等［14］（2007年）進行了一項涉及338例HIV陽性女性患者的隨機對照試驗，由于物質依賴者始終是有爭議的人群，其常被懷疑是否有成功完成藥物治療療程的能力，因此研究對象被分為3組：當前有物質依賴組（60例），有物質依賴史組（107例），以及從未有物質依賴組（171例）。在10周的CBSM+干預試驗之后，有物質依賴史的參與者結局指標顯示了最大幅度的改善，其在24個月的隨訪過程中病毒載量的下降幅度最大。同時，針對當前有物質依賴者，需進行更多、進一步的研究來提高其服藥依從性。

3.4 CBSM+干預對HIV/AIDS女性心理健康狀況和不良情緒的影響 IRONSON等［10］（2005年）進行的涉及56例HIV陽性女性的隨機對照試驗表明，在10周的干預后，試驗組自我效能的提升與CD4淋巴細胞計數的提升以及病毒載量的降低密切相關，認知行為能力和自我效能也與困擾感的降低密切相關；同時認知行為能力、自我效能和服藥依從性的提高也與病毒載量的降低密切相關。LAPERRIERE等［11］（2005年）對154例艾滋病女性的隨機對照試驗顯示，在10周的干預后，試驗組抑郁水平顯著降低，并在12個月的隨訪中始終保持較低水平。JONES等［9］（2010年）進行的包括451例HIV陽性女性的隨機對照試驗表明，在10周的干預后，試驗組自我效能有所提高，并且在12個月的隨訪過程中其抑郁和焦慮水平均呈現降低的狀態，而對照組無此變化趨勢。JONES等［15］（2014年）報道了一項涉及150例HIV陽性女性的隨機對照試驗，試驗組和對照組在完成10周的CBSM+干預后，均接受10周的放松訓練，包括漸進性肌肉放松、冥想以及自我暗示訓練3部分內容。結果顯示試驗組中冥想對參與者唾液皮質醇的降低是有效的，肌肉放松在對照組中有效，并且試驗組中參與了所有放松訓練的參與者干預前后其皮質醇水平降低的幅度隨著時間逐漸增大。結果提示特定的放松技巧可能造成皮質醇水平的降低，因此皮質醇水平的降低與放松以及CBSM+干預相關。

3.5 CBSM+干預相關證據的社區轉化 JONES等［3］（2013年）進行了一項涉及428例HIV陽性女性的證據轉化研究，其中對照組64例，由研究人員指導的試驗組196例，由來自5個社區衛生服務中心工作人員指導的試驗組168例。干預前10周試驗組進行CBSM+干預，后6周則開展健康生活方式的相關健康教育，包括營養、軀體鍛煉、危險性行為、飲酒、吸毒、吸煙。在完成16周的干預后，共隨訪12個月，對所有參與者完成以上生活習慣改善程度的評估。結果顯示在研究人員指導和社區衛生服務中心工作人員指導的兩個試驗組中，其主要結局指標的變化趨勢是相似的，提示該類復雜的、多形式的行為干預能被成功地轉化到社區環境中，并且產生與研究人員指導相似的臨床效果。

WEISS等［17］（2015年）對上述證據轉化研究的可持續性進行了進一步的分析，結果顯示由社區衛生服務中心工作人員指導的試驗組與研究人員指導的試驗組相比，抑郁、服藥依從性以及病毒載量3個主要結局指標的改善效果相同，甚至更好，并且5個社區衛生服務中心中的4個表示會將CBSM+干預納入到社區常規的照護系統中，實現了轉化模型中的“采納”和“維持”。

4 小結和建議

傅亮等［20］系統評價表明，認知行為療法對改善HIV/AIDS患者的抑郁和提高生活質量具有較好的短期效果，對提高服藥依從性具有長期效果。國內對HIV/AIDS患者認知行為心理干預領域的研究雖然較少，僅在戒毒人群［21］、艾滋病合并肺結核患者［22］、艾滋病恐懼癥個案［23］中有過報道，但均取得了良好的效果。該系列研究結果顯示，應對策略中的積極行為或者積極認知在慢性疾病人群中與更積極的情感和更高的自尊相關，相反否定和逃避應對策略則與更嚴重的抑郁和困擾相關。在應對壓力源時，相比于男性，女性的應對策略更多樣并傾向表達性、傾訴性的策略。個體間應對壓力源處理策略的不同可能是抑郁和疾病進展最重要的預測因素［11］。同時，社會心理干預已經顯示能幫助HIV感染者處理特殊的壓力源［12］，因此CBSM+干預策略在HIV陽性女性中也取得了很好的效果，在心理健康、健康行為等多個方面均起到改善作用。

SMART/EST女性研究項目中，試驗組的小組環境有其不可替代的優勢，比如可以使參與者反饋個體化的經歷；小組活動中指導者可傳授與參與者最相關的案例，使得指導更加相關并具有個性化性質；同時社會支持的效果也不能忽略［12］。

對于SMART/EST女性研究項目的轉化研究，取了較好的效果，筆者認為除了“培訓培訓師”模式和Glasgow RE-AIM模式的應用外，令所有的利益關聯者（科研層面、社區層面、政府層面）參與到項目的完成、傳播以及轉化過程中至關重要，甚至是決定性的因素［5］。

鑒于CBSM+干預對HIV陽性女性患者提高整體生活質量和健康水平的突出作用，此干預模式可考慮應用于我國HIV/AIDS弱勢女性群體，如性工作者、貧窮落后地區的婦女等?？煽紤]以社區為單位或者團體組織的形式進行，充分發揮出小組面對面帶來的社會支持的優勢，促進患者建立積極認知和實行健康行為。轉化和傳播的過程中靈活運用“培訓培訓師”模式，參與小組課程的患者既改善自身健康狀態，同時也學習授課技巧，以期使更多的患者受益。

此外，國內HIV陽性患者癥狀管理相關的研究也值得借鑒，然而在文化適應和轉化上還應審慎決策，如果要開展進一步的文化適應性研究，建議首先進行基于醫院、門診甚至更大范圍人群的轉化研究。小組形式的面對面交流和授課可能會帶來隱私泄露的問題，可考慮借助互聯網醫療、移動醫療，為患者提供匿名交流的在線平臺，這樣的形式也可打破地域的限制，造福更多的HIV患者，但其效果有待進一步驗證。

作者貢獻：胡雁進行文章的構思與設計、負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；胡雁、朱政、趙蕊進行文章的可行性分析、論文的修訂；韓舒羽進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

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