北京市社區護士職業倦怠現狀調查及其影響因素分析

張志軍，劉朝杰

職業倦怠（job burnout）是一種長期處于工作壓力狀態下的心身和情感疲憊綜合征，主要表現為情感衰竭（emotional exhaustion）、去個性化（depersonalization）和個人成就感降低（personal accomplishment）［1］。護理職業是一項對情感投入要求較高的工作，護士是職業倦怠的易感、高發人群［2］，職業倦怠不僅對護士個人身心健康造成危害，還會降低護理服務質量［3］，甚至可能影響組織機構護理隊伍的穩定。國內外對于醫院護士的職業倦怠問題做了大量深入細致的研究，有文獻表明：國內護士職業倦怠發生率高達55.1%～59.1%［4］，但是國內對于社區護士的調查研究較少，基本處于剛起步的階段。社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，其工作性質及職能、業務范圍等與醫院護士截然不同，社區護理牽涉人群整體健康問題而非單純的醫療問題，因此社區護士的工作負荷更重、壓力更大，職業倦怠問題日益凸顯［5-8］，社區護士的職業狀態關系到護理工作質量，影響著社區衛生服務功能的有效實現［5］。本研究通過對北京市5家社區衛生服務機構社區護士職業倦怠的現狀及其影響因素進行調查研究，提出在現行機制下基層衛生機構降低社區護士職業倦怠水平的可行性策略。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2016年3—4月，采用隨機整群抽樣的方法，按照事前隨機編組的方法，把北京市豐臺區14家公立社區衛生服務中心分為3個群，從中隨機抽取1個群：包括蒲黃榆、右安門、鐵營、豐臺及馬家堡等5家社區衛生服務中心，把這5家社區衛生服務中心的所有社區護士作為調查對象。納入標準：在本單位注冊，具有社區護士執業證書的一線護理人員，自愿參與調查并能夠獨立完成調查問卷。排除標準：對本調查無積極性，拒絕參與；有行政職務，不從事臨床一線工作的護理人員。

1.2 調查方法

1.2.1 調查問卷 采用問卷進行調查，問卷包括兩個部分。（1）社區護士一般情況調查，包括性別、年齡、婚姻狀況、職稱、聘用方式、受教育程度、工作科室、崗位工齡、每周工作時間、每天與患者接觸時間、每天身體鍛煉時間、月收入、認為個人收入與工作有關聯等。（2）社區護士職業倦怠狀況，采用美國M氏職業倦怠量表（Malasch Burnout Inventory，MBI），中文版是由香港彭美慈翻譯的版本，并由陳素坤［9］引入內地，MBI包括22個條目，3個維度，即情感衰竭（9個條目）、去人性化（5個條目）、個人成就感（8個條目），采用7級評分法，0分代表從來沒有，6分代表每天均有。情感衰竭維度得分＜19分為輕度情感衰竭，19～26分為中度情感衰竭，>26分為高度情感衰竭；去個性化維度得分＜6分為輕度去個性化，6～9分為中度去個性化，>9分為高度去個性化；個人成就感維度得分>39分為輕度個人成就感降低，34～39分為中度個人成就感降低，＜34分為重度個人成就感降低。其中，情感衰竭、去個性化維度得分越高，個人成就感維度得分越低，表示職業倦怠程度越重。研究表明，中文版MBI總體及3個維度的內部一致性Cronbach's α系數分別為0.868、0.855、0.776、0.834［10］，目前已被國內廣泛用作測量護士職業倦怠相關研究的重要工具。

1.2.2 調查方法 利用5家社區衛生服務中心召開護理工作會議或者護士集體業務培訓等機會，由經過統一培訓的調查員進駐各家機構進行問卷調查。在被調查單位社區護士知情同意的前提下，調查對象獨立完成問卷調查，現場完成后立即回收。問卷匿名，除了保留被調查單位便于各機構的管理者了解職業倦怠狀況外，其他數據嚴格保密。共發放問卷135份，回收有效問卷132份，有效回收率為97.8%。

1.2.3 訪談 在項目牽頭單位設立領導小組，組織召開全體社區護士項目研討會，利用頭腦風暴的方法廣泛收集一線護士、行政人員對當前社區衛生體制下可能導致出現護士職業倦怠的原因及其應對策略或者建議，領導小組對各種原因及對策進行整合歸類，核心內容提煉，初步確定在個體、組織和社會3個層面進行深度訪談。選擇5家社區衛生服務中心的9位護士長。訪談內容側重于社區護士在個體、組織和社會3個層面出現職業倦怠的具體原因、表現形式以及初步解決思路。每位護士長只允許選擇比較熟悉的某一個層面的一個話題集中談話，盡可能避免其他層面問題的討論，同時避免類似話題在與其他護士長的訪談中出現重復。訪談時間為半小時，全程錄音。參加人員有領導小組核心成員，每位成員均要詳細記錄談話內容，并盡可能使用談話者的原話記錄，不清楚的地方回放錄音進行二次補錄。

1.3 統計學方法 應用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用相對數表示；計量資料符合正態分布以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；相關性分析采用Pearson直線相關分析或Spearman秩相關分析；影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 北京市社區護士132人，均為女性；年齡＜36歲82人（62.1%），36～45歲26人（19.7%），>45歲24人（18.2%）；婚姻狀況：未婚22人（16.7%），已婚110人（83.3%）；職稱：初級（護士、護師）94人（71.2%），主管護師及以上38人（28.8%）；聘用方式：正式人員91人（68.9%），合同人員41人（31.1%）；受教育程度：高中6人（4.6%），?？?4人（63.6%），本科42人（31.8%）；工作科室：全科門診96人（72.7%），保健科26人（19.7%），口腔科6人（4.6%），中醫科4人（3.0%）；崗位工齡＜6年77人（58.3%），6～ 15年43人（32.6%），>15年 12人（9.1%）；每周工作時間≤40 h 7人（5.3%），>40 h 125人（94.7%）；每天有3/4的時間與患者接觸105人（79.5%）；每天身體鍛煉時間：＜1 h 47人（35.6%），Ⅰ～Ⅱ h 13人（9.8%），>2 h 3人（2.3%），從來不鍛煉69人（52.3%）；月收入：2 000～3 000元30人（22.7%），>3 000～4 000元63人（47.8%），>4 000元39人（29.5%）。116人（87.9%）認為個人收入與工作有關聯。

2.2 北京市社區護士職業倦怠程度 132名北京市社區護士情感衰竭維度得分為（19.4±9.6）分，去個性化維度得分為（9.5±6.5）分，個人成就感維度得分為（18.2±5.6）分。其中輕度情感衰竭70人（53.0%），中度情感衰竭31人（23.5%），高度情感衰竭31人（23.5%）；輕度去個性化36人（27.3%），中度去個性化40人（30.3%），高度去個性化56人（42.4%）；輕度個人成就感降低0人，中度個人成就感降低1人（0.8%），重度個人成就感降低131人（99.2%）。

2.3 北京市社區護士職業倦怠得分與美國M常模［11］比較北京市社區護士情感衰竭、個人成就感維度得分較美國M常模降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；北京市社區護士去個性化維度得分較美國M常模升高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 北京市社區護士職業倦怠得分與美國M常模比較（x±s，分）Table 1 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and M norm in United States

2.4 北京市社區護士職業倦怠得分與深圳市社區護士［6］比較北京市社區護士情感衰竭、個人成就感維度得分較深圳市社區護士降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；北京市社區護士去個性化維度得分與深圳市社區護士比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 北京市社區護士職業倦怠得分與武漢市社區護士［5］比較北京市社區護士情感衰竭維度得分與武漢市社區護士比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；北京市社區護士去個性化維度得分較武漢市社區護士升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；北京市社區護士個人成就感維度得分較武漢市社區護士降低，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 北京市社區護士職業倦怠得分與深圳市社區護士比較（x±s，分）Table 2 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and in Shenzhen

表3 北京市社區護士職業倦怠得分與武漢市社區護士比較（x±s，分）Table 3 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and in Wuhan

2.6 北京市社區護士職業倦怠得分與一般資料的相關性分析相關性分析結果顯示，北京市社區護士情感衰竭維度得分與每天身體鍛煉時間呈負相關，與認為個人收入與工作是否有關聯有關（P＜0.05）；北京市社區護士去個性化維度得分與崗位工齡、每周工作時間呈正相關，與每天身體鍛煉時間呈負相關，與認為個人收入與工作是否有關聯有關（P＜0.05）；北京市社區護士個人成就感維度得分與崗位工齡呈正相關，與年齡、每天身體鍛煉時間呈負相關（P＜0.05，見表4）。

2.7 北京市社區護士職業倦怠得分影響因素分析 以情感衰竭、去個性化和個人成就感維度得分作為因變量，以相關分析有關的變量年齡、崗位工齡、每周工作時間、每天身體鍛煉時間、認為個人收入與工作是否有關聯（賦值：是=0，否=1）及情感衰竭、去個性化、個人成就感維度得分等作為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，北京市社區護士去個性化維度得分與情感衰竭維度得分有回歸關系；每周工作時間、情感衰竭、個人成就感維度得分與去個性化維度得分有回歸關系；年齡、崗位工齡、每天與患者接觸時間、去個性化維度得分與個人成就感維度得分有回歸關系（P＜0.05，見表5）。

2.8 北京市社區護士長訪談結果 選取9位北京市社區護士長主要在個人、組織和社會3個層面針對可能導致職業倦怠的原因進行訪談，訪談結果見表6。

3 討論

3.1 北京市社區護士職業倦怠總體呈現中、重度水平 本研究結果顯示，北京市社區護士職業倦怠的程度總體上集中在中、重度水平。職業倦怠的主要表現是個人處于身心疲憊的狀態，以否定或者玩世不恭的態度消極對待工作，工作熱情幾乎完全消失，找不到工作的樂趣和價值［12］。我國基層衛生機構改革以來，醫院護士通過社區護士崗位培訓，逐漸轉變為“具備向個人、家庭和社區提供綜合性、連續性、協調性和高情感性護理服務”的社區護士［13］。一個護士要轉型成為社區護士，至少要完成8項工作職責的轉變，如對個人、家庭和社區進行評估，社區健康教育與健康促進，社區特殊人群的保健、社區常見慢性病患者的護理及康復等［13］。但是，瑣碎的工作目標、繁重的工作任務、沉重的工作負荷、良莠不齊的服務對象等，導致社區護士比醫院護士更易出現職業倦怠。張霄艷等［5］發現武漢市“社區護士職業倦怠總體狀況比三級甲等醫院的臨床護士嚴重得多”，龔滿英等［6］認為，深圳市社區護士情感衰竭和去個性化均高于上海、武漢市綜合醫院護士。

表 4 北京市社區護士職業倦怠得分與一般資料的相關性分析Table 4 Correlation analysis of MBI scores and basic information of community nurses in Beijing

表 5 北京市社區護士職業倦怠得分影響因素多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of job burnout among community nurses in Beijing

國內一項調查研究顯示，職業倦怠與離職意向之間存在相關性，導致原本不足的護士資源出現流失，加劇護理人員不足［14］。北京市豐臺區社區衛生服務在改革創新中取得了巨大的進步，先后推出“片兒醫”模式、家庭醫生簽約式服務，社區中醫、心理、健康管理及康復等4大品牌，確立了在北京市的領先地位，分別有5家機構獲得了國家級、北京市級示范中心稱號，但近10年的社區衛生發展也暴露出一些問題，如重品牌輕基礎、重建設輕管理、社區人才隊伍不穩定等問題，多家機構的社區護士因待遇低、生存條件差、合同工無法轉為正式工、個人發展空間小等原因出現了普遍離職現象，導致人才緊缺的社區護理人力資源雪上加霜，嚴重困擾了社區護理的發展。

本研究顯示，北京市社區護士職業倦怠已經到了十分嚴重的程度，暴露出很多亟待解決的問題，應該引起社區衛生機構管理者及上級部門的警惕和重視，在科研立項和資源投入上要加大社區護士職業倦怠預防和矯治上的研究力度，在頂層設計層面上要意識到職業倦怠對于社區衛生事業發展的危害性，在政策措施上要建立有效的包括社區護士在內的職業倦怠預防體系。有針對性地制定相關干預和預防措施，可以降低社區護士職業倦怠的發生率，達到維護個體身心健康、提升護理質量、穩定護理隊伍的目的［3，15］。

3.2 北京市社區護士出現了輕度的情感衰竭 本研究結果顯示，53.0%的北京市社區護士出現了輕度情感衰竭，在3個維度上的表現以情感衰竭程度最輕，與武漢市社區護士相似，但情感衰竭維度得分低于美國M常模和深圳市社區護士。MASLACH等［1］認為，情感衰竭是職業倦怠的核心部分，在個體情感處于極度疲勞狀態，工作熱情完全消失。

本研究中，以情感衰竭維度得分為因變量時，去個性化被引入方程并占據重要的位置。當個體的去個性化程度越高時，其情感衰竭程度越嚴重。經過幾年的努力，豐臺區社區衛生機構在全區建立起社區心理干預網絡，在機構內部建立了心理咨詢和治療室，在區域管轄范圍內的每一個社區居委會均建立了心理健康促進室，可以準確把握內部員工的心理狀態，并適宜推出有針對性的心理干預和心理支持等培訓項目，對降低社區衛生機構醫務人員的情感衰竭可以起到較好的預防作用。

表 6 北京市社區護士職業倦怠問題的產生原因及應對策略的訪談Table 6 Interviews on causes of job burnout among community nurses in Beijing and coping strategies

3.3 北京市社區護士去個性化問題不容忽視 本研究結果顯示，72.7%的社區護士出現中、重度去個性化，去個性化維度得分高于美國M常模和武漢市社區護士。社區護士的社會接觸面比較廣并較繁雜，在機構內部要接觸患者及家屬，與醫生、醫技人員、管理者等經常見面溝通，同時因健康管理工作的需要還要與轄區內的健康人、參與慢病管理和健康教育的居民甚至居委會干部等打交道。當前，不管在機構內部還是在社會認知上，社區護士處于弱勢地位，很容易在各種接觸中出現情感付出的不平衡感，疲于應付和接待，容易產生挫折感，逐漸對社區工作失去熱情甚至產生厭惡。另外，社會上普遍對社區醫療、護理水平存在著不公正的認識，認為社區衛生機構水平較低，如果社區護士在醫療護理中得不到患者肯定與信任，在心理上易出現失落感，并逐漸對患者失去愛心和耐心甚至越來越冷漠等，會使患者投訴率上升而滿意度下降，并帶來護理服務的安全隱患，最終影響到社區衛生機構發展的大局。

本研究結果提示，崗位工齡與去個性化呈正相關，即崗位工齡越長，玩世不恭、消極怠工的程度越大，而且每周工作時間越長，去個性化程度越嚴重（94.7%的北京市社區護士每周工作時間>40 h）。本研究以去人性化維度得分為因變量，每周工作時間、情感衰竭、個人成就感維度得分被引入方程，其中每周工作時間占據了重要的位置，社區護士每周工作的時間越長，越容易產生消極厭倦的態度，去個性化程度就越高。3.4 北京市社區護士個人成就感嚴重下降 目前，個人成就感嚴重下降已經成為了豐臺區社區護士最突出的問題，這與張霄艷等［5］的研究成果“個人成就感降低是社區護士職業倦怠最突出的問題”類似。有99.2%的北京市社區護士個人成就感降低呈現出重度水平，其個人成就感維度得分均低于美國M常模、深圳和武漢市社區護士，這意味著幾乎所有的北京市社區護士在工作中均無法得到滿足和愉快感，無法體驗到當前社區護理服務的意義和價值。

目前，大多數社區衛生機構并不是“以家庭為單位，以社區為范圍，以需求為導向”的健康照顧服務，社區護理執行的還是“醫院護理”服務，社區護士的工作范圍大多局限在測血壓、靜脈輸液、肌肉注射、送藥、體檢等方面［16］，內容比較簡單、形式單一且毫無創新性的勞動令人厭倦。在預防保健、健康教育、健康促進、疾病篩查及干預等方面的社區衛生工作，機構管理者卻一直強調以全科醫生為核心（如片兒醫團隊、家庭醫生團隊），社區護士處于從屬地位或者干脆不參與社區工作。豐臺區原本由社區護士執行力度很好的家庭出診服務，在執行過程中因為受到《執業醫師法》相關法律條文的限制［17］，也逐漸終止。社區護士缺乏職業生涯再謀劃的動力，對自身專業價值與理念缺乏正確的認知，機械被動地提供護理服務，就會逐漸對工作失去興趣、目標和追求。

本研究發現年齡與個人成就感關系密切，個人成就感低下與崗位工齡呈正相關，即崗位工齡越長個人成就感越低；個人成就感低與年齡呈負相關，個人成就感的下降呈現出年輕化的趨勢，即年齡越小個人成就感降低越嚴重。低年資或者剛參加工作的社區護士，進入社會的時間不長，對工作抱有更多的憧憬，對未來充滿美好的幻想，專業技能和處理復雜人際關系的能力不足，當個人的某些理念和想法與現實出現沖突時，思考和解決問題的方式簡單而極端，一旦工作中遇到挫折得不到及時有效的幫助，就容易喪失對護理事業的追求，出現個人低成就感降低的狀態。MASLACH等［1］指出，年齡、崗位工齡均與職業倦怠有關。本研究中，62.1%的北京市社區護士年齡＜36歲，這是一股社區護理的重要力量，這一批未來新生骨干的培養方向應該引起社區衛生機構管理者足夠的警惕，及時進行正確的引導，利用有效的資源對可能的職業倦怠問題進行預防和干預。

3.5 北京市社區護士長訪談結果的分析 國內的醫護待遇差別大，護士的社會地位低，贏得繼續深造、培訓及晉升等機會少［18］，不能滿足護士提高自身素質的愿望。劉曉虹［19］提出了針對個人干預的措施“應對概念”，強調護士個體要有意識、有目的地采取行動，不斷地改變自身的認知和行為，緩解或消除由工作壓力所引起的職業倦怠，也就是要轉變觀念，“與其被動地寄希望于環境或他人改變，不如自己主動積極地更新理念、調控情緒和行為”［19］。

在良好的社會環境中，對社區護士個人、組織機構進行干預是預防和降低職業倦怠有效的策略。因此，重建對社區衛生服務以及社區護士的社會信任度是一個前提條件，提高社區護士自身的認知力和行為能力除了依靠護士個人，也需要社會包括護士家庭、組織結構等的共同努力［20-22］。因此，亟須在建立社會支持網絡的基礎上，采取組織干預和個人干預相結合的辦法，來預防和減少社區護士的職業倦?。?］。

從人力資源管理的角度來完善組織機構的管理機制，在政府政策認可的前提下配置合理的人力資源，增加護士編制，減輕工作負荷和壓力；為社區護士提供學習、培訓和晉升的機會；營造學習型組織的氛圍，創建社區護士一定的成長環境，滿足職業生涯規劃期望值；設計寬松友好的工作環境，團隊成員團結和諧，積極向上；制定激勵機制，提高護士工資待遇，調動工作積極性；實施人性化的管理；加大對社區居民的宣傳教育等，均可以有效降低社區護士職業倦怠水平，這一切需要管理理論的指導和嚴謹科學的頂層設計。

綜上所述，本研究發現北京社區護士職業倦怠呈現中、重度水平，尤其體現在個人成就感降低方面。亟須政府加大財政投入和頂層設計，建立完善的預防干預體系，改善社區護士職業倦怠的現狀，提高社區護士的身心健康和護理質量。

作者貢獻：張志軍進行文章的構思與設計，文獻/資料整理，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；劉朝杰進行文章的可行性分析，文獻/資料收集，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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