保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合內固定術治療四節段脊髓型頸椎病效果研究

馮浩，陳煥詩，白瑞飛，易軍飛

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退行性變并突出，或伴有椎體后緣骨質增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚鈣化等因素致脊髓受壓而產生脊髓壓迫癥狀。疾病早期，多數患者通過保守治療癥狀可緩解，但病史較長或有創傷誘因致脊髓壓迫癥狀明顯者需手術治療，對于多節段CSM（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM），尤其是3個節段以上者，確診后需及時手術治療解除脊髓壓迫，防止脊髓進一步變性，然而目前對于4節段CSM的手術方式仍存在爭議。本研究采用保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合術治療4節段CSM患者，分節段減壓鈦籠植骨融合鋼板內固定術，取得滿意的臨床效果，可為MCSM的手術治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2014年于柳州市柳鐵中心醫院手術治療的4節段CSM患者11例為研究對象，其中男4例，女7例；年齡55～77歲，平均年齡（64.9±6.7）歲；病史4個月～3年；3例C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎間盤變性并突出，8例C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性并突出；3例合并后縱韌帶骨化；11例均表現為頸肩痛，7例出現錐體束病變表現，5例上肢肌力減弱，4例行走不穩，3例有胸腹部束帶感。

1.2 手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉。3例C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎間盤變性并突出患者，手術方式選擇次全切除C3、C5椎體，保留C4椎體；8例C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性并突出患者，手術方式選擇次全切除C4、C6椎體，保留C5椎體。以C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出患者為例，麻醉成功后，患者取仰臥位，頭頂部予以墊圈固定，常規消毒鋪無菌巾單。取右側頸部斜切口，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，于胸鎖乳突肌和頸前肌間隙深入，切開頸前筋膜暴露椎體。C型臂透視機定位后，行C4椎體次全切除開槽減壓，切除C3/4、C4/5椎間盤組織，在C3和C5椎體上安裝Caspar撐開器撐開椎間隙，髓核鉗咬除C3/4、C4/5殘余椎間盤組織及C4椎體后壁增生的骨贅達鉤椎關節，切除后縱韌帶，處理C3椎體軟骨下終板及C5椎體軟骨上終板，用刮匙對C5椎體后上緣增生骨贅進行清理，充分減壓至硬膜恢復正常。選擇適度長度填充碎骨粒（同種異體骨+咬除的C4椎體）鈦籠植入C3～5椎間隙后拆除Caspar撐開器。同樣操作方法行C6椎體次全切后，切除C5/6、C6/7椎間盤組織，在C5和C7椎體上安裝Caspar撐開器撐開椎間隙，髓核鉗咬除C3/4、C4/5、C5/6、C6/7殘余椎間盤組織及C6椎體后壁增生的骨贅，切除后縱韌帶，處理C5椎體軟骨下終板及C7椎體軟骨上終板，用刮匙對C5椎體后下緣增生骨贅進行清理，選擇適度長度填充碎骨粒（同種異體骨+咬除的C6椎體）鈦籠植入C5～7椎間隙后拆除Caspar撐開器。選擇適度長度鈦板進行預彎后置于頸椎前正中，探查見鈦板緊貼C3、C5、C7椎體前緣，開孔、攻絲后擰入螺釘6枚，每個椎體2枚，0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

術后常規應用抗生素48 h，同時予以神經營養藥物及消炎脫水藥物，根據切口引流量，術后24～48 h拔除切口引流管。術后3～5 d佩戴頸托或支具下地行走。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量。采用改良的日本骨科協會（modified Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分［1］標準評估術前、術后3個月、術后6個月及末次隨訪時神經功能，改善率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。分別于術前、術后3個月、末次隨訪時拍攝頸椎正側位、動力位X線片及頸椎CT評估頸椎生理曲度恢復情況。頸椎生理曲度測量方法為沿齒狀突后上緣開始向下，連接每個椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至C7后下緣作一直線，弧線的頂點至直線的最大距離。植骨融合標準：（1）頸椎過屈過伸直位X線片示融合節段棘突距離不超過2 mm；（2）植骨鈦籠與終板之間未見透亮影；（3）植骨間隙由骨小梁填充，椎體與植入骨間隙有連續性骨小梁通過［2-4］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，術后觀察指標與術前的比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

11例患者由同一主刀醫師完成，手術時間150～230 min，平均（165±35） min；術中出血量600～1 100 ml，平均（735±159） ml；術后引流量50～300 ml，平均（120±39）ml；術后發生聲音嘶啞2例，C5神經根麻痹1例，飲食嗆咳1例，以營養神經藥物治療后癥狀消失。

患者獲得18～30個月隨訪，平均（22.4±2.7）個月。術后3、6個月及末次隨訪JOA評分分別為（15.4±2.1）、（15.5±2.1）、（16.1±1.9）分，均高于術前的JOA評分（12.6±2.9）分，差異有統計學意義（t=5.674、4.588、4.542，P＜0.05）；平均改善率分別為（59.9±10.3）%、（62.7±8.4）%、（63.1±7.7）%。

術后3個月及末次隨訪時頸椎生理曲度分別為（12.8±4.2）、（13.0±3.2） mm，大于術前的（9.2±3.1）mm，差異均有統計學意義（t=6.024、5.395，P＜0.05）。末次隨訪未發現鈦籠下沉、鋼板螺釘松動移位等并發癥，均獲得骨性融合。某MCSM患者手術前后影像學表現見圖1。

圖1 某MCSM患者手術前后影像學表現Figure 1 Imaging findings of MCSM patients before and after operation

3 討論

CSM是脊柱外科常見病，占全部頸椎病的10%～15%。因脊髓受壓而產生脊髓壓迫癥狀，而壓迫物來源于變性突出的椎間盤、椎體后緣增生骨贅、骨化的后縱韌帶等，70%～80%的CSM患者有進行性發展的特點［5］。基于CSM的病理生理學特點，頸前路手術可直接減壓，解除脊髓壓迫，被認為是CSM手術治療的金標準［6］。對于3個節段以上的CSM，尤其是4個節段的CSM，手術方式仍存在爭議［7-9］。

CSM最常見的頸前路手術方式有：（1）頸前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），1955年ROBINSON等［10］首次采用頸前路減壓治療頸椎病取得滿意的臨床療效，頸前路手術逐漸被廣大學者推廣應用。ACDF將病變椎間盤切除后植入自體髂骨或椎間Cage融合器，椎體前緣鈦板固定增強椎體穩定性。該術式手術時間較短，術中出血相對少，相比頸后路手術，能更好地恢復頸椎生理曲度。隨著人們生活節奏的加快、工作方式的改變及人口老齡化，MCSM的臨床診斷率逐年提高。CHANG等［11］采用ACDF治療34例4節段CSM，術后發生輕微并發癥21例，短暫性吞咽困難18例，聲音嘶啞3例，經對癥處理均恢復正常，末次隨訪植骨融合率達92.6%，獲得了滿意的臨床效果，但遠期療效仍需進一步觀察。（2）頸前路椎體次全切除融合術（anterior cervical corpectomy and fusion），該術式次全切除椎體，手術視野開闊，減壓徹底，對于嚴重頸椎管狹窄和/或后縱韌帶骨化患者，手術效果良好。但對于MCSM，次全切除多個椎體后長節段植骨融合，椎間距離大，植骨融合率低，易形成假關節，且頸椎生理曲度恢復欠佳［12-13］。LIN等［14］對120例MCSM患者分別采用ACDF和頸前路椎體次全切除融合術治療，經過至少2年的隨訪，后者術后并發癥發生率為22.4%，術后發生內固定松動2例，植入物下沉4例，植骨融合率92.5%；ACDF術后并發癥發生率為19.3%，術后植骨融合率100%。（3）跳躍性椎體次全切除融合術（“Skip”corpectomy and fusion，SCF），由DALBAYRAK等［15］首次提出，是對頸前路椎體次全切除融合術的改良。該術式既保留傳統術式視野開闊，減壓徹底的優點，同時，因跳躍式椎體次全切，從而避免了長節段融合形成假關節的缺點，術后并發癥發生率相對較低。近年，大量文獻相繼報道了該術式治療MCSM取得滿意的臨床療效［16-18］。LI等［19］對 48例4節段 CSM采用手術治療，27例采用ACDF,21例采用SCF,結果顯示，ACDF組術中出血量少于SCF組，但差異無統計學意義；兩組術后JOA評分均高于術前，但兩組間無差異；影像學資料顯示，兩組術后Cobb角較術前增大，ACDF組較SCF組Cobb角改善明顯，且SCF組并發癥發生率高于ACDF組。（4）混搭減壓植骨融合術(hybrid decompression and fixation，HDF)，即ACDF與頸前路椎體次全切除融合術聯合治療MCSM，ODATE等［20］對81例4節段CSM患者進行手術治療，39例采用HDF，42例采用頸前路椎體次全切除融合術，C5神經麻痹發生率分別為3%、17%，HDF可顯著降低術后C5神經麻痹發生率。

MCSM常見頸后路手術方式有椎板切除術、椎板成形術（包括單開門椎管擴大成形術和雙開門椎管擴大成形術）。20世紀60年代以前，椎板切除術是MCSM的標準術式。頸后路手術方式由于操作簡單，間接減壓，手術風險小，并可獲得滿意的短期臨床療效而被眾多學者青睞，國內外大量文獻報道采用頸后路椎板切除術或椎板成形術治療MCSM，均獲得較滿意的短期臨床療效［21-25］，但頸后路手術對頸椎后柱結構破壞較大，隨著臨床病例數量的積累及隨訪時間的延長，術后并發癥發生率明顯增高，如進行性頸椎后凸畸形、C5神經根麻痹、軸性癥狀、醫源性不穩定、術后脊髓缺血再灌注損傷等。

本研究采用保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合術治療4節段CSM患者，與傳統術式相比，該手術方法有如下優勢：（1）術中保留C4或C5椎體，可增加一組螺釘固定從而使前路鈦板更加穩定牢固；（2）從頭側向尾側依次分節段減壓植骨融合，先行C4椎體次全切除開槽減壓，切除C3/4、C4/5椎間盤組織，選擇適度長度填充碎骨粒鈦籠植入C3～5椎間隙，再行C6椎體次全切后，選擇適度長度填充碎骨粒鈦籠植入C5～7椎間隙，避免了同時行多椎體切除減壓對切口暴露的要求，可以在相對小的切口下完成手術，從而減少術中出血量及對軟組織的牽拉損傷；（3）該術式可增加植骨界面，提高植骨融合率；（4）從生物力學角度講，分節段減壓植骨融合術能更好的恢復頸椎生理曲度。本組11例患者通過平均22.4個月的隨訪，均獲得滿意的短期臨床療效，至末次隨訪，植骨融合率達100%。但本研究樣本量少，長期臨床療效有待于進一步隨訪。

綜上所述，對于MCSM的手術治療，無論是采用前路手術方式或后路手術方式，或前后路聯合手術方式，最終目的均是徹底減壓，解除脊髓和神經根壓迫，盡可能恢復頸椎生理曲度，重建脊柱的穩定性。保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合內固定術治療4節段CSM短期療效滿意，保留C4或C5椎體可增加固定鋼板螺釘的把持力，分節段減壓植骨融合可更好地恢復頸椎生理曲度，同時增加植骨面從而提高植骨融合率。

作者貢獻：馮浩進行文章的構思與設計，撰寫論文；陳煥詩進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校；馮浩、白瑞飛進行文獻/資料收集；陳煥詩、易軍飛進行論文的修訂；馮浩、陳煥詩對文章整體負責，并監督管理。

本文無利益沖突。

［1］PEREIRA E A，CHARI A，HEMPENSTALL J，et al.Anterior cervical discectomy plusintervertebral polyetheretherketone cage fusion over three and four levels without plating is safe and effective long-term［J］.J Clin Neurosci，2013，20（9）：1250-1255.DOI：10.1016/j.jocn.2012.10.028.

［2］CANNADA L K，SCHERPING S C，YOO J U，et al.Pseudoarthrosis of the cervical spine：a comparison of radiographic diagnostic measures［J］.Spine，2003，28（1）：46-51.DOI：10.1097/01.BRS.0000038157.49250.59.

［3］PLOUMIS A，MEHBOD A，GARVEY T，et al.Prospective assessment of cervical fusion status：plain radiographs versus CT-scan［J］.Acta Orthopaedica Belgica，2006，72（3）：342-346.

［4］PAPADOPOULOS E C，HUANG R C，GIRARDI F P，et al.Threelevel anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation：radiographic and clinical results［J］.Spine，2006，31（8）：897-902.DOI：10.1097/01.brs.0000209348.17377.

［5］WANG S J，MA B，HUANG Y F，et al.Four-level anterior cervical discectomy and fusion for cervical spondylotic myelopathy［J］.J Orthop Surg （Hong Kong），2016，24（3）：338-343.DOI：10.1177/1602400313.

［6］賈連順，史建剛.重視脊髓型頸椎病的診斷與嚴格手術指征［J］.中華骨科雜志，2002，22（1）：57-59.DOI：10.3760/j.issn：0253-2352.2002.01.018.JIA L S，SHI J G.Pay attention to the diagnosis of cervical spondylotic myelopathy［J］.Chinese Journal of Orthopaedics，2002，22（1）：57-59.DOI：10.3760/j.issn：0253-2352.2002.01.018.

［7］WOODS B I，HOHL J，LEE J，et al.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：688-695.DOI：10.1007/s11999-010-1653-5.

［8］QIAN L，SHAO J，LIU Z，et al.Comparison of the safety and efficacy of anterior'skip' corpectomy versus posterior decompression in the treatment of cervical spondylotic myelopathy［J］.J Orthop Surg Res，2014，25（9）：63.DOI：10.1186/s13018-014-0063-x.

［9］LIU B，MA W，ZHU F，et al.Comparison between anterior and posterior decompression for cervical spondylotic myelopathy：subjective evaluation and cost analysis［J］.Orthop Surg，2012，4（1）：47-54.DOI：10.1111/j.1757-7861.2011.00169.x.

［10］ROBINSON R A，SMITH G W.Anterolateral cervical discremoval and interbody fusion for the cervical disc syndrome［J］.Bulletin of the Johns Hopkins Hospital，1955，96（4）：223-224.

［11］CHANG S W，KAKARLA U K，MAUGHAN P H，et al.Fourlevel anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation radiographic and clinical results［J］.Neurosurgery，2010，66（4）：639-646.DOI：10.1227/01.NEU.0000367449.60796.94.

［12］KABIR S M，ALABI J，REZAJOOI K，et al.Anterior cervicalcorpectomy：review and comparison of results using titaniummesh cages and carbon fibre reinforced polymer cages［J］.Br J Neurosurg，2010，24（5）：542-546.DOI：10.3109/02688697.2010.503819.

［13］廖心遠，陳德玉，陳宇，等.多節段脊髓型頸椎病的手術治療進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（1）：73-76.DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2013.01.16.LIAO X Y，CHEN D Y，CHEN Y，et al.Progress in surgical treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2013，23（1）：73-76.DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2013.01.16.

［14］LIN Q，ZHOU X，WANG X，et al.A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Eur Spine J，2012，21（3）：474-481.DOI：10.1007/s00586-011-1961-9.

［15］DALBAYRAK S，YILMAZ M，NADERI S.“Skip” corpectomy in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament［J］.J Neurosurgery Spine，2010，12（1）：33-38.DOI：10.3171/2009.7.SPINE08965.

［16］劉好源，黃哲元，陳峰嶸，等.跳躍性椎體次全切除治療多節段脊髓型頸椎病及后縱韌帶骨化癥［J］.中華骨科雜志，2012，32（8）：721-725.DOI：10.3760/ema.j.issn.0253.2352.2012.08.003.LIU H Y，HUANG Z Y，CHEN F R，et al.Combined corpectomy in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament［J］.Chinese Journal of Orthopaedics，2012，32（8）：721-725.DOI：10.3760/ema.j.issn.0253.2352.2012.08.003.

［17］陳智，黃軒，李鳳寧，等.前路選擇性椎體切除分節段減壓植骨融合術治療多節段脊髓型頸椎病的療效分析［J］.脊柱外 科 雜 志，2012，10（3）：147-151.DOI：147-151.0.3969/j.issn.1672-2957.2012.03.005.CHEN Z，HUANG X，LI F N，et al.Clinical outcomes of selective anterior corpectomy combined with segmental discectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy［J］.Journal of Spinal Surgery，2012，10（3）：147-151.DOI：147-151.0.3969/j.issn.1672-2957.2012.03.005.

［18］陳忠羨，付朝華，梁勝根，等.前路跳躍式減壓在4節段脊髓型頸椎病臨床療效分析［J］.頸腰痛雜志，2013，34（6）：458-461.DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.06.004.CHEN Z X，FU C H，LIANG S G，et al.Analysis of the clinical efficacy of skip corpectomy in the treatment of four segmental cervical spondylotic myelopathy［J］.The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia，2013，34（6）：458-461.DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.06.004.

［19］LI F N，LI Z H，HUANG X，et al.Comparison of two reconstructive techniques in the surgical management of four-level cervical spondylotic myelopathy［J］.Biomed Res Int，2015，27（1）：1-7.DOI：10.1155/2015/513906.

［20］ODATE S，SHIKATA J，KIMURA H，et al.Hybrid decompressionand fixation technique versus plated three-vertebra corpectomy for four-segment cervical myelopathy：analysis of 81 cases with a minimum 2-year follow-up［J］.Clin Spine Surg，2016，29（6）：226-233.DOI：10.1097/BSD.0b013e31827ada34.

［21］CHANG H，KIM C，CHOI B W.Selective laminectomy for cervical spondylotic myelopathy：a comparative analysis with laminoplasty technique［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2017，137（5）：611-616.DOI：10.1007/s00402-017-2670-6.

［22］申慶豐，徐天同，夏英鵬.前路與后路手術治療伴有頸椎后凸的多節段脊髓型頸椎病的療效對比觀察［J］.中華醫學 雜 志，2016，96（47）：3800-3804.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.47.007.SHEN Q F，XU T T，XIA Y P.Comparison of the outcomes between anterior cervical discectomy and fusion versus posterior laminectomy and fusion for the treatment of multi-level cervical spondylotic myelopathy combined with cervical kyphosis［J］.Chinese Medical Journal，2016，96（47）：3800-3804.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.47.007.

［23］BLIZZARD D J，CAPUTO A M，SHEETS C Z，et al.Laminoplasty versus laminectomy with fusion for the treatment of spondylotic cervical myelopathy：short-term follow-up［J］.Eur Spine J，2017，26（1）：85-93.DOI：10.1007/s00586-016-4746-3.

［24］LAU D，WINKLER E A，THAN K D，et al.Laminoplasty vs laminectomy with posterior spinal fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy：matched cohorts of regional sagittal balance［J］.2016，63（1）：167-168.DOI：10.1227/01.neu.0000489738.69716.77.

［25］胡勇，趙紅勇，董偉鑫，等.頸后路單開門結合Vertex釘棒系統和Centerpiece釘板系統內固定治療多節段脊髓型頸椎病［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：966-972.DOI：10.3969/j.issn.004-406X.2013.11.02.HU Y，ZHAO H Y，DONG W X，et al.Comparison of Vertex rod-screw system and Centerpiece plate-screw system in cervical expansiveopen-door laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2013，23（11）：966-972.DOI：10.3969/j.issn.004-406X.2013.11.02.