2型糖尿病患者采用持續(xù)皮下胰島素輸注與胰島素多次皮下注射治療的成本效果比較研究

楊昕娉，周玲玲，梁成，李強(qiáng)

糖尿病是慢性代謝性疾病，其中2型糖尿病（T2DM）患者占85%～95%，甚至更高［1］。目前，我國(guó)已成為世界糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，糖尿病醫(yī)療費(fèi)用在過(guò)去20年間增長(zhǎng)迅速，負(fù)擔(dān)沉重［1］。因此，在達(dá)到糖尿病特定的臨床治療效果前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用已成為政府、社會(huì)和患者普遍關(guān)心的問(wèn)題。選擇經(jīng)濟(jì)性較好的治療方案對(duì)改善糖尿病患者健康和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，降低醫(yī)保基金支付，使有限的衛(wèi)生資源得到合理利用。

持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），又稱胰島素泵治療，是目前唯一能夠模擬人體生理性胰島素分泌模式的治療方法［2］，已得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外有研究表明，CSII有更好的成本效果比或增量成本效果比［3-5］，也有研究得出不同的結(jié)論［6-7］。本研究擬比較CSII與胰島素多次皮下注射治療T2DM患者的成本效果，為探討T2DM經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年1月天津市第三中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者271例為研究對(duì)象，其中男164例，女107例；年齡24～64歲，平均年齡（53.2±8.9）歲。T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）≥11.0 mmol/L［8］；排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴(yán)重感染及合并癥患者、臨床資料不完整者。本研究遵循赫爾辛基宣言，且已通過(guò)天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 治療方案及評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者均住院治療12～16 d，給予糖尿病專科護(hù)理及糖尿病膳食，每日監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)自身情況及時(shí)調(diào)整胰島素和/或口服藥物用法、用量。根據(jù)治療方法，將患者分為A組（128例）、B組（143例）。A組采用胰島素泵（美國(guó)美敦力712型）泵入門(mén)冬胰島素（諾和諾德公司）治療1周，起始劑量為0.5 U·kg-1·d-1,基礎(chǔ)使用率與餐前使用率均為50%，緩慢持續(xù)皮下注射給藥，撤泵后，以胰島素泵泵入量×1.2為起始量繼續(xù)給予胰島素三餐前皮下注射和/或口服藥物降糖治療，根據(jù)血糖水平調(diào)整用量。B組以患者入院前胰島素使用劑量×0.8+5.0 U為起始總劑量給予每日早、晚餐前即刻胰島素皮下注射或聯(lián)合口服降糖藥物治療，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量。

記錄患者住院期間FPG、2 hPG、血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)、胰島素用量。血糖達(dá)標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤6.1 mmol/L及2 hPG≤7.8 mmol/L 為顯效，6.1 mmol/L＜FPG＜7.0 mmol/L 或 7.8 mmol/L＜2 hPG＜11.0 mmol/L為有效，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L或2 hPG≥11.0 mmol/L為無(wú)效［8］，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.2 成本確定 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本包括直接成本、間接成本和無(wú)形成本。間接成本和無(wú)形成本影響因素多、差異大，且所占比例小，因此為使分析結(jié)果具有可比性，本研究?jī)H考慮患者的直接降糖藥物成本。精確查詢本院醫(yī)保住院系統(tǒng)中各患者住院期間使用降糖藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，確定成本。

1.2.3 成本效果分析 采用成本效果比〔成本/總有效率（%）〕、增量成本效果比〔Δ成本/Δ總有效率（%）〕評(píng)價(jià)兩組的成本效果。成本效果比越小，說(shuō)明獲得單位效果的成本越低，方案越經(jīng)濟(jì)，但成本與有效率不一定呈正比。增量成本效果比表示每增加1個(gè)單位效果所花費(fèi)的成本，比值越小越有臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2.4 敏感度分析 敏感度分析是評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果是否穩(wěn)健的主要方法，在一定范圍內(nèi)改變假設(shè)和關(guān)鍵參數(shù)值觀察對(duì)研究結(jié)果的影響［9］。研究提示，增加或降低10%的藥物支出作為成本效果分析的調(diào)整參數(shù)，能夠可靠地考察分析結(jié)果的穩(wěn)定性，從而分析有關(guān)因素對(duì)分析結(jié)果的潛在影響及其程度［10］。隨著醫(yī)療制度的改革和不斷完善，藥品價(jià)格有下調(diào)趨勢(shì)，故本研究將兩組的藥物費(fèi)用降低10%，再次進(jìn)行成本效果分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25,P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程，以及入院FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 治療效果及成本效果比較 兩組血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)、成本、總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組胰島素用量高于B組，成本效果比低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。與A組比較，B組增量成本效果比為2.38。

2.3 敏感度分析 將各組成本降低10%，則A組、B組成本效果比分別為6.54、7.45；與A組比較，B組增量成本效果比為2.14，與上文分析結(jié)果趨勢(shì)一致，本研究成本效果分析結(jié)果可信。

表2 兩組治療效果及成本效果比較Table 2 Comparison of treatment effect and cost between two groups

3 討論

本研究結(jié)果顯示，雖然CSII治療的T2DM患者胰島素用量高于胰島素多次皮下注射治療的患者，但前者成本效果比更低，說(shuō)明采用CSII治療具有較好的絕對(duì)經(jīng)濟(jì)效率，且有較好的增量成本效果，提示CSII治療優(yōu)于胰島素多次皮下注射，與既往研究結(jié)果［3-5］一致。

CSII因其特殊的治療原理，通過(guò)持續(xù)的輸注胰島素，并根據(jù)患者的進(jìn)食需要調(diào)整負(fù)荷量，基本符合正常人胰島素的分泌模式。其能改善代謝狀態(tài)，平穩(wěn)降糖，并能降低嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率。由于其具有恒定的胰島素輸入速度、可調(diào)控的胰島素基礎(chǔ)率，可降低患者血糖波動(dòng)，故被認(rèn)為優(yōu)于多次胰島素注射治療［2,11］。與胰島素多次皮下注射相比，CSII能減少或基本免除患者每日多次皮下注射的痛苦和不便，從而提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，CSII能減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，平穩(wěn)的血糖能使糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低25%～30%［12］，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低16%～20%，大血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦下降15%［13］。同時(shí)，因減少、延緩糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低了再住院治療的費(fèi)用，有較高的遠(yuǎn)期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益［14］。多項(xiàng)研究提示，在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家，CSII的成本效益更好，使用較為廣泛［15］。我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，CSII的廣泛推廣使用受到一定限制。

糖尿病是一種可治療但不可治愈的慢性終身性疾病，T2DM對(duì)人體的危害主要是導(dǎo)致慢性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也是糖尿病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源之一［1］。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2005—2015年我國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元［8］。近年國(guó)內(nèi)研究顯示，我國(guó)糖尿病醫(yī)療費(fèi)用年均增速超過(guò)了同期GDP增速［16］，糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐年上升［17-20］。結(jié)合我國(guó)居民的基本醫(yī)療保障和人均收入現(xiàn)況，T2DM為我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［21］。同時(shí)，糖尿病患者重復(fù)住院率高，年度重復(fù)住院人次比例逐年上升，可能與糖尿病并發(fā)癥的不斷增加有關(guān)，提示醫(yī)保基金的平衡應(yīng)充分考慮疾病，特別是慢性病的累積效用［22］。

慢性病已成為威脅人群健康，導(dǎo)致我國(guó)人口死亡的第一大因素。由于慢性病具有病程長(zhǎng)、病情重、治愈率低、易復(fù)發(fā)、需長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)，加之近年來(lái)我國(guó)慢性病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，導(dǎo)致用于慢性病發(fā)病后的專項(xiàng)檢查和治療費(fèi)用不斷增加，加重了醫(yī)保基金的支出壓力，且占用了醫(yī)院大部分醫(yī)療資源［23］。因此，積極探討、改良適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的慢性病管理和相關(guān)醫(yī)保政策具有重大意義。可通過(guò)加強(qiáng)慢性病患者的健康管理、改進(jìn)治療方法和手段，以提高治療效果，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的，進(jìn)而使醫(yī)保基金的使用節(jié)點(diǎn)前移，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的科學(xué)利用。

綜上所述，T2DM患者采用CSII治療，雖然胰島素用量、成本較高，但成本效果比更優(yōu)，效價(jià)比更高。本研究也存在一定的局限性，如僅回顧性分析了1家三級(jí)甲等醫(yī)院的T2DM患者數(shù)據(jù)，結(jié)論尚需更多的研究補(bǔ)充、完善。

作者貢獻(xiàn)：楊昕娉、周玲玲、李強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊昕娉、周玲玲、梁成進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；楊昕娉、梁成進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；楊昕娉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周玲玲進(jìn)行論文的修訂；周玲玲、李強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。本文無(wú)利益沖突。

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