水陸二仙丹加減方治療早期糖尿病腎病臨床觀察

陳龍

【摘要】 目的：觀察水陸二仙丹加減方治療早期糖尿病腎病的臨床療效。方法：選擇本院2013年3月-2016年3月收治的診斷為糖尿病腎病的患者，進行臨床分期，中醫癥候分析，選取分期為Ⅲ期，中醫辨證為脾腎氣陰兩虛兼血癥患者62例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各31例。對照組予以糖尿病低蛋白飲食，常規控制血糖、血脂，血壓高者給予依拉普利5 mg qd，必要時加用鈣拮抗劑，使血壓控制在140/90 mm Hg以下；觀察組在對照組的基礎上加用導師經驗方湯劑200 mL bid治療，所有治療持續12周。觀察兩組的MAU、BUN、Scr、水平及中醫癥候積分。結果：兩組治療后的尿微量白蛋白定量分析較治療前明顯減低（P<0.05），且試驗組與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后總有效率90.32%，對照組治療后總有效率51.61%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：中西結合治療可以明顯改善糖尿病腎病Ⅲ期患者的臨床癥狀，能顯著降低Ⅲ期糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白。

【關鍵詞】 早期糖尿病腎病； 水陸二仙丹； 加減方； 臨床觀察

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of water and land dendroxine in treating early diabetic nephropathy.Method：62 patients with early diabetic nephropathy were selected from March 2013 to March 2016.They were randomly divided into two groups according to TCM syndrome differentiation，31 cases in each group.The control group was given diabetes low protein diet，routine control of blood sugar，and blood lipids，the high blood pressure patients were given Lopril 5 mg qd，if necessary，plus calcium antagonists，so that blood pressure control in 140 /90 mm Hg below.The observation group on the basis of the control group plus mentor experience decoction 200 mL bid treatment.All treatment lasted 12 weeks，the levels of MAU， BUN， Scr，and TCM syndrome points of two groups were observed.Result：The amount of microalbuminuria in the two groups was significantly lower than that before treatment（P<0.05），and the difference between the observation group and the control group was significant（P<0.05）.The total effective rate was 90.32% in the observation group and 51.61% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Chinese and western combination therapy can significantly improve the clinical symptoms of early diabetic nephropathy，can significantly reduce the early diabetic nephropathy in patients with microalbuminuria.

【Key words】 Early diabetic nephropathy； Water and land dendroxine； Addition and subtraction； Clinical observation

First-authors address：Hanchuan Peoples Hospital of Hubei Province，Hanchuan 431600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.033

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見慢性微血管的并發癥之一。長期高血糖環境引發腎臟血液流變學障礙，逐漸導致腎小球基底膜增生、增厚、腎小球局灶性硬化、纖維化，是DN發病的基本機制[1]。在我國終末期腎病病因分析中，19.0%～42.4%由DN所致，而且此比例有逐年上升的趨勢[2]。蛋白尿是早期腎臟損傷的標志，也是DN的一個獨立致病因素。目前一般采取綜合性措施治療，主要是在常規控制血糖基礎上加用降壓、調脂、改善微循環的藥物。其中ACEI、ARB類降壓藥已被證實有消除蛋白尿的作用，但有升高血肌酐（Cr）、血鉀等副作用。筆者運用導師肖萬澤教授經驗方，臨床觀察治療早期糖尿病腎病患者62例，療效明顯，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年3月-2016年endprint

3月內分泌病區收治的診斷為糖尿病腎病的患者，進行臨床分期，中醫癥候分析，選取分期為Ⅲ期，中醫辨證為脾腎氣陰兩虛兼血癥患者62例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各31例。對照組予以糖尿病低蛋白飲食，常規控制血糖、血脂，血壓高者給予依拉普利5 mg qd，必要時加用鈣拮抗劑，使血壓控制在140/80 mm Hg以下。觀察組在對照組的基礎上加用導師經驗方（湯劑200 mL bid）治療，所有治療持續12周。觀察組男18例，女13例；年齡34～75歲，平均（52.38±10.21）歲；

糖尿病病程（10.24±2.03）年，糖尿病腎病病程（2.12±1.16）年。對照組男15例，女16例；年齡32～72歲，平均（51.59±10.78）歲，糖尿病病程（9.87±3.11）年，糖尿病腎病病程（2.23±1.42）年。兩組患者的年齡、性別、糖尿病病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 采用1999年WHO標準[3]，典型糖尿病癥狀（指多尿、煩渴多飲和排除其他原因的體重減輕）加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L

（200 mg/dL），或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或葡萄糖耐量試驗（OGTT，采用75 g無水葡萄糖負荷。）餐后2小時血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。需重復一次確認，診斷才能成立。

1.2.2 早期糖尿病腎病診斷標準 參考Mogensen分期標準[4]，Ⅲ期為早期糖尿病腎病期，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）開始逐步下降，微量白蛋白尿（microscale albuminuria，MAU）持續增多，尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）持續在20～200 μg/min（或相當于24 h尿白蛋白30～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐30～300 μg/mg），腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）增厚，膜基質明顯增多，腎小球功能出現惡化。

1.2.3 中醫診斷標準 糖尿病腎病診斷參照《中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導原則》[5]，符合氣陰兩虛兼血瘀者，主癥：口渴、喜飲、乏力倦怠、肢體麻木疼痛；次癥：氣短少言、心煩失眠、五心煩熱、肌膚甲錯、便秘、小便頻數。舌紅或暗，苔薄白，舌下絡脈青紫，脈象細數無力或弦澀。以上具備主癥3項，次癥2項，符合氣陰兩虛兼血瘀的舌脈之象，即可診斷。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以糖尿病低蛋白飲食，常規控制血糖，使用糖適平或胰島素，使FPG 4～7 mmoL/L，2 h PG<10 mmoL/L，HbA1c控制在7%以內；血脂高者給予阿托伐他汀10 mg qd（生產廠家：浙江新東港藥業股份有限公司，國藥準字H20133127，規格：10 mg，片劑）；血壓高者給予依拉普利（ACEI類）5 mg qd降壓（生產廠家：揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567，規格：5 mg，片劑），必要時加用鈣離子拮抗劑，使血壓嚴格控制在140/90 mm Hg。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上加用水陸二仙丹加減方（金櫻子、芡實、山茱萸、丹參、黃芪、生地、山藥、制蒼術、玄參、當歸、甘草）由漢川市人民醫院中藥房提供，藥液制備按常規煎煮去渣，湯劑200 mL bid治療，所有治療持續12周。

1.4 觀察指標及評價標準 治療前后檢測MAU、BUN、Scr并記錄中醫癥候積分。中醫癥候計分方法：主癥按重度、中度、輕度、無分別計為6、4、2、0分，次癥按無、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3分。

1.5 中醫癥候療效判定標準 參考《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》制定[6]，基本痊愈：中醫臨床的癥狀和體征消除或基本消除，癥候積分減少大于等于90%。顯效：中醫臨床的癥狀和體征明顯改善，癥候積分減少大于等于70%。有效：中醫臨床的癥狀和體征均有好轉，癥候積分減少大于等于30%。無效：中醫臨床的癥狀和體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少小于等于30%。注：計算公式（尼莫地平法）為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總有效=基本痊愈+顯效+有效。

1.6 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后實驗室指標比較 兩組患者治療前后Scr、BUN比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后MAU較治療前均明顯下降，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且試驗組患者MAU與對照組相比，MAU下降更快，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的中醫癥候積分療效比較 觀察組總有效率90.32%，明顯高于對照組51.61%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

DN是以患者出現持續蛋白尿為臨床特征，目前已成為糖尿病常見慢性并發癥和導致終末期腎病疾病的重要誘因[7]。患者的長期高血糖，不斷刺激腎組織細胞表達葡萄糖轉運載體（即GluT1），高血糖又能夠誘導各種損傷介質如IGF-1、TGF-β1、AngⅡ、PDGF、糖皮質激素等的產生，導致細胞內葡萄糖增多[8-10]。同時，高血糖毒性又容易導致腎組織糖原儲存和中間代謝產物增加，加重腎臟受損。中醫學認為本病病變部位主要在肺脾腎，以腎為重。腎虛不足，陰液虧損，進而陰損及陽，是其發病之機制。脾失運化，腎失氣化，水濕潴留泛溢肌膚而為水腫；腎不攝納，水谷之精微從小便排出增加，所以小便混濁有泡沫，尿中可見有蛋白。endprint

本方是由水陸二仙丹和腎病名方六味地黃丸加減化裁而來，具有益氣兼養陰活血通絡的作用。方中金櫻子味酸澀而專固精縮尿，芡實甘澀而專固腎收斂，二者相須為用，益腎固精功效獨擅，又能減少尿蛋白下泄，從而能減輕其腎損害；黃芪補氣、健脾，使氣旺以助行血，祛瘀又不傷正；生地滋陰涼血、補益腎精；玄參清熱又生津，養陰亦潤燥；制蒼術燥濕健脾，山茱萸滋養肝腎；丹參活血通絡止痛；當歸活血兼養血；甘草為使補氣兼調藥。諸藥并用，共奏益氣養陰，活血通絡之功效。現代研究認為，黃芪具有改善微循環、降低蛋白尿的作用[11]；丹參能降低血粘度，改善微循環[12]。山茱萸提取物環烯醚總苷[13]，能夠有效抑制糖尿病腎病大鼠的非酶糖基化終產物（AGEs）[14-16]及其受體mRNA轉錄[17-19]，從而減少大鼠平滑肌中AGEs累積和RAGE的過度表達，達到降低其受體mRNA水平，進而緩解DN腎臟病變的作用。周鈺娟等[20]試驗研究發現，使用金櫻子干預治療后大鼠血糖明顯下降，腎臟功能顯著改善，尿蛋白排泄明顯減低。

本臨床觀察結果發現，單純西醫手段治療基礎上加用中藥經驗方治療早期糖尿病腎病，不僅僅在改善患者口渴喜飲、倦怠乏力、肢體麻木疼痛、五心煩熱等臨床癥狀方面取得了滿意的療效，同時中西藥并用能顯著降低患者的尿微量白蛋白，且暫未發現明顯藥物不良反應，為糖尿病腎病的中西結合治療提供了有力佐證，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]林善鐵.糖尿病腎病研究中的幾個值得重視的問題[J].中華腎臟病雜志，2014，20（3）：151-153

[2]季大璽.終末期糖尿病腎病應選擇何種透析方式[J].中國中西醫結合腎病雜志，2010，11（9）：753-754.

[3]王吉耀.內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005.

[4] Haneda M，Koya D，Isono M，et al.Overview ofglucose signaling inmesangial cells in diabetic nephropathy[J].Jam Soc Nephrol，2003，14（5）：1374-1382.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：215.

[6]中華中醫藥學會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）[J].上海中醫藥雜志，2007，41（7）：7-10.

[7]林善錟.重視糖尿病腎臟病變的診斷與治療[J].中華內分泌代謝雜志，1998（2）：65-67.

[8] Xia P，Inoguchi T，Kern T S，et al.Characterization of the mechanism for the chronic activation of diacylglycerol-protein kinase C pathway in diabetes and hypergalactosemia[J].Diabetes，1994，43（9）：1122-1129.

[9] Koya D，Jirousek M R，Lin Y W，et al.Characterization of protein Kinase c beta isoform activation on the gene erpression of transforming growth factor-βextracellular matrix componeats，and prostanoids in the glomeruli of diabetic rats[J].J Chin Invest，1997，100（1）：115-126.

[10] Williams B，Schrier R W.Glucose-induced protein kinase C activity regulates arachidonic acid release and eicosanoid production by cultured glomerular mesangial cells[J].J Clin Invest，1993，92：2889-2896.

[11]司廷林，候慧珍.黃芪注射液對早期糖尿病腎病尿微量清蛋白及內皮素的影響[J].山東中醫藥大學學報，2007，31（1）：36-37.

[12]徐曼.丹參多酚酸鹽對大鼠慢性腎衰腎功能及內源性內皮素釋放的影響[J].中國藥理學與毒理學雜志，2006，15（1）：39-42.

[13]許惠琴，郝海平，皮文霞.山茱英環烯醚總苷對糖尿病大鼠腎皮質糖化終產物及其受體mNRA表達的影響[J].中藥藥理與臨床，2013，19（4）：9-10.

[14]李治平.非酶糖基化終產物與糖尿病視網膜病變[J].國外醫學（眼科學分冊），2011，25（3）：173-176.

[15] Niwa T.Dialysis-related amyloidosis： pathogenesis focusing on AGE modification[J].Semin Dial，2015，14（2）：114-125.

[16] Bonnardel-Phu E，Wantier I L，Vicaut E，et al.Advanced glycation end products are involved in microvascular permeability changes observed in microcirculation of diabetic rats in vivo[J].Journal Des Maladies Vasculaires，2010，25（2）：122-127.

[17]張風雷，高海清.糖基化終產物及其受體在糖尿病血管并發癥中的作用[J].中華老年醫學雜志2007，26（12）：948

[18]陸幫超，王堅.晚期糖基化終產物及其受體在糖尿病周圍神經病變中的作用[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2007，14（6）：367-369.

[19] Yan S D，Chen X，Fu J，et al.RAGE and anyloid βpepride neurotoxicity in Alzheimers disease[J].Nature，2015，382：685-591.

[20]周鈺娟，廖前進，張秋菊，等.金櫻子對大鼠糖尿病腎臟的實驗研究[J].南華大學學報·醫學版，2007，35（3）：332-335.

（收稿日期：2017-07-10） （本文編輯：周亞杰）endprint