雜交技術在心臟外科中的應用進展

郭志剛

雜交技術（hybrid technique）是指有機地結合傳統外科手術和介入技術治療疾病的方法，將兩種技術的優點最大化，不僅具備外科手術療效確切、視野良好的優勢，還能兼容介入技術創傷微小的長處，為心血管疾病患者提供了先進的治療選擇。Angelini等［1］在1996年首次應用冠狀動脈旁路移植術（CABG）和經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療冠心病，為雜交技術在心臟外科的應用打開了大門。隨著技術水平、診療意識、醫療設備的逐步提高，特別是“Hybrid手術間”的逐漸普及，雜交技術已經在心外科的多個亞專業領域開展應用，個別領域已成為常規治療方案之一。目前雜交技術主要包括兩個方面：一是由外科醫生實施介入手術，利用外科入路，更直接、明確地實施介入治療；二是綜合應用外科手術和介入治療，利用不同方式對疾病進行全方位治療，使治療更加全面、準確、安全。現就雜交技術在心臟外科各亞專業的應用進展總結如下。

1 雜交技術在先天性心臟病中的應用

經胸小切口單純房、室間隔缺損封堵術是近幾年興起的新技術。房、室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，外科治療效果確切，但損傷較大。介入治療手術路徑相對復雜，特別是在部分外周血管纖細的患兒身上困難較大，同時，室間隔缺損的封堵過程對三尖瓣可能存在損傷。雜交技術在直視下行缺損封堵，導管路徑短，操作較簡便，應用食道超聲引導準確率高。另外，雜交手術對肌部室間隔缺損（肌部室缺）的治療具有一定優勢，肌部室缺外科治療手術難度大，對心肌損傷大，術后殘余分流可能性高。雜交技術可以有效降低肌部室缺手術時間，降低殘余分流發生率，保護心臟功能，特別適用于低年齡、低體質量且無法行介入治療的患兒。Li等［2］總結了43例房、室缺患兒經胸小切口封堵的治療效果，手術成功率為93%，隨訪半年后未發現封堵器有明顯移位。劉菁菁等［3］報道了18例采用經胸雜交封堵術治療的肌部室缺患兒，全組成功釋放封堵傘，術后隨訪1～5年，2例多發肌部室缺患兒存在極小分流，其余無明顯殘余分流，封堵器無移位。雜交手術的近、中期安全性和有效性已被多項研究驗證，但對于遠期并發癥的發生情況，特別是心律失常的發生率還缺乏臨床注冊研究提供的循證醫學證據。

經胸小切口球囊擴張術多用于新生兒室間隔完整的肺動脈閉鎖、肺動脈瓣狹窄等疾病。李守軍等［4］于2011年報道了經胸肺動脈瓣球囊擴張成形術治療室間隔完整型肺動脈膜性閉鎖患者，全組30例患者均取得成功，未出現嚴重并發癥；1例術后因低氧血癥，術后第3天行動脈導管結扎術和改良體-肺（B-T）分流術，余者術后血流動力學穩定，順利出院。實踐證明，這種方法操作距離短，安全性高，免除體外循環，如患兒需行其他手術也可同期進行。

體肺側支對紫紺型先天性心臟病患者而言是柄“雙刃劍”：一方面，其對患者低氧血癥具有一定的代償意義；另一方面，其對心肺存在致命的損傷。目前在一些姑息手術圍術期需應用介入技術將體肺側支栓塞，如Glenn手術、Fontan手術。這樣能防止“灌注肺”發生，使回心血量減少，縮短手術時間，同時保證體循環血順利進入肺循環，為下期手術奠定基礎?！癏ybrid手術間”的普及使該技術能更加安全、成熟地開展，患者只需進行一次手術即可完成體肺側支栓塞和姑息手術的系統治療。李守軍等［5］研究發現，應用一站式雜交手術能有效減少心臟切口且最大程度上減少或避免體外循環對低齡患兒的損害。

2 雜交技術在冠心病中的應用

在心臟外科領域，雜交技術在冠心病中的應用最為廣泛，也最為成熟。該技術主要是指應用不停跳冠脈搭橋術（OPCABG）建立左乳內動脈（LIMA）-前降支（LAD）的血運重建，應用PCI完成其他部位冠狀動脈的血運重建。Angelini等［1］在1996年首次應用CABG和PCI治療冠心病，在當時反響強烈。之后的20年，微創治療在心臟外科迅速發展。2011年Hybrid技術第一次列入美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）指南，并廣泛推廣［6］。目前已經有多項研究證實LIMA-LAD是冠脈血運重建的金標準，10年通暢率超過95%，對比藥物洗脫支架（DES）仍具有顯著優勢［7］。以往的CABG手術中，除LAD外，其他冠脈病變絕大多數采用大隱靜脈（SVG）作為橋血管進行血運重建。有研究證實，DES對于這部分冠脈的血運重建遠期通暢率較SVG無明顯差異，甚至具備一定優勢［7-8］。

雜交手術能有效地保證LIMA-LAD的遠期通暢，同時還能應用DES處理非前降支冠脈，在保證遠期通暢的情況下減少外科手術帶來的手術損傷。主要適用于以下患者：（1）冠脈血運重建后再次手術干預可能性大的患者。（2）大血管、瓣膜、瓣環存在嚴重鈣化，特別是主動脈有嚴重鈣化的患者。（3）其他臟器存在嚴重疾病，無法耐受外科手術打擊的患者。（4）橋血管移植物缺乏的患者。

雜交技術應用早期，受醫療設備的限制，臨床醫生多采用分期手術方式完成治療。但隨著“Hybrid手術間”的廣泛普及，更多的中心選擇“一站式”雜交手術，先行完成LIMA-LAD血運重建，隨后PCI治療不僅能完成其他部位的血運重建，同時還能檢驗LAD血運重建情況。而且，如果PCI出現緊急情況可及時外科處理。但“一站式”雜交手術對設備要求高，且需要實施單位具備優秀的“心臟團體”，要求心外科、心內科、麻醉科等多學科醫生的默契配合才能順利完成。

作為學科熱點，目前國外有大量研究對比了“一站式”雜交手術患者和CABG患者的術后早期情況（如轉歸、心腦血管事件、靶血管通暢情況、新發房顫、術后腎臟損害、機械通氣時間、ICU停留時間和總住院時間）和術后中遠期的并發癥（包括1年、3年的患者轉歸、心腦血管事件、靶血管通暢情況等），結果顯示2組患者早期和晚期轉歸、心腦血管事件、橋血管通暢情況無明顯差異，但雜交手術切口小，減少了正中開胸的損傷，降低了出血風險，減少了術后ICU停留時間及總住院時間，主動脈的NO-TOUCH技術也減少了腦血管病變、近端吻合口出血風險的發生［9-12］。國內阜外醫院對“一站式”雜交技術與CABG及PCI患者進行了對比，3組皆入選141例多支病變患者，3年隨訪顯示雜交組主要心腦血管事件發生率與CABG組無明顯差異，但顯著低于PCI組；研究還證明雜交組在高?；颊咧袃瀯菝黠@，心腦血管事件發生率顯著低于CABG和PCI組［13］。

動脈粥樣硬化是全身系統性疾病，冠心病患者往往合并其他部位動脈硬化疾病，也可采用雜交技術同期解決血運重建，如CABG合并頸、腎、下肢動脈的支架置入術等。侯劍峰等［14］和宋凱等［15］先后證實同期行CABG和頸動脈支架置入術能避免患者二次手術的風險，減少患者痛苦并降低二次住院費用，降低圍手術期卒中及心肌梗死的風險，這對于冠心病合并頸動脈狹窄的患者是一個較好的選擇。

3 雜交技術在瓣膜病中的應用

主動脈瓣退行性病變已經逐漸成為主動脈瓣狹窄最主要的病因。一直以來，此類疾病的治療方法只有外科手術治療，但外科手術及體外循環對患者的影響使部分高?；颊撸ㄖ饕ǜ啐g、心功能差、伴有其他嚴重基礎疾?。┙邮芡饪剖中g可能性極小。因此經導管主動脈瓣置換術（TAVI）應運而生。TAVI自誕生以來備受歐美國家推崇，目前已有多項研究證實其可以降低患者1年全因死亡、心血管原因死亡、死亡或再住院等復合終點的發生率［16］。國內目前也有多家中心成功開展TAVI，數量多者已超百例。TAVI手術入路多樣，其中最常見的是經外周動脈入路，但部分高危患者往往存在外周動脈病變，表現為狹窄、迂曲甚至閉塞，穿刺置管困難，易引起嚴重并發癥；同時，手術路徑較長，控制難度大。因此經外科心臟途徑TAVI手術對于外科醫生是非常好的選擇，主要包括經心尖、經主動脈等方式，其中經心尖路徑最多見。

TAVI誕生之初主要針對高危、無法耐受外科手術患者，隨著技術的逐漸成熟，其近期適應證逐漸拓寬，PARTNERⅡ、SURTAVI及NOTION等大型臨床注冊研究主要針對中危患者開展，前兩項已取得初步結果，提示TAVI的30 d及1年病死率與傳統手術相似［17］。PARTNERⅡ研究結果還提示，TAVI術后腦梗死、急性腎衰、嚴重出血、新發房顫的發生率較開放手術顯著降低，但其術后外周血管并發癥及瓣周漏發生率有所增高［18-19］。

雜交手術在二尖瓣領域的應用也在不斷探索。目前經導管二尖瓣置換術（TMVI）僅限于二尖瓣反流但存在嚴重手術禁忌證的患者。TMVI可分為4類：（1）瓣中瓣手術，適用于生物瓣衰敗的患者。（2）環中瓣手術，用于需在瓣膜成形術中置入人工二尖瓣瓣環的患者。（3）自體環中瓣手術，用于二尖瓣瓣環嚴重鈣化的患者。（4）自體瓣中瓣手術［20］。目前TMVI發展的技術障礙在于：二尖瓣瓣環是馬鞍形的，不在同一平面上，易出現瓣周漏；二尖瓣瓣環很難給人工瓣膜提供徑向支撐力；心室腔內瓣下結構復雜，影響人工瓣膜的置入；二尖瓣心室面毗鄰左心室流出道，置入過長易使左室流出道梗阻；人工瓣較主動脈瓣大，輸送難度大。針對這些難點，已經有多種瓣膜處于研制過程中，部分產品已獲得美國食品藥品管理局（FDA）認證［20］。

4 雜交技術在心房纖顫中的應用

心房纖顫特別是持續性房顫的治療一直存在轉復率偏低、復發率偏高的問題。射頻消融手術主要包括外科治療和經皮介入兩種方式，兩種方式各有優劣，射頻路徑也有所不同。經皮介入方式損傷較小，但消融路徑受解剖部位的影響存在一定限制。外科手術消融部位確切，透壁性好，可同時切除左心耳，很大程度避免了血栓的形成，近年來微創外科消融手術也減少了外科手術及體外循環的創傷，但目前孤立性房顫患者接受外科消融手術的數量非常有限。雜交手術同時融合了經導管和經心外膜消融的優點，既可減少創傷，避免體外循環［21-22］，又可經導管驗證外科消融效果，同時補充消融外科手術消融困難的徑線（如二、三尖瓣峽部）。雜交手術優點如下：（1）心內、外雙向消融可提高消融的透壁性和連續性，互相彌補不足。（2）切除左心耳，很大程度避免了血栓的形成；消融馬紹爾韌帶，徹底去神經化。（3）大大提高了初次手術的轉復率，降低了復發率［23］，避免了二次手術對心臟及其他臟器的損傷。（4）若經導管消融出現嚴重并發癥（如心臟破裂），可及時外科手術治療。Vroomen等［24］對已經報道的雜交手術治療房顫的結果進行系統評價，發現術后無抗心律失常藥物干預的患者，隨訪終點的維持竇性心律患者約為66%，抗心律失常藥物干預者竇性心律可維持至78%。Mahapatra等［25］對比了15例雜交手術和30例再次行導管消融術的患者，前者成功率為86.7%，后者為53.3%，前者明顯優于后者。但目前雜交手術治療房顫的研究數量少、樣本量小、開展中心少，仍需要規范的注冊登記研究提供循證醫學證據。

5 雜交技術在主動脈疾病中的應用

腔內覆膜支架技術是主動脈疾病的重要治療手段。但若病變累及主動脈弓，覆膜支架的錨定區不足，其應用會受到嚴重限制。一直以來，半弓置換、全弓置換是該類疾病的主要治療手段，但這類手術對外科、麻醉科、體外循環科醫生要求極高，同時體外循環時間長、停循環時間長、手術創傷大。曾有多項研究嘗試應用“煙囪”、“三明治”等技術解決重要分支供血問題，但手術操作復雜，難度大，并發癥較多，循證醫學證據有限。因此，外科手術+腔內覆膜支架置入的雜交技術成為治療此類疾病的新選擇。該技術主要包括：（1）累及遠端主動脈弓部的降主動脈瘤或夾層，人工血管轉流重建弓部遠端分支動脈，為覆膜支架提供了足夠的錨定區域，同時保證弓部遠端分支的供血。（2）主動脈全弓受累但升主動脈正常的患者，可應用四分支人工血管，主干端側吻合至升主動脈，三分支與主動脈弓三分支端-端吻合，閉合人工血管殘端，再經皮置入覆膜支架，隔絕弓部病變及分支。（3）涉及升主動脈、主動脈瓣的全弓受累患者，應用四分支人工血管體外循環下行升主動脈及主動脈瓣置換，心臟復跳后，將人工血管的三分支與主動脈弓三分支端-端吻合，再經皮置入覆膜支架，隔絕弓部病變及分支。由于雜交技術有效減少了手術創傷及體外循環時間，擴張了腔內覆膜支架的應用范圍，因此得到廣泛推廣，同時也為更多的高危患者提供了手術機會。Shirakawa等［26］分析了高危主動脈弓部疾病患者行復合手術的效果，其30 d生存率為97%，3年無主動脈事件生存率為89%。景華等［27］研究發現低溫體外循環下升主動脈置換、升主動脈-弓部血管旁路、腔內隔離的雜交手術治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層，簡化了DeBakeyⅠ型主動脈夾層外科治療方法，避免了深低溫停循環，減少了術后并發癥，提高了外科治療效果。龔勇泉等［28］也總結了120例用主動脈弓上分流聯合血管腔內修復患者的近中期效果，證實雜交手術擴大了主動脈病變腔內修復手術的適應證，減少了術后并發癥，創傷小、安全可靠、技術操作簡單，可在臨床推廣。

6 總結與展望

雜交技術是傳統外科手術與介入導管技術順應患者要求、適應疾病發展的有機結合，其成功地將內、外科診療結合，形成優勢互補、互利發展的局面。雜交技術要求醫療機構形成成熟穩定的“心臟團隊”，充分結合心內科、心外科、麻醉科、放射科、超聲科的學科優勢，為患者提供全面優質的臨床治療。同時，雜交技術也要求新一代的心臟外科醫生具備更加全面的臨床技能，不久的將來會有一批既拿得起手術刀，又擅長導管介入的心臟外科復合型人才出現，為患者提供更加優質的醫療服務。

［1］Angelini GD，Wilde P，Salerno TA，et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation［J］.Lancet，1996，347（9003）：757-758.

［2］Li SJ，Zhang H，Sheng XD，et al.Intraoperative hybrid cardiac surgery for neonates and young children with congenital heart disease：5 years of experience［J］.Ann Thorac Cardiovase Surg，2010，16（6）：406-409.

［3］劉菁菁，王強，劉建實.Hybrid技術治療心臟復雜畸形合并肌部室間隔缺損的臨床觀察［J］.天津醫藥，2017，45（12）：1257-1260.Liu JJ，Wang Q，Liu JS.Clinical observation of Hybrid therapy in repairing muscular ventricular septal defect associated with additional congenital heart disease[J].Tianjin Med J，2017，45（12）：1257-1260.doi：10.77958/20170672.

［4］李守軍，陳偉丹，張瑛，等.雜交技術治療室間隔完整型肺動脈閉鎖［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（5）：273-276.Li SJ，Chen WD，Zhang Y，et al.Hybrid procedure for pulmonary atresia with intact ventricular septum［J］.Chin JThorac Cardiovasc Surg，2011，27（5）：273-276.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2011.05.006.

［5］李守軍，胡盛壽，張浩，等.一站式“雜交”手術治療嬰幼兒先天性心臟?。跩］.中華心血管病雜志，2009，37（11）：986-989.Li SJ，Hu SS，Zhang H，et al.One-stop hybrid cardiac surgery for neonates and young children with congenital heart disease［J］.Chin JCardiol，2009，37（11）：986-989.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2009.11.009.

［6］Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al.Special Articles：2011ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Anesth Analg，2012，114（1）：11-45.doi：10.1213/ANE.0b013e3182407c25.

［7］Wrigley BJ，Hubey G，Spyt T，et al.Hybrid revascularisation in multivessel coronary artery disease：could a combination of CABG and PCI be the best option in selected patients?［J］.Euro Intervention，2013，8（11）：1335-1341.doi：10.4244/EIJV8I11A202.

［8］Balaeumaraswami L，Taggart DP.Intraoperative imaging techniques toassess coronary artery bypass graft patency［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（6）：2251-2257.doi：10.1016/j.athoracsur.2006.12.025.

［9］Zembala M，Tajstra M，Zembala M，et al.Prospective randomized pilot study evaluating the safety and efficacy of hybrid revascularisation in multi-vessel coronary artery disease（POLMIDES）-study design［J］.Kardiol Pol，2011，69（5）：460-466.

［10］Bachinsky WB，Abdelsalam M，Boga G，et al.Comparative study of same sitting hybrid coronary artery revascularization versus offpump coronary artery bypass in multivessel coronary artery disease［J］.JInterv Cardiol，2012，25（5）：460-468.

［11］Bonatti JO，Zimrin D，Lehr EJ，et al.Hybrid coronary revaseularization using robotic totally endoscopic surgery：perioperative outcomes and 5-year results［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（6）：1920-1926.doi：10.1016/j.athoracsur.2012.05.041.

［12］Reicher B，Poston RS，Mehra MR，et al.Simuhaneous“hybrid”percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting：feasibility，safety，and clinical outcomes［J］.Am Heart J，2008，155（4）：661-667.doi：10.1016/j.ahj.2007.12.032.

［13］Shen L，Hu S，Wang H，et al.One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease：three-year follow-up results from a single institution［J］．JAm Coil Cardiol，2013，61（25）：2525-2533.

［14］侯劍峰，饒辰飛，張恒，等.Hybrid技術治療冠心病合并嚴重頸動脈狹窄的臨床療效及安全性研究［J］.中華老年多器官疾病雜志，2016，15（10）：725-728.Hou JF，Rao CF，Zhang H，et al.Clinical efficiency and safety of hybrid revascularization for treatment of coronary artery disease in patients with concomitant severe carotid artery stenosis［J］.Chin J Mult Organ Dis Elderly，2016，15（10）：725-728.doi：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.10.173.

［15］宋凱，楊曄，劉歡，等.“一站式”冠狀動脈搭橋及頸動脈支架植入術的初步嘗試［J］.中國臨床醫學，2017，24（1）：79-82.Song K，Yang Y，Liu H，et al.Clinical application of“one-stage”carotid artery stenting and coronary artery bypass grafting［J］.Chinese Journal of Clinical Medicine，2017，24（1）：79-82.doi：10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160881.

［16］Clayton B，Morgan-Hughes G，Roobottom C.Transcatheter aortic valve insertion（TAVI）：a review［J］.Br JRadiol，2014，87（1033）：20130595.doi：10.1259/bjr.20130595.

［17］魏來，楊曄，王春生，等.經導管主動脈瓣置換術：心臟外科新紀元、新機遇、新挑戰［J］.中華外科雜志，2016，54（8）：577-581.Wei L，Yang Y，Wang CS，et al.Transcatheter aortic valve replacement：the new era，new opportunity and new challenge of cardiac surgery［J］.Chin J Surg，2016，54（8）：577-581.doi：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.08.004.

［18］Leon MB，Smith CR，Mack MJ，et al.Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients［J］.N Engl JMed，2016，374（17）：1609-1620.doi：10.1056/NEJMoa1514616.

［19］Piazza N，Kalesan B，van Mieghem N，et al.A 3-center comparison of l-year mortality outcomes between transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement on the basis of propensity score matching among intermediate-risk surgical patients［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6（5）：443-451.doi：10.1016/j.jcin.2013.01.136.

［20］潘文志，周達新，葛均波，等.經導管二尖瓣置換術的應用現狀與展望［J］.上海醫藥，2017，38（3）：11-15.Pan WZ，Zhou DX，Ge JB，et al.Current status and future prospect of transcatheter mitral valve replacement［J］.Shanghai Medical&Pharmaceutical Journal，2017，38（3）：11-15.doi：10.3969/j.issn.1006-1533.2017.03.003.

［21］Pison L，Gelsomino S，Luca F，et al.Effectiveness and safety of simultaneous hybrid thoracoscopic and endocardial catheter ablation of lone ateial fibrillation［J］.Ann Cardiothorac Surg，2014，3（1）：38-44.doi：10.3978/j.issn.2225-319X.2013.12.10.

［22］La Meir M，Gelsomino S，Luca F，et al.Minimally invasive surgical treatment of lone atrail fibrillation：early results of hybrid versus standard minimally invasive approach employing radiofrequency sources［J］.Int JCardiol，2013，167（4）：1469-1475.doi：10.1016/j.ijcard.2012.04.044.

［23］Doty JR，Clayson SE.Surgical treatment of isolated（lone）atrial fibrillation with Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision（GALAXY procedure）［J］.Innovations（Phila），2012，7（1）：33-38.doi：10.1097/IMI.0b013e3182560612.

［24］Vroomen M，Pison L.Hybrid ablation for atrial fibrillation：a systematic review［J］.J Interv Card Electrophysiol，2016，47（3）：265-274.doi：10.1007/s10840-016-0183-9.

［25］Mahapatra S，LaPar DJ，Kamath S，et al.Initial experience of sequential surgical epicardial-catheter endocardial ablation for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation with longterm follow-up［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（6）：1890-1898.doi：10.1016/j.athoracsur.2011.02.045.

［26］Shirakawa Y，Kuratani T，Shimamura K，et al.The efficacy and short-term results of hybrid thoracic endovascular repair into the ascending aorta for aortic arch pathologies［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（2）：298-304.doi：10.1093/ejcts/ezt391.

［27］景華，李德閩，胡小南，等.無深低溫停循環的“雜交”手術治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：327-330，326.Jing H，Li DM，Hu XN，et al.Hybrid procedure without deep hypothermic circulatory arrest for DeBakey typeⅠaortic dissection［J］.Chin JThorac Cardiovasc Surg，2011，27（6）：327-330，326.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2011.06.003.

［28］龔勇泉，范瑞新，羅建方，等.主動脈弓上分流聯合腔內修復治療主動脈疾?。跩］.中華胸心血管外科雜志，2016，32（12）：723-727.Gong YQ，Fan RX，Luo JF，et al.The clinical efficacy of supra-arch branches bypass combined with endovascular aortic repair for aortic diseases［J］.Chin J Thorac Cardiovasc Surg，2016，32（12）：723-727.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2016.12.004.