丹莪婦康煎膏聯合GnRH-a對子宮內膜異位癥術后的療效及預防復發的效果

馮琴琴，趙洪萍

子宮內膜異位癥（EMT，簡稱內異癥）是指有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置，以痛經、月經失調、不孕和性交疼痛為主要臨床特征的婦科疾病。EMT發病率約19%～30%，可造成慢性盆腔疼痛、痛經和不孕，給育齡期女性身心造成極大困擾，手術治療是主要的治療手段，但術后復發率高達40%［1］。在EMT保守手術治療后，通常采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）進行治療，可降低EMT復發率，但患者會因雌激素水平降低引起一系列不良反應［2］。現代研究發現，中醫藥可降低GnRH-a治療過程中的不良反應，且對于EMT術后復發具有一定的預防作用［3］。而丹莪婦康煎膏為臨床用于治療EMT一種中藥，本研究旨在觀察腹腔鏡術后GnRH-a聯合丹莪婦康煎膏輔助治療EMT的臨床療效，探討中西醫結合治療EMT的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年5月于我院住院并行腹腔鏡手術治療，術后病理學診斷為EMT的患者120例，年齡21～45歲。EMT診斷標準參照第8版《婦產科學》。按照隨機數字表法將患者分為聯合治療組和對照組，每組各60例，2組年齡、病程、子宮內膜異位癥分期（AFS-r分期）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）符合EMT診斷標準，手術方式為腹腔鏡手術，且術后經過病理學確診。（2）性生活正常，配偶生育功能正常。（3）年齡20～45歲，月經周期較為規律。（4）術后接受GnRH-a治療。（5）符合氣滯血瘀、肝郁腎虛中醫癥型。排除標準：（1）3個月內接受過激素治療。（2）合并嚴重原發性心腦血管疾病，肝腎功能異常。（3）內分泌功能嚴重失調，有免疫或代謝性相關疾病。（4）子宮肌瘤、一般卵巢囊腫及生殖器惡性腫瘤者。

1.3 方法 患者在排除手術禁忌與惡性腫瘤后行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術。術后2組患者均接受GnRH-a治療，方法：術后月經來潮第1天肌內注射達菲林（注射用醋酸曲普瑞林，上海麗珠制藥有限公司生產，3.75 mg/支）3.75 mg，每28 d 1次，共注射6次。聯合治療組在此基礎上服用丹莪婦康煎膏（云南滇虹藥業集團股份有限公司），每次10 g，每日2次，自月經前第10～15天開始，服用6個月，經期停服。

1.4 觀察指標 ①觀察術前和治療后血清雌二醇（E2）、糖類抗原125（CA125）變化。方法：治療前后抽取靜脈血3.0 mL，3 500 r/min離心10 min，血清分裝至0.5 mL的EP管，-20℃貯存。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測E2水平，采用電化學免疫發光法檢測CA125水平（試劑盒均購于上海森雄科技視野有限公司）。②采用視覺模擬評分（VAS）評估術前和治療后患者痛經程度，疼痛程度由輕到重用0～10表示，患者根據自身疼痛程度挑選一個數字代表疼痛程度，評分標準：0分：無痛；3分及以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。③Kupperman更年期評分標準評估治療過程中絕經期癥狀程度，其中＞35分為重度，20～35分中度，6～19分輕度，＜6分正常。④術后每月對患者進行隨訪，采用電話、微信和QQ等方式，統計患者EMT術后半年復發情況，隨訪時間截止到2017年12月。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用例（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者E2、CA125和VAS評分比較 治療前，2組血清E2和CA125、痛經VAS評分差異均無統計學意義；治療后，2組E2和CA125水平、VAS評分均較治療前顯著下降，聯合治療組E2水平顯著高于對照組（P＜0.05）、CA125和VAS評分水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組Kuppermann評分比較 聯合治療組在治療后Kuppermann評分整體優于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組治療后復發情況比較 治療后2組術后半年復發率［13（21.7%）vs.23（38.3%）］差異無統計學意義（χ2=3.968，P＞0.05）。

3 討論

EMT的發病機制是內膜細胞經由輸卵管進入盆腔異位生長所致，主要病理變化為異位內膜周期性出血，周圍組織纖維化，從而形成異位結節；痛經、慢性盆腔痛、月經異常和不孕是其主要癥狀；病變可以波及所有的盆腔組織和器官，以卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位最常見，也可發生于腹腔、胸腔、四肢等處［4］。EMT常見病因有子宮內膜異常種植、內分泌功能和免疫防御功能缺陷，以及患者體質與遺傳因素等［5］。

EMT治療目標主要是消除病灶、緩解臨床癥狀、改善并促進生育、減少甚至避免復發。目前，西醫主要采用手術及藥物治療病灶，助孕技術促進妊娠的方案。國內外經驗表明，腹腔鏡手術是目前最好的治療手段，相對于開腹手術，其具有創傷小、恢復快、術后粘連輕的特點［6-7］。腹腔鏡術后GnRH-a治療已成為臨床治療常規手段，主要通過抑制卵巢功能和垂體分泌促性腺激素來消除微小殘余病灶，防止復發，同時防止術后粘連，起到術后輔助治療的效果［8］。GnRH-a可使EMT術后復發率從40%降到8.30%～9.18%，但由于該療法抑制了腦垂體促性腺激素分泌，使女性雌激素水平下降，會造成潮熱發汗、陰道干澀、性欲減退和骨密度降低等低雌激素癥狀，且停藥后EMT易復發，使患者依從性降低，從而限制了其臨床應用［2］。

EMT屬于中醫“痛經”、“月經失調”、“癥瘕”、“無子”的范疇，病機在于血瘀所致，其間夾雜腎虛、氣滯等癥型，而對于EMT術后復發則認為是“瘀血未盡”所致［9］。近年來，中西醫結合治療EMT在抑制卵巢功能、緩解臨床癥狀、減少不良反應、提高患者生存質量方面具有較好的效果［10］。丹莪婦康煎膏主要成分為紫丹參、莪術、竹葉柴胡、三七、赤芍、當歸、三棱、香附、延胡索、甘草，具有活血化瘀、疏肝理氣、調經止痛、軟堅化積的作用，用于婦女瘀血阻滯所致月經不調、痛經、經期不適、癥瘕積聚以及盆腔子宮內膜異位癥［11］。丹莪婦康煎膏可單用于治療EMT，有緩解痛經癥狀、降低體內炎癥介質、防止術后粘連的效果。柳潔等［5］研究顯示，曼月樂聯合丹莪婦康煎膏應用于EMT術后的有效率達到96%，且包塊明顯縮小。馮亞娟等［12］發現，曼月樂聯合丹莪婦康煎膏治療EMT術后療效顯著，并未對腎功能造成影響，且能有效降低CA125水平，降低不良反應。

中西醫聯合治療可避免單純中醫治療起效慢，西醫治療不良反應多的缺點，而丹莪婦康煎膏與西醫療法聯用的臨床研究報道較少。本研究結果顯示，治療后實驗組患者E2水平顯著高于對照組，表明丹莪婦康煎膏發揮了中藥調節女性內分泌的優勢，拮抗了GnRH-a對垂體促性腺激素的抑制作用。丹莪婦康煎膏本身具有抑制CA125的功效，本研究顯示，其與GnRH-a聯用后CA125水平低于對照組，表明兩藥聯用具有協同效應，且在改善痛經癥狀方面效果顯著，VAS評分優于對照組。

GnRH-a的主要不良反應是圍絕經期癥狀，本研究通過Kuppermann評分評估丹莪婦康煎膏對該癥狀的緩解作用，結果顯示聯合治療組癥狀嚴重程度顯著低于對照組，EMT術后復發率高主要是因為術后殘留的子宮內膜異位病灶仍具有活性，丹莪婦康煎膏本身具有活血化瘀、調節免疫及內分泌，達到標本兼治的效果，在調節內分泌功能，緩解術后癥狀的同時并未影響GnRH-a的治療效果。

Tab.2 Comparison of E2,CA125 levelsand VASscorebeforeand after treatment between two groups表2 2組治療前后E2，CA125水平和VAS評分比較 （n=60，±s）

Tab.2 Comparison of E2,CA125 levelsand VASscorebeforeand after treatment between two groups表2 2組治療前后E2，CA125水平和VAS評分比較 （n=60，±s）

＊＊P＜0.01

組別聯合治療組對照組t E2（ng/L）VAS評分（分）治療前44.23±3.54 43.82±2.97 0.687治療后12.35±5.59 9.34±3.86 3.432＊＊t t t 37.321＊＊54.838＊＊CA125（U/mL）治療前65.13±23.92 68.77±24.69 0.826治療后21.33±6.43 27.65±7.54 4.940＊＊13.697＊＊12.338＊＊治療前7.23±1.65 7.69±1.28 1.706治療后2.65±0.53 6.50±1.06 25.164＊＊20.024＊＊5.546＊＊

Tab.3 Comparison of Kuppermann scorebeforeand after treatment between two groups表3 2組治療后Kuppermann評分結果比較 （例）

綜上所述，丹莪婦康煎膏聯合GnRH-a可防止EMT術后E2水平過低，降低CA125水平，緩解痛經和絕經期癥狀，并具有預防復發的效果，療效確切，值得在臨床上進一步深入研究和推廣。

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