延遲PCI與藥物保守治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效比較

廖艷春，曹艷君，張紅雨，吳志國，仇寶華，張霞，王淑靜，梅蓮蓮

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發病12 h內再灌注開通梗死相關動脈（IRA）能挽救缺血心肌，減少梗死面積，降低心律失常發生率，改善左室功能及遠期預后［1-3］，再灌注治療包括溶栓治療及直接經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療。STEMI患者發病3 h內進行溶栓治療效果與直接PCI基本相似［4］，發病12 h內、預計就診至PCI治療＞120 min、無溶栓禁忌證的患者可選擇溶栓治療。發病12 h內或伴有新發左束支傳導阻滯為行直接PCI的ⅠA類指征，伴有心源性休克或心力衰竭時，即使發?。?2 h仍為直接PCI的ⅠB類指征，對于發病12～24 h仍有臨床和（或）心電圖提示心肌缺血證據的患者為行直接PCI的ⅡA類指征［5］。發病超過24 h，無持續心肌缺血證據、血流動力學及心電穩定的患者不宜行直接PCI治療［5］。然而，對于發病12～24 h且血流動力學、心電穩定，無持續性缺血證據的患者目前無相關指南推薦是否可行直接PCI治療，在這類患者中開通IRA能否獲益受到臨床重視。本文旨在比較延遲PCI（對發病12～24 h內且血流動力學、心電穩定，無持續性缺血證據的STEMI患者行PCI治療）及藥物保守治療STEMI的療效及預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 選取2011年7月—2016年7月我院收治的發病12～24 h的STEMI患者186例，男103例，女83例，年齡40～84歲。依患者接受治療情況分為2組：STEMI后在12～24 h內接受PCI治療者為延遲PCI組（89例），接受藥物保守治療者為藥物保守治療組（97例）。入選標準：（1）缺血性胸痛持續時間＞30 min，含服硝酸甘油無緩解。（2）心電圖至少相鄰2個導聯的ST段抬高，胸導聯＞0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV。（3）心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白I高于正常，且有動態演變。排除標準：（1）既往有陳舊性心肌梗死病史或冠狀動脈旁路移植術后。（2）已行急診溶栓治療者。（3）合并其他原因心臟病或其他原因導致的心功能不全者。（4）入院12～24 h內有持續缺血癥狀及血流動力學、心電不穩定者。（5）有嚴重的肝腎衰竭者。（6）合并嚴重腦血管病致肢體功能障礙者。2組患者年齡、性別、既往病史（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒）、泵功能Killip分級及梗死部位等比較差異均無統計學意義，見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 延遲PCI組術前口服氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，所有患者均植入藥物洗脫支架，術后常規皮下注射低分子肝素鈉4 100 U/次，每12 h 1次，連用3 d；術后次日開始口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林75 mg每日1次，口服至術后12個月；藥物保守治療組口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林75 mg每日1次及皮下注射低分子肝素鈣4 100 U/次，每12 h 1次（連用3 d）。無禁忌證的情況下，所有患者均給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑及他汀類藥物口服，根據病情應用硝酸酯類藥物。

1.2.2 梗死相關血管再通標準 PCI術中冠狀動脈造影（CAG）顯示殘余狹窄≤10%，前向血流達TIMI 3級，手術期間無嚴重并發癥如死亡或急性心肌梗死（AMI），為PCI成功。

1.2.3 隨訪 住院或門診預約隨訪，平均隨訪（5.6±1.4）個月。隨訪指標：（1）包括平均住院周期，主要心臟不良事件（MACE），如死亡、不穩定型心絞痛、再發心肌梗死或嚴重腦卒中、心力衰竭。復合終點事件包括不穩定型心絞痛、再發心肌梗死或嚴重腦卒中、心力衰竭。（2）超聲心動圖（UCG）檢查。記錄左房直徑（LAD）、左室舒張末期內徑（LVDd）、左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）。住院期間心臟彩色超聲檢查在入院后24 h內完成。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術即刻效果及終點事件出現率比較 延遲PCI組住院期間因心源性休克和室顫死亡3例（3.1%），其余術后均達到前向血流TIMI 3級，藥物保守治療組死亡5例（5.6%），2組病死率比較差異無統計學意義。住院期間延遲PCI組梗死后心絞痛、心衰、復合終點事件發生率均低于藥物保守治療組，住院周期短于藥物保守治療組（均P＜0.05）；隨訪期間延遲PCI組心衰、不穩定型心絞痛、復合終點事件發生率及急性心肌再梗死發生率明顯低于藥物保守治療組（均P＜0.05），見表3、4。

Tab.1 Comparison of the basic situation between the two groups of patients表1 2組患者基本情況比較

Tab.2 Comparison of infarction siteand pump function between thetwo groupsof patients表2 2組患者梗死部位及泵功能比較 （例）

2.2 超聲心動圖參數比較 2組患者入院時（入院24 h內完成心臟超聲檢查）LAD、LVDd、LVEF及LVFS比較差異無統計學意義；30 d及6個月隨訪，延遲PCI組LAD、LVDd較藥物保守治療組明顯縮小，LVEF、LVFS明顯增高（P＜0.05），見表5。

3 討論

AMI后壞死心肌不協調拉長、變薄、非梗死區心肌離心性肥厚、心室擴大等是心室重塑的常見病理生理過程；AMI患者出現心室重構，尤其是左心室，是導致心肌收縮功能下降的主要原因之一，嚴重時可威脅生命［6-8］。因此盡早行血運重建治療恢復心肌血供，挽救瀕死心肌是改善預后的重要措施。

STEMI治療的關鍵是盡早開通IRA，恢復心肌血運，縮小梗死面積，改善心室重塑，保護心臟功能，改善預后［1-2，5］。然而臨床上部分患者就診時錯過急診PCI時間或急診溶栓時間［9-10］，尤其是發病12～24 h內且血流動力學、心電穩定、心肌無持續性缺血證據的患者目前無相關指南推薦是否可行PCI治療，該類患者開通IRA能否獲益受到臨床重視，曾有研究顯示這部分患者若選擇單純藥物保守治療，會使其獲益明顯降低［11］。研究表明，癥狀出現12 h內就診的AMI患者中1/3的IRA為非完全性閉塞；癥狀出現12～48 h就診的患者中，50%的IRA有殘存血流，所以開通IRA可以及時恢復冠脈前向血流，恢復“冬眠”心肌或“頓抑”心肌活性，改善STEMI患者心功能及預后［12］。INFUSE-AMI試驗納入450例大面積前壁STEMI患者，分別行直接PCI及延遲PCI治療，隨訪發現延遲PCI同樣可縮小梗死面積，降低1年內的病死率［13-14］。王治乾等［15］對62 例分別行延遲PCI及保守治療的AMI患者隨訪4周后發現，延遲PCI可以更完全地重建血運，明顯改善心肌灌注及恢復心室功能，改善預后。既往研究對延遲PCI無統一時間界定，部分研究在患者發病12～48 h內行延遲PCI治療，部分研究在患者發病1周內行延遲PCI治療，而結論顯示越早行延遲PCI治療患者獲益越多［12-15］。本研究通過比較藥物保守與延遲PCI治療發病12～24 h內血流動力學、心電穩定、心肌無持續性缺血證據的AMI患者的療效，結果顯示延遲PCI組平均住院周期明顯短于藥物保守治療組；延遲PCI治療與藥物保守治療相比較，減少了主要心臟事件及復合終點事件的發生率，且可抑制LAD、LVDd擴大及LVEF、LVFS減低。

Tab.3 Comparison of end pointsfrequency in hospital and theaveragehospital stay between thetwo groups表3 2組患者住院期間終點事件出現頻率及平均住院周期比較

Tab.4 Comparison of end pointsincidencerate during followed-up between the two groups表4 2組患者隨訪期間終點事件出現頻率比較 （例）

Tab.5 Comparison of UCG parametersbetween thetwo groupsof patients表5 2組患者UCG參數比較 （±s）

Tab.5 Comparison of UCG parametersbetween thetwo groupsof patients表5 2組患者UCG參數比較 （±s）

組別藥物保守治療組延遲PCI組t n 97 89 LVEF住院期間0.63±0.05 0.64±0.04 1.286隨訪30 d 0.57±0.05 0.61±0.08 3.174＊＊隨訪6個月0.52±0.05 0.58±0.05 2.871＊＊LVFS（%）住院期間37.2±2.2 37.7±2.6 0.677隨訪30 d 32.7±2.5 35.6±1.7 1.972＊隨訪6個月29.4±2.8 34.6±2.1 2.345＊組別藥物保守治療組延遲PCI組t n 97 89 LAD（mm）住院期間32.4±2.1 32.8±1.9 1.286隨訪30 d 36.2±1.8 34.6±1.8 1.972＊隨訪6個月39.8±2.2 36.0±1.7 2.626＊＊LVDd（mm）住院期間47.5±2.3 48.0±2.4 1.653隨訪30 d 52.4±3.2 50.0±3.9 2.626＊＊隨訪6個月56.0±4.5 52.1±3.9 3.174＊＊

綜上所述，延遲PCI可改善急性心肌梗死患者預后。延遲PCI改善患者心室功能的可能機制如下：（1）使梗死相關動脈恢復TIMI 3級血流，恢復“冬眠”心肌或“頓抑”心肌活性，梗死區恢復血流時，這部分心肌可恢復收縮功能，改善局部室壁運動，提高左心室整體收縮功能，降低心臟不良事件發生率［15-16］。（2）延遲PCI可減少梗死區擴展、加速梗死心肌愈合、減輕左心室重構和限制左心室擴張。（3）延遲PCI開通IRA可增加心電穩定性，減少惡性心律失常及猝死的發生［17］。但本研究尚屬單中心、小樣本研究，隨訪時間僅6個月，結論還需在今后的大規模、多中心、隨訪時間長的臨床研究進一步驗證。

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