前哨淋巴結陽性的早期乳腺癌患者免行腋窩淋巴結清掃的可行性研究

韓萌萌，姜鵬玲，陳薇，張敏，劉梅，張晟，只向成

前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）于20世紀90年代被引入早期乳腺癌的治療中，目前已經成為國際上治療早期乳腺癌的標準術式［1］。通過SLNB可以了解腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）的狀態，從而使一些前哨淋巴結（SLN）陰性的患者免行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），而SLN陽性的患者則建議行ALND［2］。但是，近年來有臨床研究發現，某些SLN陽性的乳腺癌患者在行ALND后，并未獲得生存優勢，ALND與5年總生存期（overall survival，OS）和5年無病生存期（disease-free survival，DFS）并無關系［3］。本研究通過比較SLN不同狀態患者的ALN陽性率，探討SLN陽性的早期乳腺癌患者免行ALND的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月—2016年9月來我院就診的591例早期乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均為女性，年齡23～81歲，平均（52.3±10.70）歲，臨床分期均為T1～2N0M0。患者全部擬行ALND，在行ALND前均行SLNB，將SLN取出行快速冰凍病理切片檢查，根據快速冰凍病理結果將患者分組。其中，SLN（-）組320例，SLN（+）=1組172例，SLN（+）=2組72例，SLN（+）≥3組27例。通過統計學分析，各組間年齡、臨床分期、病理類型、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及組織學分級方面比較差異均無統計學意義，見表1。

1.2 入選病例的納入標準 （1）初診為原發性乳腺癌。（2）臨床分期為Ⅰ期或Ⅱ期。（3）臨床查體、彩色超聲和鉬靶提示ALN未見轉移。（4）患者腋窩既往無手術史，術前未接受放化療等治療。（5）除外其他腫瘤病史。

1.3 手術方法 根據腫瘤位置選擇美藍（亞甲藍）注射部位，若腫瘤位于外上象限，美藍注射于腫物表面皮下；若腫瘤位于其他部位，則注射于乳暈區皮下。將1%美藍溶液2～4 mL注射完畢后局部按摩5～10 min，等待5 min，此操作直接在手術室消毒前完成，后常規消毒鋪巾，取腋下與腋皺襞平行的弧形切口切開皮膚、皮下脂肪，沿腋窩方向分離皮瓣，尋找藍染的淋巴管及淋巴結即為SLN，將SLN取出行快速冰凍病理切片檢查。591例患者均行常規ALND，ALN行常規石蠟切片病理檢查。

Tab.1 Comparison of clinicopathological characteristics between different groups of patients表1 各組患者間臨床病理特征比較

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0軟件進行分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功檢出SLN，SLN檢出率為100%。共檢出1 800枚SLN，平均3.0枚/例。SLN陰性、1枚、2枚、3枚、4枚、5枚、6枚、7枚者分別為320、172、72、16、5、3、2和1例。行ALND后共清掃出8 162枚淋巴結，平均13.8枚/例。其中，SLN（-）組、SLN（+）=1組、SLN（+）=2組和SLN（+）≥3組患者ALN陽性率分別為5.0%（16/320）、8.1%（14/172）、16.7%（12/72）和37.0%（10/27）。SLN假陰性16例，假陰性率為5.0%，準確率為95.0%。經過統計學分析，患者間ALN陽性率的差異有統計學意義（χ2=38.232，P＜0.001）。其中，SLN（+）=1組與SLN（-）組ALN陽性率比較差異無統計學意義（χ2=1.926，P=0.165）；SLN（+）=2組的ALN陽性率高于SLN（-）組（χ2=12.062，P=0.001）和SLN（+）=1組（χ2=3.876，P=0.049），差異均有統計學意義；SLN（+）≥3組的ALN陽性率明顯高于SLN（-）組（χ2=32.939，P＜0.001）、SLN（+）=1組（χ2=15.751，P＜0.001）和SLN（+）=2組（χ2=4.714，P=0.030），差異均有統計學意義。與SLN陰性患者相比，1枚、2枚以及≥3枚SLN陽性患者ALN陽性的相對危險度（RR）分別為1.365（95%CI：0.912～2.042）、2.600（95%CI：1.599～4.228）和 7.262（95%CI：3.712～14.208）。

3 討論

目前乳腺癌已成為女性患者最高發的惡性腫瘤，在其眾多轉移途徑中淋巴轉移最為重要。ALND作為傳統乳腺癌手術的重要組成部分，對評價乳腺癌預后具有十分重要的意義［4］。但是，ALND后患者會產生一定的并發癥，如出血、感染、患側上肢感覺和活動障礙、疼痛等［5］。并且，有研究顯示，接受乳腺癌手術的患者中約50%～70%并無ALN轉移，而早期浸潤性乳腺癌僅5%左右有ALN轉移［6］。由此可知，對于ALN無轉移的患者來說，ALND不但沒有起到治療作用，還降低了術后的生活質量。基于這種理論，SLNB逐漸開始常規應用于臨床。SLN是乳腺癌腫瘤區域淋巴結引流的第1站，可以代表整個ALN的狀態，若SLN未轉移，則其他區域淋巴結一般不會受累，尤其是早期乳腺癌患者發生轉移的概率更低。若SLN出現轉移，則認為其他區域淋巴結可能受累。因此，臨床上可通過SLNB預測ALN的狀態，以此來指導是否行ALND。

自從SLNB應用于乳腺癌手術以來，該方法已逐漸被接受。在行SLNB時，炎性乳癌和臨床觸診N2期ALN是禁忌證。對于SLN陰性的早期乳腺癌患者，SLNB替代ALND是可行的。NSABP B-32試驗［7］及范鐵等［8］的研究已經明確了SLN陰性乳腺癌患者免行ALND的可行性。在臨床工作過程中，由于SLNB技術進入臨床診療指南時間較短，臨床醫生掌握情況不同以及患者對其認識度和接受度均欠缺，因此只有一部分SLN陰性的患者免行了ALND。對于僅1枚SLN微轉移的患者，在與患者及家屬充分溝通后，也有部分患者未進行進一步的ALND。但是，此部分患者的遠期效果尚缺乏證據。有研究顯示，SLNB在早期乳腺癌人群中的檢出率90%～95%，假陰性率僅為5%～10%［9］。本研究中，所有患者均成功檢出SLN，SLN的檢出率100%，SLN預測ALN有無轉移的假陰性率為5.0%。在我國，SLN的假陰性問題是制約其在醫院開展的重要原因之一。SLN假陰性的出現可能與SLN有淺組和深組之分、跳躍式轉移、示蹤方法、腫瘤原發灶呈多中心等因素相關。因此，在行SLNB時，要嚴格掌握其技術及操作規范，選擇適宜的患者和合理的示蹤方法，使SLNB的假陰性率降到可接受程度。鑒于SLN的檢出率和假陰性率與術者的學習曲線具有相關性，醫療機構在開展SLNB前，術者應至少完成40例SLNB［10］。ACOSOG-Z0011 試 驗 結 果表明，對 于SLN1～2枚陽性的乳腺癌患者，符合腫塊大小T1～2、患者接受保乳治療及后續全乳放療等條件，可用SLNB代替ALND［11］。本研究結果也支持1枚SLN陽性患者可考慮免行ALND。AMAROS試驗證明了對于臨床早期、淋巴結陰性但SLN陽性的乳腺癌患者，分別行ALND和腋窩放射治療后隨訪5年，2組腋窩復發率差異無統計學意義［12］。基于此試驗，筆者認為對于早期乳腺癌患者，以SLNB+放射治療替代ALND是可行的，但尚需大規模的臨床試驗證實其安全性。Kwon等［1］研究了SLN陽性患者的臨床病理特征與腋窩非SLN轉移的關系，結果顯示2枚及以上SLN陽性的患者較非SLN更易發生轉移，這一結果也支持本研究結論。IBCG23-01臨床試驗表明，對于行改良根治術的患者，若SLN微轉移，免行ALND是可行的，而對于SLN宏轉移的患者是否可以免行ALND并未闡明［13］。本研究納入了SLN宏轉移患者，所有患者SLNB后均行ALND，根據結果，SLN（-）組、SLN（+）=1組、SLN（+）=2組和SLN（+）≥3組ALN陽性率分別為5.0%（16/320）、8.1%（14/172）、16.7%（12/72）和37.0%（10/27）。SLN（+）=2組的ALN陽性率高于SLN（-）組和SLN（+）=1組；SLN（+）≥3組的ALN陽性率明顯高于其他3組。與SLN陰性患者相比，1枚SLN陽性患者ALN陽性的RR為1.365（95%CI：0.912～2.042），但差異無統計學意義；2枚以及≥3枚SLN陽性患者ALN陽性的RR分別為2.600（95%CI：1.599～4.228）和 7.262（95%CI：3.712～14.208）且有統計學意義。

綜上所述，筆者認為在乳腺癌的臨床治療過程中，1枚SLN陽性的患者可考慮僅行SLNB，但2枚及以上SLN陽性的患者則需常規行ALND，這有助于于減少乳腺癌患者ALND后的上肢水腫、麻木等并發癥。但是，由于本研究入組的樣本量較小，確切結論還需更多病例數的、更高水平的循證學依據來驗證。

［1］Kwon Y，Ro J，Kang HS，et al.Clinicopathological parameters and biological markers predicting non-sentinel node metastasis in sentinel node-positive breast cancer patients［J］.Oncol Rep，2011，25（4）：1063-1671.doi：10.3892/or.2011.1157.

［2］楊奔，楊莉，左文述，等.前哨淋巴結轉移狀況對非前哨淋巴結轉移預測價值的探討［J］.中華醫學雜志，2013，93（14）：1072-1075.Yang B，Yang L，Zuo WS，et al.Value of sentinel lymph node metastasis status in predicting the presence of residual disease in thenon-sentinel lymph node of breast cancer patients［J］.Natl Med JChina，2013，93（14）：1072-1075.doi：10.3760/ema.j.issn.0376-2491.2013.14.009.

［3］Nakamura S.Axillary lymph node dissection in sentinel node positive breast cancer：is it necessary?［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2013，48（2）：128-133.

［4］王杰，王昕，王文彥，等.乳腺腫物局部切除術后乳腺癌前哨淋巴結活檢的可行性分析［J］.中華腫瘤雜志，2016，38（7）：548-551.Wang J，Wang X，Wang WY，et al.Feasibility analysis of sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer after local lumpectomy［J］.Chin J Cancer，2016，38（7）：548-551.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2016.07.013.

［5］Sarri AJ，Dias R，Laurienzo CE，et al.Armlymphoscintigraphy after axillary lymph node dissection or sentinel lymph node biopsy in breast cancer［J］.Onco Targets Ther，2017，10：1451-1457.doi：10.2147/OTT.S117830.

［6］姜軍.提高對乳腺癌前哨淋巴結活檢意義的認識［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15（10）：721-724.Jiang J.Enhancing the understanding of sentinel lymph node biopsy of breast cancer［J］.Chin J Cancer Prevent Treatment，2008，15（10）：721-724.doi:10.3969/j.issn.1673-5269.2008.10.001.

［7］Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABPB-32 randomised phase 3 trial［J］.Lancet Oncol，2010，11（10）：927-933.doi：10.1016/S1470-2045(10)70207-2.

［8］范鐵，歐陽濤，李金鋒，等.前哨淋巴結陰性原發性乳腺癌患者免除腋淋巴結清掃安全性分析［J］.中華醫學雜志，2013，93（40）：3220-3222.Fan T，Ouyang T，Li JF，et al.Safety of omitting axillary lymph node dissection in primary breast cancer patients with negative sentinel lymph nodes［J］.Natl Med JChina，2013，93（40）：3220-3222.doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2013.40.013.

［9］Boughey JC，Hunt KK.Expanding the indications for sentinel lymph node surgery in breast cancer［J］.Future Oncol，2007，3（1）：9-14.

［10］曹欣華，張亞男，胡浩霖，等.乳腺癌前哨淋巴結的臨床研究進展［J］.中華乳腺病雜志（電子版），2017，11（2）：109-113.Cao XH，Zhang YN，Hu HL，et al.Clinical research progress of sentinel lymph node in breast cancer［J］.Chin J Breast Dis（Electronic Edition），2017，11（2）：109-113.doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2017.02.011.

［11］Morrow M，Van Zee KJ，Patil S，et al.Axillary dissection and nodal irradiation can be avoided for most node-positive Z0011-eligible breast cancers：a prospective validation study of 793 patients［J］.Ann Surg，2017，266（3）：457-462.doi：10.1097/SLA.0000000000002354.

［12］Donker M，Van Tienhoven G，Straver ME，et al.Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer（EORTC 10981-22023 AMAROS）：a randomised，multicentre，open-label，phase 3 non-inferiority trial［J］.Lancet Oncol，2014，15（12）：1303-1310.doi：10.1016/S1470-2045(14)70460-7.

［13］Hieken TJ，Boughey JC.Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases：commentary on the IBCSG 23-01 Trial［J］.Gland Surg，2013，2（3）：128-132.doi：10.3978/j.issn.2227-684X.2013.07.04.