兒童腦挫裂傷的臨床分析及救治策略探討

王鵬，孫洪濤，董俊強，涂悅，張賽

兒童顱腦創傷（traumatic brain injury，TBI）具有自身特點，積極救治往往能獲得良好預后。常見的兒童TBI包括腦震蕩損傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦挫傷、軸索損傷、顱底損傷、顱骨損傷等傷情類型。兒童腦挫裂傷在全部兒童TBI中比例不高，臨床表現多樣，如處理不當往往影響預后，特別是低齡患兒，臨床情況復雜，后遺癥多，救治更為棘手。我院近年來收治的腦挫裂傷患兒，通過積極、合理的處置，獲得了較為滿意的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年2月—2017年12月武警后勤學院附屬醫院腦科中心收治的腦挫裂傷患兒32例，其中男22例，女10例。納入標準：年齡≤14歲；腦部CT平掃顯示腦組織高密度影或/和腦部磁共振平掃顯示挫裂傷水腫信號；明確頭部外傷史。排除單純性創傷性硬膜外及硬膜下血腫。

1.2 方法

1.2.1 急診處置與重癥管理 患兒急性期均在神經重癥監護病房接受治療。一般情況觀察包括意識狀態觀察、生命體征監護，其中小兒正常血壓推算公式為：收縮壓（mmHg）=80+年齡×2（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（mmHg）=2/3×收縮壓。其他急性期處理還包括：解除呼吸道梗阻、糾正休克、防治傷口污染及早期預防感染、注射破傷風抗毒素、陣痛鎮靜。昏迷患兒呼吸道易出現梗阻，必要時立即氣管插管保證呼吸道通暢。采取在顱內壓（ICP）監護下的動態觀察治療，根據ICP調整藥物及外科干預。ICP監測采用腦室內插管法，具體方案為患兒眉弓上6 cm，中線旁開2 cm，向雙側外耳道連線中點方向錐顱，置入10 F腦室引流管，外接專用ICP傳感器，與配套監護儀連接，ICP數值實時動態觀察。記錄ICP數值及異常天數（兒童ICP正常參考值范圍3.5～7.5 mmHg，超過7.5認為顱內壓增高異常）。

采用BORN-BE型無創腦水腫監測儀［重慶市博恩科技（集團）有限公司］監測患兒每日腦水腫情況，記錄腦水腫擾動系數（resonance index，RI）及異常天數（RI正常值范圍6～9，超過9認為腦水腫異常）。電極片安裝標準位置為雙層眉弓上2 cm，枕后粗隆上方1 cm，共3枚。

所有患兒入院后常規進行床旁腦電圖監測［32導聯，美國Bio-Logic（伯勞克）公司］。參照國際腦電圖學會的標準電極安裝法，即普遍使用的國際10/20系統電極放置法則進行電極安放。住院期間無發作的患兒，出院時復查腦電圖，有癲癇發作的患兒每3 d復查腦電圖。

1.2.2 神經修復治療 待患兒病情平穩后盡快開展神經修復治療，包括神經營養藥物、高壓氧治療、中醫針灸療法，并給予足夠的熱量攝入。高壓氧治療參數為兒童及幼兒純氧艙治療，加壓時間選擇15 min，治療壓力設定1.5～2.0 ATA（1 ATA=100 kPa），穩定時間60 min，減壓時間為20 min，氧濃度設定80%～85%，每日治療1次，10 d為一個療程。患兒在床上處于側臥狀態，頭高位，角度不超過30°。

1.2.3 評分系統 根據年齡將患兒分為低齡（1～4歲）組和高齡（5～14歲）組，分別統計臨床特點。其中高齡組采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）系統，低齡組采用改良的GCS系統，即兒童昏迷評分（Children coma scale，CCS）［1］。出院時采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估患者預后。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析。所有計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間計量資料比較采用t檢驗，2組計數資料組間比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒總體情況 本組患兒年齡1～13.5歲，平均（6.03±3.96）歲，住院時間17～57 d，平均（34.2±11.5）d。所有患兒均接受高壓氧治療，為14～51 d，平均（36.1±5.1）d。ICP監護6～15 d，平均（7.5±2.0）d。出院時GOS顯示，恢復良好23例，輕殘7例，重殘2例，無植物生存及死亡患者，恢復良好率93.8%（30/32）。其中3例患兒急性期ICP監護提示難控制的高顱壓，行開顱去骨瓣減壓術。

2.2 腦損傷位置 研究顯示，2組患兒在腦損傷深度和累及腦葉分布上差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Distribution of brain damagein two groups表1 2組患兒腦組織損傷位置分布 （例）

2.3 GCS、ICP、RI情況 低齡組入院及出院時昏迷評分（GCS/CCS）均低于高齡組，ICP在入院時低齡組高于高齡組，低齡組腦水腫監測的RI數值在入院時高于高齡組，而水腫異常的持續時間少于高齡組，見表2。

2.4 傷后癲癇發作及腦電圖情況 2組在急性期癲癇發作及腦電圖異常情況比例差異均無統計學意義，見表3、4。

Tab.3 Seizures at different timesin two groups表3 2組患兒不同時間段癲癇發作情況 例（%）

Tab.4 Electroencephalogram statisticsin two groups表4 2組患兒腦電圖情況 例（%）

2.5 氣道管理情況 2組各有10例（共20例）患兒采取經口氣管插管，2組患兒插管時間差異無統計學意義。2組均有拔管困難的病例，最終行氣管切開術。低齡組平均帶管時間長于高齡組（P＜0.05）。2組共出現7例拔管后發生遲發氣道狹窄，發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

Tab.5 Management of trachea airway statisticsin two groups表5 2組患兒氣道管理情況

2.6 典型病例 本組收治1例2歲TBI患兒，經過治療療效滿意，顱腦MRI的T1加權成像（T1-weighted imaging，TW1）和彌散加權成像（Diffuse weighted imaging，DWI），見圖1。

Fig.1 Resultsof magnetic resonance imaging beforeand after treatment of the typical case圖1 典型病例治療前后MRI結果

另1例為3歲TBI患兒，入院后立即經口氣管插管，帶管8 d，支氣管鏡顯示主氣管狹窄，見圖2。

Fig.2 A caseof delayed airway stenosisafter removingthe endotracheal tube圖2 拔除氣管插管后遲發性氣道狹窄

3 討論

與成人相比，兒童腦挫裂傷的發生率較低，尸檢統計表明，成人死于顱腦創傷者中約75%伴發明顯的腦挫裂傷，而兒童僅40%左右，并且還是在年齡超過5歲的患兒，4歲以前的比例更低［2］。Guilliams等［3］認為，兒童未成熟的腦組織更容易受到各種外力的影響而產生病理改變。成人挫裂傷更多見于對沖性損傷部位，兒童則不同，主要是在加速或減速性損傷中腦組織移位與顱骨或顱底結構發生摩擦碰撞造成，或是靜止的頭部遭受外力沖擊部位的挫傷或局部骨折引起的直接損傷［4］。兒童腦挫裂傷可發生在皮層表面和皮層下及深部實質，小的病灶如針尖樣，大的則較為廣泛，或呈現片狀。筆者在臨床中觀察到低齡組腦損傷位置較深，但未發現累及多個腦葉的比例高于高齡組，可能是病例數過少所致。

廣泛應用的GCS評分系統有助于評價顱腦創傷后的意識障礙，進而參考進行傷情分級，但對于出生后36個月以內的低齡患兒，一些“遵囑”、“互動”等要求無法實現，因此在低齡患兒中使用受限［1］。CCS評分在原GCS評分的基礎上加以改良，更適合對4歲以下患兒進行評估，并未改變GCS評分系統的總體結構。本研究中，低齡組患兒受傷伊始和出院時的評分較低，提示幼兒在腦挫裂傷發生后的臨床綜合表現更為嚴重。

本研究顯示，低齡組患兒傷后ICP水平及腦水腫程度均顯著高于高齡組，腦水腫異常的時間短于后者。低齡患兒傷后更易出現腦水腫，這與幼兒腦組織含水多、硬膜下區域疏松、橋靜脈發育不完全，更容易遭受剪應力或多重機制外力等因素有關［4］。再者，本研究中幼兒腦水腫持續時間短，說明富含水的腦組織對藥物治療敏感性較強，積極救治往往收效顯著。Alkhoury等［5］認為，ICP監測應用于兒童TBI的普及雖有困難，而且也曾受過爭議，但其對于臨床救治兒童腦挫裂傷仍具有重要意義。兒童腦水腫進展非常迅速，ICP監測可幫助臨床醫生動態觀察壓力變化，從而指導醫生在不可逆腦損傷發生之前采取有效的干預措施［6］。對于腦室并不太狹小的病例首選腦室法進行監測［7］，而腦室過小穿刺困難者則需要考慮其他方法，如實質監測法。

兒童腦挫裂傷后癲癇樣發作較成人相比更為常見，尤其是在低年齡段患兒，國外學者報告的發生率為10%～20%［8］。兒童外傷性癲癇分為早期外傷性癲癇和晚期癲癇，早期常認為是傷后1周內發生，與腦水腫、出血、腦脊液改變有關，而晚期者與傷后腦組織瘢痕形成及組織粘連有關。O’Neill等［9］認為，對TBI后患兒進行持續的腦電圖監測可動態地記錄腦電活動并且有重要的鑒別診斷意義。本研究中2組患兒癲癇發作及異常腦電圖情況差異無統計學意義，也提示不同年齡段兒童的外傷后癲癇發作特點無差異，均應積極防控。

兒童TBI后的低氧血癥及伴隨缺氧的腦缺血會嚴重影響救治效果，因此在早期就應非常重視TBI后的氣道管理［10］。低齡兒童的氣道偏細，傷后因分泌物或血液等成分的存在極易發生早期的氣道阻塞，推薦盡快行帶可視喉鏡的經口氣管插管術。與成人不同，拔除氣管插管后發生的氣道狹窄是兒童腦外傷后氣道管理的棘手問題。本研究中低齡組平均帶氣管插管的時間長于高齡組，提示低齡患兒發生氣道狹窄及拔管困難的機會較高。兒童特別是幼兒氣管黏膜薄，插管局部磨損氣管后組織增生較快，容易出現氣道不完全阻塞。因此，筆者認為，在兒童TBI救治時，如臨床情況允許，應盡早拔除插管，減少氣管黏膜磨損的機會及遲發型氣道梗阻的發生。

總之，不同年齡段患兒的腦挫裂傷具有不同的臨床特點，尤其提醒醫生重視低齡患兒的臨床管理。同時需要特別強調，早期的明確診斷、合理及時的急診處理、多參數模式指導下的神經重癥管理、氣道保護、防治癲癇以及盡早、積極、全面地開展早期康復都是臨床中值得注意的要點。

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