主動脈夾層診療進展

陳慶良，李博

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈內膜自有病變的中層處破裂，在動脈血流進一步沖擊下，內膜自破裂處繼續沿此層面擴大分離范圍，致使分離的內膜將主動脈腔分隔成真腔和假腔。AD發病率為5/10萬～10/10萬，病死率1.5/10萬，男女發病率之比為2.5∶l。其是主動脈疾病中常見的致命性疾病，發病急、進展快，病死率極高［1-3］。

1 影像學診斷

早診斷和急診危險評估有助于及時準確地制定針對AD患者的個體化治療方案，改善預后，降低病死率。目前已有多種無創檢查手段應用于臨床。超聲心動圖是目前常用的無創性檢查，其中包括經胸超聲和經食管超聲［4］，其特點是能夠顯示出升主動脈AD的部位，是否有內膜片擺動，以及AD范圍和是否累及主動脈瓣膜，但對主動脈弓部及降主動脈的顯像較差，檢出率較低。經食管超聲的敏感度和特異度較經胸超聲高，但其操作過程可能導致突然的血壓增高，進而造成夾層擴展，且大部分急診科室沒有配備，尚不能成為臨床常規檢查項目。磁共振檢查示可以顯示AD真假腔、內膜片、破裂口和受累血管等，但是耗時長、費用高。CT造影（CTA）技術可根據血流造影劑濃度差別區分真假腔，特別是主動脈內膜破口及其假腔的顯影，是現階段診斷AD的金標準，但是也存在輻射劑量高、對比劑用量大及主動脈根部評價困難的問題；CT具有無創、快速等特點，能顯示不典型AD破口部位、累及范圍等［5］，臨床上常通過應用經胸超聲和CT檢查相結合，根據檢查結果對病變程度和范圍進行綜合判斷。

2 血清生化檢查

AD起病時存在劇烈應激反應和炎癥反應，因此許多炎癥指標，如白細胞介素（IL）-6［6］、C反應蛋白［7］等被用來輔助診斷AD。同時假腔血栓形成激活內源性凝血級聯瀑布反應，D-二聚體顯著升高。有研究表明，D-二聚體與夾層撕裂范圍和不良預后風險呈正相關［8］。

目前常用來輔助AD診斷和評價預后的標志物及實驗室檢查包括：白細胞計數、血小板計數、血清白蛋白、D-二聚體、基質金屬蛋白酶、IL-6和C反應蛋白等［9-11］。但由于上述許多指標可見于大部分具有類似應激和炎癥反應的臨床癥候群，診斷缺乏特異性；且生物標志具有時間動力曲線，單一生物標志物無法準確反映同一時刻多種病生理狀態的嚴重程度。因此，多指標聯合能否準確診斷AD，并反映病情嚴重程度、提高預測預后效能，以及能否適用于急診患者的危險評估，還需要更多的前瞻性臨床研究進一步驗證。

3 治療策略

根據Stanford分類法可簡單實用地將AD分為A型和B型［12］。A型指夾層涉及升主動脈（包括Debakey分型中的Ⅰ型和Ⅱ型及破口位于左弓而內膜逆行剝離至升主動脈者），B型指夾層僅涉及降主動脈（Debakey分型中的Ⅲa和Ⅲb），其內膜破口位于降主動脈并向遠端蔓延。破口位于降主動脈并逆撕累及主動脈弓者為復雜Stanford B型［13］。隨著近年來腔內隔離技術不斷發展，Stanford分型對于后續的診療策略選擇至關重要。

3.1 Stanford A型AD 該型發病急，病情重，非手術治療預后極差，發病后48 h內病死率每小時增加1%，1周內達70%左右，2周內可達90%［14］。近年來，Stanford A型AD發病率明顯增高，是手術的絕對適應證。隨著主動脈外科的發展，手術術式種類眾多，目前主張根據內膜破口位置、數量和夾層累及范圍制定個性化手術策略。

3.1.1 主動脈根部手術策略 主動脈瓣關閉不全是AD患者二次手術的唯一危險因素［15］。因而，破口位于升主動脈、主動脈竇部擴張，并累及主動脈瓣或冠脈開口時多采用Bentall手術，應用帶瓣人工血管行主動脈根部置換術，并吻合冠脈開口；主動脈竇部直徑小于3.5 cm的輕度受累，伴主動脈瓣輕中度反流，多采用主動脈瓣交界懸吊成形術+升主動脈置換術或David手術；主動脈竇部、竇管交界和其近端正常，或僅有一個主動脈瓣交界撕脫，無明顯主動脈瓣關閉不全，常采用升主動脈替換，保留主動脈竇部。

3.1.2 主動脈弓部手術策略 內膜破口位于升主動脈，但主動脈根部、主動脈弓和頭臂血管病變相對較輕的患者，為減少弓部手術的風險，可行升主動脈置換或同期做右半弓置換。此類術式雖然手術時間較短，術后死亡和并發癥發生率相對較低，但是遠期隨訪顯示，近70%行半弓置換的患者遠端主動脈仍存在夾層病變。隨著時間推移，患者遠端主動脈擴張甚至形成動脈瘤，仍需要再次手術。10年內再次手術率為15%～60%［16］，且二次手術難度更大。因此目前國內多家單位采取更為積極的手術策略，即行升主動脈置換+全弓置換。對于破口位于弓部合并累及降主動脈遠端的A型夾層，或破口位于升主動脈，但弓部和頭臂血管嚴重受累患者，目前多采用升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架植入術（孫氏手術）。

弓上分支主要供應上半身和腦部血流，因此弓部手術的良莠直接影響術后并發癥的發生率和預后，且弓部病變程度多樣，對A型夾層術式的改良也多集中于弓部的處理上。隨著近年來AD確診率的提高，手術量的增多，弓部手術主要術式包括次全弓置換、三分支島狀移植、傳統象鼻手術和孫氏手術（全主動脈弓替換和支架象鼻手術）。近年來出現的新型三分支覆膜支架術中植入手術［17］，使得弓部手術術式的改變朝著減小創傷、最大程度降低術后并發癥的方向發展。但是在此過程中，也應看到各種術式的優勢和局限，如孫氏手術適用于Manfan綜合征所致的弓部擴張性病變，但此病變卻是三分支覆膜支架手術的禁忌證。應當根據患者實際破口位置、累及范圍和具體分型來確定手術術式。不同術式的療效和預后也有待進一步證實。

3.1.3 象鼻支架技術 目前弓部最常采用的手術方式是孫氏手術，由孫立忠自2003年開始，根據我國主動脈疾病的形態學特點，發明了全新的術中支架血管，及全新的主動脈弓置換+支架象鼻手術術式，改良了傳統“象鼻手術”［18］。1983年Borst等首先報道了傳統“象鼻手術”，在行升主動脈及弓部置換的同時，將另一段人工血管近端與弓降部吻合，遠端懸浮于降主動脈內。使得二期手術時避開了弓部復雜的解剖部位，降低了降主動脈置換的手術難度。此外，“象鼻”可以使受壓迫的降主動脈真腔張開，壓迫假腔，使得一部分患者假腔內形成血栓而無須二期手術。但是傳統“象鼻手術”的“象鼻”血管周圍易形成血栓，并且“象鼻”在主動脈內可隨血流擺動，容易導致重要器官血管栓塞甚至出現截癱等嚴重并發癥。孫氏手術術中支架血管的應用有效改善了這一情況，并將手術范圍由局部切除延伸至全弓部切除并替換，術后假腔閉合率由40%提高至95%以上，再次手術率下降20%左右，近期和中期療效顯著。

無論是主動脈根部手術還是弓部手術，首要注意的就是術中出血的問題，對于此類情況，根本的解決辦法還是應該提高術者操作的熟練程度，對于術前有出凝血異常的患者，本中心一般在術前行血栓彈力圖檢測進一步評估患者凝血功能。此外，還可以采用術前分離自體血小板，術中回輸，可以有效減輕出血。

其次，需要特別注意患者術前肝腎功能情況，如術前出現肝腎功能異常，往往提示其術后預后不良，應根據患者指標選擇合理的治療方式。若患者必須行手術治療，則應縮短術中停循環時間，術后嚴密觀察患者肌酐、尿量和肝功能指標。本中心認為，術后早期出現缺血性腎功能損傷，積極行血液凈化治療可以顯著改善患者預后，縮短患者ICU停留時間。

對于A型夾層手術而言，術中選擇性腦灌注是保護腦組織的必須手段。但是，根據本中心的經驗，在進行選擇性腦灌注的時候，既應該保證腦組織的正常代謝需求，也要避免流量過度導致的腦水腫和腦損傷，術中腦電雙頻譜監測可以有效觀察患者腦組織活動，術后出現腦水腫或腦損傷應盡早行脫水及神經保護藥物治療。腋動脈管徑較細，血管壁較薄，行順行腦灌注時應操作輕柔，避免腋動脈撕裂。對于術后脊髓缺血風險較高的患者，術前麻醉可以常規放置腦脊液引流，避免術后脊髓神經損傷。

3.2 Stanford B型AD 因無并發癥的Stanford B型AD無近期破裂風險，目前有主張行保守治療。De Rango等［19］提出積極內科治療的Stanford B型AD患者1年存活率達80%～90%，但5年后有50%的保守治療患者可出現主動脈疾病進展、惡化、急性破裂和死亡等風險。基于類似結論，并結合我國目前醫療現狀，目前國內大部分醫生采取更為積極的治療措施，隨著介入技術的發展，主動脈覆膜支架植入術（TEVAR）在Stanford B型AD治療中被廣泛應用。

對于非復雜型Stanford B型AD，降主動脈無擴張或僅有近端擴張，首選TEVAR。由于急性期主動脈內膜水腫較為嚴重，故支架植入應選擇在發病1周后進行。對于全部胸降主動脈擴張或全部胸降主動脈及腹主動脈擴張，均應行主動脈替換術。

對于復雜型B型AD，即累及左鎖骨下動脈或主動脈弓，以往常規行深低溫停循環手術。目前為減小患者創傷，產生了去分支手術（Debranch）+降主動脈腔內隔離術治療復雜型B型AD，特別是對于一些高齡及合并癥多的患者，擴大了手術適應證，并減少術后并發癥發生率。

3.2.1 TEVAR技術 TEVAR目前雖應用廣泛，但其具有嚴格的影像學指征：（1）錨定區主動脈直徑小于4.0 cm。（2）股動脈無狹窄扭曲。（3）腹主動脈主要分支假腔供血，但附近有較大再破口。（4）支架遠端錨定區內膜片完整。（5）既往AD腔內介入治療在技術上要求主動脈近端至少有1.5 cm的錨定區，以防止因封堵不完全而導致內漏。在錨定區不足的情況下，只能選擇性封閉左鎖骨下動脈。隨著TEVAR技術和介入器械的改進，可以通過雜交手術或其他新興的腔內修復技術進行治療，如煙囪、體內或體外開窗、模塊分支支架等，填補了破口距左鎖骨下動脈開口不足1.5 cm的Stanford B型AD介入治療的空白。雖然缺乏前瞻性隨機試驗研究的相關報道，但有研究表明TEVAR成功率高，致死、致殘率低，近期和中期效果良好［20］。筆者認為，在錨定區不足時，如若封閉左鎖骨下動脈，必須仔細評估椎動脈的發育和Willis環的情況，不能貿然手術，以免造成腦缺血損傷。對于夾層的嚴重程度也需仔細評估，避免急性期行TEVAR手術，主動脈支架的橫向張力極易造成術后主動脈破裂，特別對于多個縱向撕裂的主動脈病例，應多加小心，嚴格掌握手術適應證。

3.2.2 Debranch手術 高齡、不能耐受體外循環、或合并有嚴重并發癥的患者，常被認為存在手術禁忌而失去手術機會，限制了傳統手術對AD患者的應用，雜交手術應運而生。胸主動脈病變接近或累及左鎖骨下動脈的患者，如果左椎動脈為優勢椎動脈且Willis環不完整，涉及左頸總動脈、頸內動脈病變時，需進行TEVAR手術+左側頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術。對于累及左側頸總動脈和左鎖骨下動脈的患者，必須采用雙側頸總動脈轉流術+TEVAR治療。當病變累及至升主動脈，則可以進行升主動脈-無名動脈-左頸總動脈轉流術+TEVAR治療。但是無論何種轉流手術，筆者認為，術前都應常規行CT或血管造影檢查，判斷患者左右椎動脈的起源、粗細以及有無斑塊形成，根據患者血管狀況選擇適合的手術方式［21］。對于Debranch手術目前尚未普遍開展，也沒有大規模的臨床試驗證實其療效，近期的一項隨訪結果表明Debranch手術較傳統手術明顯縮短手術時間，減少手術創傷，縮短住院時間，遠期療效尚需進一步觀察［22］。

總之，隨著對主動脈夾層疾病認識的提高，相應的影像學和實驗室檢查技術不斷進步，手術量逐年增大，許多新技術被逐漸用于AD的治療。隨著外科學技術和大血管介入技術的不斷發展，手術術式也會進一步完善，介入和雜交手術也具有更廣闊的發展空間。

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