胸骨左緣第二肋間切口微創治療動脈導管未閉31例

周巍，王凱，孔祥榮，柴軍武，陳洪磊，薛奮龍

動脈導管未閉是先天性心臟病（先心病）的常見類型，占先心病的10%～15%［1］。目前的主要治療方式包括外科手術及介入封堵，外科手術常規入路為胸后外側切口，由于創傷較大、并發癥多，逐漸被微創手術入路所取代［2］。目前的微創手術入路主要是左腋下小切口［3］，而胸骨左緣第二肋間切口入路少見文獻報道。我科對31例嬰兒采用經胸骨左緣第二肋間切口行動脈導管結扎術治療，獲得了良好的手術近期及遠期療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2017年11月就診于天津市第一中心醫院的31例患兒，男19例，女12例，手術時年齡在1個月～1歲（中位年齡3個月）。體格檢查胸骨左緣第二肋間可及連續性機器樣雜音伴震顫，經胸超聲心動圖確診為動脈導管未閉，無其他并發畸形。超聲提示動脈導管長度（7.1±1.3）mm，導管直徑（4.1±1.2）mm。

1.2 手術方法 患者于全麻氣管插管下手術，平臥位，墊高胸部約20°，術徑取胸骨左緣第二肋間小切口，內至胸骨旁，外達左鎖骨中線稍外，切口長約3 cm，分離胸大肌、肋間肌和胸筋膜，不損傷胸膜，推開并游離胸腺，于縱隔胸膜及心包反折間顯露動脈導管三角。用組織剪銳性分離胸膜與導管之間的疏松組織，充分顯露導管上下窗，然后在近主動脈側鈍性分離導管上緣和下緣，用直角鉗自導管上緣順其弧度向下分離導管后壁，直到自導管下緣看到直角鉗尖，然后引兩條雙10號絲線繞過導管。囑麻醉師控制血壓至動脈收縮壓80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，試行阻斷導管30～60 s，觀察局部震顫消失，收縮壓升高，心率及血氧飽和度無變化后結扎主動脈端10號絲線，然后保護喉返神經，直視下結扎肺動脈端導管結扎線。用電刀止血，見無活動性出血，清點器械、紗布無誤后逐層關胸。術中不留置引流管。

2 結果

本組患兒手術過程順利，手術切口長度（2.5±1.0）cm，手術時間（1.5±0.2）h，術后平均住院日為（15.1±4.2）d。手術術野清晰，胸膜及心包完整，術中出血平均用小紗布不足一塊（＜5 mL），術后無引流，住院期間無輸血。術后未見手術相關的喉返神經損傷、乳糜胸、血胸、氣胸等并發癥，無切口感染發生。復查心臟彩超未見殘余分流及降主動脈縮窄者。隨診1個月～4年，術前震顫及雜音全部消失，復查心臟彩超未見導管再通及假性動脈瘤出現，平均肺動脈壓恢復正常或殘留輕度肺動脈高壓。術后患兒心功能、發育及活動均恢復正常。

3 討論

3.1 動脈導管未閉手術時機的選擇 動脈導管未閉是常見的先天性心臟病，嬰兒尤其是新生兒動脈導管未閉導致的左向右分流將增大肺血流量，尤其是血流動力學改變明顯的患兒可能會增加遠期并發癥，包括慢性肺部疾病、視網膜病、心力衰竭甚至死亡的風險［4］。對于管徑較粗（直徑大于3 mm或大于主動脈直徑1/3）、嚴重影響心肺功能（充血性心力衰竭、藥物治療失敗或長時間不能脫離呼吸機）以及存在較多合并癥的新生兒往往需要急診外科手術［5］。

3.2 動脈導管未閉的手術方式 動脈導管未閉的治療目前主要包括外科手術治療和介入治療。介入治療具有創傷小、失血少等優點，但是對患兒導管直徑、年齡及體質量均有要求。此外，臨床上仍有封堵器脫落或封堵器型號選擇不當，導致封堵器周圍漏和機械性溶血的報道［6］。從經濟角度來講，介入封堵也較外科手術費用多，因而外科手術治療，尤其是微創外科手術治療仍有無法取代的優勢。

3.3 胸骨左緣第二肋間切口微創治療的優點 目前，微創外科治療主要是采用左腋下直切口動脈導管結扎術，其住院時間短、費用低、創傷小、出血少。但文獻中仍有喉返神經損傷、左臂神經牽拉傷，術后肺炎、肺不張、高血壓、乳糜胸、導管再通等并發癥的報道［7］。由于術后留置胸腔閉式引流管，增加了患兒的痛苦。我們所采用的經胸骨左緣第二肋間切口動脈導管結扎術屬于微創外科手術，同時結合了介入封堵術及左腋下直切口動脈導管結扎術的優點：（1）本組患兒切口長度在3 cm左右，同介入封堵切口相同，較普通微創手術更小。（2）嬰兒尤其是新生兒的胸腔小，胸壁彈性大，易于撐開，經胸骨左緣第二肋間切口可良好顯露動脈導管三角，不易損傷迷走神經及喉返神經。（3）由于術中完整保留了縱隔胸膜，不用留置胸腔閉式引流管，減少了術后由于胸管引起的疼痛，同時避免了手術相關的氣胸、血胸等并發癥。（4）操作簡便，開關胸簡便省時，手術時間短。（5）術后無需輸血，由于手術創面小，手術時間及復蘇時間短，無需應用抗菌藥。本組未出現胸腔及傷口感染，減少了患兒家庭的經濟負擔。

3.4 手術適應證 本組病例選擇的均為嬰兒期患者，術野顯露較好，大齡患兒的術野相對較深，要求外科醫師具有熟練的操作技巧，否則難以處理術中意外。我們一般選擇導管內徑在10 mm以內的單純動脈導管未閉患者，對于導管粗大或合并嚴重肺動脈高壓者，由于不易游離結扎，一旦出血會出現止血困難，此種情況不宜采用此方法。

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