冠狀動脈旁路移植術前行左鎖骨下動脈狹窄篩查及診治的臨床研究

裴曉東，劉建實，陳慶良

動脈硬化是一種全身性疾病，因而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）同時合并外周動脈疾病比較常見。在采取冠狀動脈旁路移植術治療冠心病時，左乳內動脈-前降支吻合是前降支血運重建的首選方式。如果左鎖骨下動脈在發出乳內動脈的近端有重度狹窄或閉塞，而冠狀動脈旁路移植術前未能發現或未被解除，術后將出現冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，引起心肌缺血［1-4］。因此，接受冠狀動脈旁路移植手術的患者應特別重視左鎖骨下動脈狹窄的篩查、診斷和治療。本研究對篩查出合并左鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞的病例，術前行左鎖骨下動脈支架成形術，術后1周行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，術中均行左乳內動脈-前降支吻合，臨床效果良好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2016年1月天津市胸科醫院612例擬行冠狀動脈旁路移植術的患者，男486例，女126例，年齡42～80歲。

1.2 檢測方法 使用歐姆龍科林全自動動脈硬化檢測儀BP203RPE-Ⅱ（VP1000）進行無創動脈硬化檢測，被檢測者取仰臥位，采用震蕩法，應用雙重袖帶，同步測量四肢血壓，以患側上臂肱動脈收縮壓較健側降低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上為依據診斷為左鎖骨下動脈狹窄。

1.3 手術方式 左鎖骨下動脈狹窄患者均采取分期手術。先在局麻下行左鎖骨下動脈支架成形術，其中4例重度狹窄病變經右股動脈入路（順行徑路），1例閉塞病變經右股動脈和左肱動脈聯合入路（順行聯合逆行徑路）。均先使用球囊進行預擴張，之后植入合適尺寸的球擴式支架，術后造影證實左鎖骨下動脈殘余狹窄均小于10%，左乳內動脈通暢。術后1周在全麻下行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，正中開胸后，游離左乳內動脈，遠端切斷，量杯測1 min流量，均＞50 mL/min，流量滿意，行左乳內動脈-前降支吻合，吻合后使用流量儀測乳內動脈橋血流量15～25 mL/min，之后根據冠狀動脈造影情況，完成大隱靜脈橋血管的遠端、近端吻合。

2 結果

共篩查出左鎖骨下動脈狹窄5例（0.817%，5/612），其中男4例，女1例，年齡55～67歲，壓差分別為25、30、30、40、50 mmHg，3例有后循環缺血癥狀，1例同時有后循環和上肢缺血癥狀，1例無癥狀。均經電子計算機斷層掃描血管造影（CTA）證實，其中4例為重度狹窄，1例為閉塞病變，狹窄程度70%～100%。明確診斷后的患者行左鎖骨下動脈支架成形術，手術成功率為100%，殘余狹窄率小于10%，術后癥狀性患者的相關癥狀均消失，雙側上臂收縮壓差均小于20 mmHg。在左鎖骨下動脈支架成形術后使用左乳內動脈與冠狀動脈前降支搭橋，術中測左乳內動脈血流量正常，術后心絞痛癥狀均消失，未發現冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征。圍手術期無腦卒中、心肌梗死及死亡并發癥。隨訪6～12個月，無后循環缺血、上肢缺血、心肌缺血相關癥狀，雙側上臂收縮壓差均小于20 mmHg，且維持穩定。

3 討論

鎖骨下動脈狹窄與否對于冠狀動脈旁路移植術有特殊的臨床意義。冠狀動脈旁路移植術后有并發冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，進而出現心絞痛乃至心肌梗死而接受再次手術治療的可能［5-7］。因而，接受冠狀動脈旁路移植手術的患者，是否存在鎖骨下動脈狹窄是必須充分考慮的因素。

無創動脈硬化檢測技術是建立在動脈脈搏波譜理論基礎上的檢測技術，包括動脈僵硬度檢測和動脈阻塞程度檢測，主要評估參數有脈搏波傳導速度（baPWV）和踝肱指數（ABI），其中ABI是通過雙重袖帶同步測量四肢血壓后，再以踝部收縮壓除以上臂收縮壓中較高一側的值得出結果，一方面評價下肢動脈阻塞情況，另一方面通過觀察左右上臂血壓差，可以檢測出鎖骨下動脈狹窄等上肢動脈阻塞情況。該檢測技術具有檢測速度快、無創傷、準確靈敏、操作簡便、不受操作者影響、費用低廉等優點，對鎖骨下動脈狹窄的篩查有獨到的價值［8，12］。

血管造影被認為是診斷血管病變的“金標準”，但隨著影像技術的發展，CTA、磁共振血管造影（MRA）已可替代血管造影，除了能對血管管腔情況進行準確評價，還能提供更多關于血管管壁的信息。如果冠心病患者在心內科行冠狀動脈造影前已進行鎖骨下動脈狹窄的篩查，且結果異常，可在冠狀動脈造影同時行主動脈弓造影，以明確鎖骨下動脈狹窄的存在［2-3，11］；如果是外科搭橋手術前篩查出可能存在鎖骨下動脈狹窄，CTA、MRA可作為確診的手段。

鎖骨下動脈狹窄可引起上肢和（或）后循環缺血表現，也可無癥狀。以往外科手術治療方法包括頸總動脈-鎖骨下動脈旁路移植、腋動脈-腋動脈旁路移植、主動脈-鎖骨下動脈旁路移植，療效肯定，但并發癥和死亡率較高。自20世紀90年代開始，支架成形術治療鎖骨下動脈狹窄逐漸開展，大量臨床實踐表明該方法安全、可行［9］。對于冠狀動脈旁路移植術后出現冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的患者，可采取頸總動脈-鎖骨下動脈旁路移植、腋動脈-腋動脈旁路移植或鎖骨下動脈支架成形術作為補救性治療［1，5-7］；對于冠狀動脈旁路移植術前已明確為合并左鎖骨下動脈狹窄的患者，可先行左鎖骨下動脈支架成形術解除狹窄病變，然后在冠狀動脈旁路移植術中使用左側乳內動脈作為橋血管［10］，也可在冠狀動脈旁路移植同時行主動脈-左鎖骨下動脈旁路移植［1，4］，均是安全有效的方法。

對于合并左鎖骨下動脈狹窄的冠狀動脈旁路移植術患者，無論選擇何種術式重建左鎖骨下動脈，只要使用了左乳內動脈作為冠狀動脈旁路移植術的移植材料，術后均要密切關注左鎖骨下動脈的通暢性，要特別警惕因左鎖骨下動脈復發狹窄導致的冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的可能［10］。鑒于無創動脈硬化檢測技術的可靠性和便捷性，可作為隨診期間首選的檢查手段。本研究對于冠狀動脈旁路移植術患者中合并左鎖骨下動脈狹窄的發生率得出了一定的參考數據；而對于這類患者，采取分期“雜交”手術，雖然取得了良好的療效和安全性，但鑒于治療樣本數量仍偏少，長期隨訪結果還有待完善，因而對手術方式的結論尚存在一定局限性，可通過增加樣本數量、完善長期隨訪資料等方式，使本研究結論更趨完善。

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