生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下失獨(dú)老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式構(gòu)建

榮 超 許才明 鄭麗杰 汪向紅 孫艷春 馬 莎 馬 言 陳如程 常 明(浙江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江 杭州 005)

據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)失獨(dú)家庭的總數(shù)已經(jīng)超過(guò)100萬(wàn)，失獨(dú)老人已經(jīng)超過(guò)200萬(wàn)，并且平均每年至少增加7.6萬(wàn)個(gè)失獨(dú)家庭，預(yù)計(jì)到2050年，失獨(dú)家庭總計(jì)將達(dá)1 100萬(wàn)。目前失獨(dú)老人已經(jīng)成為生活無(wú)依、求助無(wú)門(mén)、維權(quán)無(wú)據(jù)、病無(wú)所醫(yī)、老無(wú)所養(yǎng)、死無(wú)人送的“六無(wú)”群體，處于被社會(huì)邊緣化的最弱勢(shì)群體。失獨(dú)現(xiàn)象將長(zhǎng)期存在，并對(duì)社會(huì)管理構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。為失獨(dú)老人構(gòu)建起集經(jīng)濟(jì)、養(yǎng)老、健康照料、情感、社會(huì)功能為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式，促進(jìn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所靠、老有所為、老有所樂(lè)、老有所終”根本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，既是全面建成小康社會(huì)的內(nèi)在必需，也是實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的現(xiàn)實(shí)要求。本研究擬明確失獨(dú)老人的生理、心理和社會(huì)的健康狀況及其服務(wù)需求，生活中的現(xiàn)實(shí)困境，政府、社會(huì)和社區(qū)為失獨(dú)老人提供的相關(guān)幫扶措施等，找出目前服務(wù)中存在的主要問(wèn)題，提出完善失獨(dú)老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的建議。

1 資料與方法

主要采用觀(guān)察法、定性訪(fǎng)談法、文獻(xiàn)分析法，2016年8月課題組開(kāi)展調(diào)查，通過(guò)與志愿者一同去拜訪(fǎng)慰問(wèn)失獨(dú)老人的形式，觀(guān)察并訪(fǎng)談了10戶(hù)失獨(dú)家庭的老人。此外，還訪(fǎng)談了最熟悉了解失獨(dú)老人的社區(qū)計(jì)生干部、管理失獨(dú)老人的省衛(wèi)計(jì)委家庭發(fā)展處相關(guān)人員、區(qū)衛(wèi)計(jì)局分管副局長(zhǎng)、分管科長(zhǎng)、街道辦事處的計(jì)生干部等。了解到調(diào)查的某省轄市的這個(gè)區(qū)共有200多戶(hù)失獨(dú)家庭，300多名失獨(dú)老人。

2 結(jié)果

2.1 年齡越大，失獨(dú)老人的身體健康服務(wù)需求越高主要借助目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在推行的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)為失獨(dú)老人提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的服務(wù)，由于他們屬于特殊群體，家庭醫(yī)生需要對(duì)他們進(jìn)行特別注意和照顧，例如提供的慢性病上門(mén)隨訪(fǎng)、體檢等。該街道內(nèi)有些年齡大的失獨(dú)老人健康狀況非常糟糕，有些人得了好幾種慢性病，有些人得了一種或者多種癌癥，迫切需要高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥的養(yǎng)生、調(diào)理服務(wù)等，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，但是由于家庭醫(yī)生的簽約對(duì)象特別多，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和精力有限，對(duì)失獨(dú)老人的照顧存在欠缺。

2.2 市民、高級(jí)知識(shí)分子、近期發(fā)生事件，這類(lèi)失獨(dú)老人的心理健康狀況較差 有些失獨(dú)老人已經(jīng)接受失去子女這一事實(shí)，在訪(fǎng)談過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)他們心態(tài)很好，如果不是事先知道，可能看不出來(lái)他們已經(jīng)失去獨(dú)生子女，這類(lèi)人群在心理咨詢(xún)方面的需要不大。然而他們?cè)谔崞鹱约菏湃サ淖优畷r(shí)仍然會(huì)情緒激動(dòng)一度哽咽，不想再次提起失獨(dú)之事。因此志愿者們?cè)谏祥T(mén)訪(fǎng)談過(guò)程中，會(huì)注意避免提到子女。派固定的心理咨詢(xún)師上門(mén)為失獨(dú)老人進(jìn)行咨詢(xún)、評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定多久去一次還是不需要去。例如一些農(nóng)村的失獨(dú)老人，由于周?chē)泥従拥冉涣鞅容^多，所以更容易走出來(lái)。然而城市的失獨(dú)老人，尤其高收入、高知識(shí)分子等更難以走出陰影來(lái)。目前的志愿者服務(wù)，由于不固定，對(duì)于失獨(dú)老人來(lái)講，某種程度上可能屬于打擾，所以感覺(jué)效果不好，更加需要常態(tài)化、機(jī)制化的服務(wù)。有少數(shù)失獨(dú)老人還沒(méi)有走出陰影，需要心理治療。建議通過(guò)非常熟悉失獨(dú)老人的社區(qū)干部來(lái)了解他們。對(duì)部分失獨(dú)老人，尤其是近期發(fā)生的事件、女性失獨(dú)老人，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作技巧，通過(guò)情感慰藉、哀傷輔導(dǎo)等協(xié)助他們走出“失獨(dú)”的陰影，需要進(jìn)一步發(fā)掘他們的潛能和參與性，激發(fā)起重新回歸社會(huì)的信心。

2.3 社會(huì)支持狀況較差，日常生活困難需要幫扶 失獨(dú)老人會(huì)避免出門(mén)參與社區(qū)活動(dòng)。社區(qū)的計(jì)生干部對(duì)失獨(dú)老人的生活起居非常關(guān)心，對(duì)他們的情況非常了解，清楚他們的具體需求和內(nèi)心感受，相對(duì)來(lái)說(shuō)，失獨(dú)老人會(huì)更愿意接受社區(qū)計(jì)生干部的幫助。現(xiàn)在社區(qū)人員幫助失獨(dú)老人打掃清潔家里的衛(wèi)生，一個(gè)月大概20多個(gè)小時(shí)。由于社區(qū)干部與失獨(dú)老人更加熟悉，依托社區(qū)干部為他們提供日常照顧，為他們提供定期慰問(wèn)，陪同看病(有時(shí)半夜打電話(huà)，也會(huì)過(guò)去)。為老人在家里安裝了呼叫機(jī)，有急事需要，社區(qū)干部會(huì)上門(mén)服務(wù)。

2.4 城市失獨(dú)老人的經(jīng)濟(jì)狀況較好，需要撫養(yǎng)第三代的有一定負(fù)擔(dān) 該省轄市政府為失獨(dú)老人每月每人的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為744元，對(duì)于有退休金的老人來(lái)說(shuō)基本夠用。也有失獨(dú)老人需要獨(dú)自撫養(yǎng)年幼的孫子，經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)大些，在生活上需要的經(jīng)濟(jì)幫助更多。在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面，失獨(dú)老人雖然能夠報(bào)銷(xiāo)近90%的住院費(fèi)用，但是由于手續(xù)繁瑣，需要去好幾個(gè)政府辦公地點(diǎn)說(shuō)明自己是失獨(dú)老人，然后蓋好章才可以辦理，因此會(huì)選擇放棄報(bào)銷(xiāo)此筆醫(yī)藥費(fèi)。

2.5 家庭或社區(qū)養(yǎng)老是其主選養(yǎng)老方式 社區(qū)人員或志愿者為失獨(dú)老人提供衣物及被褥的洗滌服務(wù)，幫忙他們解決家務(wù)料理等力不從心的困難，同時(shí)激發(fā)他們的親友團(tuán)及社會(huì)愛(ài)心人士來(lái)關(guān)心他們。如果隨著失獨(dú)老人的年齡增大、身體狀況變差，若家里沒(méi)有雇傭保姆，那么還是需要入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。可以將他們安排在普通的養(yǎng)老院，并優(yōu)先安排入住。社區(qū)養(yǎng)老平臺(tái)，例如社區(qū)餐廳等休閑娛樂(lè)設(shè)施，同時(shí)也為失獨(dú)老人開(kāi)放。日后可以考慮為失獨(dú)老人提供各種上門(mén)服務(wù)，例如餐飲、購(gòu)物、洗衣、洗澡等。

3 討論與建議

3.1 提升醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)的推廣應(yīng)用 盡管調(diào)查城市開(kāi)展了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，邁開(kāi)了很重要的第一步，但是仍然有較大的空間可以提升，例如，為失獨(dú)老人上門(mén)服務(wù)的頻率要增加、時(shí)間要延長(zhǎng)，幫助其預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，協(xié)調(diào)社區(qū)計(jì)生干部與志愿者，在社區(qū)內(nèi)定期專(zhuān)門(mén)為他們開(kāi)展健康教育與指導(dǎo)工作，簡(jiǎn)化失獨(dú)老人的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)流程等，以滿(mǎn)足老人們的需求。開(kāi)展健康管理的隨訪(fǎng)研究，由專(zhuān)門(mén)的社區(qū)醫(yī)生每周上門(mén)為他們測(cè)量血壓、血糖、心電圖等，建立健康檔案，檢測(cè)健康變化，普及健康知識(shí)，開(kāi)展心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)戶(hù)外活動(dòng)，核實(shí)用藥習(xí)慣等，半年后，老人們的血壓、血糖、心率等得到了明顯改善〔1〕。據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果顯示，2015年，城鄉(xiāng)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求比例是，上門(mén)看病最高為38.1%;其次，上門(mén)做家務(wù)為12.1%，康復(fù)護(hù)理為11.3%，心理咨詢(xún)或聊天解悶為10.6%，健康教育為10.3%，日間照料為9.4%，助餐服務(wù)為8.5%。由此可見(jiàn)，接受上門(mén)健康服務(wù)的需求最高。

2015年5月7日，國(guó)家出臺(tái)了《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015～2020年)》，鼓勵(lì)中醫(yī)藥融入護(hù)理院、療養(yǎng)院的健康養(yǎng)老服務(wù)中，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)以老年病、慢性病防治為主的中醫(yī)診室。2017年3月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，指出，到2020年，所有二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院均要與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展不同形式的合作，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供診療、保健便利和技術(shù)支持。運(yùn)用中醫(yī)藥理念、方法和技術(shù)，為老年人提供連續(xù)的保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病、改善體質(zhì)、診療疾病、增進(jìn)健康的服務(wù)。鑒于目前大多數(shù)失獨(dú)老人還并未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以探索他們與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中醫(yī)師結(jié)對(duì)的形式進(jìn)行，即除了有一名西醫(yī)的全科醫(yī)生與失獨(dú)老人簽約外，還應(yīng)該額外增加1名中醫(yī)師與其結(jié)對(duì)，提供“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的治未病、快樂(lè)養(yǎng)生、健康調(diào)理等服務(wù)。

3.2 依據(jù)心理健康評(píng)估結(jié)果開(kāi)展針對(duì)性服務(wù)，固定志愿者的陪伴應(yīng)機(jī)制化 由于失獨(dú)老人的心靈受過(guò)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，心理健康狀況會(huì)不同程度地低于一般的老年人，社區(qū)聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)師進(jìn)行干預(yù)是必要的，但是進(jìn)行心理健康狀況評(píng)估是前提，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果分門(mén)別類(lèi)地開(kāi)展心理干預(yù)。需要根據(jù)老人們的意愿、心理評(píng)估的結(jié)果、心理咨詢(xún)師的經(jīng)驗(yàn)等綜合制定個(gè)性化的心理干預(yù)方案。許多失獨(dú)老人不敢、不愿與人溝通子女的話(huà)題，長(zhǎng)期的心理封閉致使他們出現(xiàn)抑郁等不同程度的精神障礙。姚抒予等〔2〕指出，失獨(dú)家庭心理救援的主要方式之一是陪伴。傾訴可以促進(jìn)老人們內(nèi)心平和、心情舒暢，老人們只要將內(nèi)心的困苦清楚地表達(dá)出來(lái)，精神障礙就可以得到好轉(zhuǎn)。因此，強(qiáng)化社區(qū)干部或穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍的陪伴比較關(guān)鍵。

3.3 筑牢社會(huì)支持體系，重建生活信心，找到人生樂(lè)趣 運(yùn)用社會(huì)工作中優(yōu)勢(shì)視角的理念，關(guān)注失獨(dú)老人的內(nèi)在力量和優(yōu)勢(shì)資源，調(diào)動(dòng)其主觀(guān)能動(dòng)性，從而解決他們外在或潛在的問(wèn)題。貫徹助人自助原則，通過(guò)激發(fā)失獨(dú)老人幫助受助者而增強(qiáng)其自身的獨(dú)立性而非依賴(lài)性，使其以后能夠獨(dú)立地解決類(lèi)似的困難和挫折〔3〕。社區(qū)可以搭建多種社交平臺(tái)，例如鼓勵(lì)失獨(dú)老人走進(jìn)社區(qū)圖書(shū)館閱讀、開(kāi)展文體活動(dòng)、沙盤(pán)游戲、電腦培訓(xùn)、利用器械健身等，陪他們一起過(guò)節(jié)、過(guò)生日，組織免費(fèi)出游等，提倡低齡老人為高齡老人服務(wù)，健康老人為體弱老人服務(wù)，促進(jìn)失獨(dú)老人間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，運(yùn)用“榜樣示范”、“同伴教育”等方法，讓已經(jīng)從陰影中走出來(lái)的老人們同其他老人共同進(jìn)步，發(fā)揮失獨(dú)人群“自助、互助、助社會(huì)”的潛能，增進(jìn)其與社會(huì)的溝通交流，營(yíng)造更加溫馨的環(huán)境，使其感受來(lái)自社會(huì)大家庭的關(guān)愛(ài)〔2〕。

保持并加強(qiáng)社區(qū)計(jì)生干部與失獨(dú)家庭的溝通與幫助，建議采用個(gè)案社會(huì)工作方法為失獨(dú)老人提供所需服務(wù)，通過(guò)探訪(fǎng)、座談、簽訂幫扶協(xié)議等形式來(lái)進(jìn)行，深入發(fā)掘每位老人存在的問(wèn)題，根據(jù)他們的具體情況來(lái)制定服務(wù)計(jì)劃，密切關(guān)注服務(wù)對(duì)象的變化，社區(qū)干部或固定志愿者及時(shí)給予回應(yīng)和引導(dǎo)，緩解其現(xiàn)實(shí)困境〔4，5〕。同時(shí)發(fā)動(dòng)他們的親友團(tuán)、熱心企業(yè)、基金會(huì)等來(lái)開(kāi)展有意義的幫扶活動(dòng)，可以讓失獨(dú)老人盡快從痛苦中解脫出來(lái)，培養(yǎng)其積極樂(lè)觀(guān)的生活態(tài)度，重拾對(duì)未來(lái)生活的信心〔6〕。

3.4 夯實(shí)社區(qū)照顧與養(yǎng)老根基，強(qiáng)化個(gè)性化與人文關(guān)懷色彩 失獨(dú)老人為特殊群體，為他們提供的照護(hù)服務(wù)不應(yīng)該是與普通居民一樣的同質(zhì)化服務(wù)，而要根據(jù)每位老人的具體情況為他們建立個(gè)人檔案〔6〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)要以社區(qū)為依托，整合社區(qū)內(nèi)的各種資源，為失獨(dú)家庭提供多元化的照護(hù)服務(wù)。依據(jù)馬斯洛需要層次理論，亟需從以下方面開(kāi)展行動(dòng):一是要開(kāi)拓和挖掘社區(qū)內(nèi)的各種正式和非正式的社會(huì)支持資源，提高社區(qū)計(jì)生干部的服務(wù)水平和工作技能，同時(shí)，可以在社區(qū)內(nèi)聘選1～2名志愿者來(lái)協(xié)助服務(wù)，加強(qiáng)精神慰藉服務(wù)和文體社交活動(dòng)，使其融入社區(qū)照顧服務(wù)的供給中;另一方面要將各種醫(yī)療、養(yǎng)老和照護(hù)設(shè)施建在社區(qū)之中，在社區(qū)中引進(jìn)陪聊機(jī)器人，家庭中安裝智能呼叫及看護(hù)設(shè)備，在社區(qū)可以實(shí)時(shí)顯示、查詢(xún)老人位置，與老人交流，使得老人們?cè)谧约菏煜さ纳鐓^(qū)就能快捷地享受到所需的各種專(zhuān)業(yè)服務(wù)，提高他們的幸福指數(shù)〔6〕。條件成熟的地方，可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)組織服務(wù)的形式來(lái)提供服務(wù)。