“新醫(yī)改”背景下重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作的創(chuàng)新與實踐Δ

汪春暉，李小兵，蒲川（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心/國民健康風險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016；.重慶市衛(wèi)生與計劃生育委員會，重慶 401147）

2009年4月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，之后又陸續(xù)下發(fā)《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》等文件，標志著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱“新醫(yī)改”）方案正式出臺。“新醫(yī)改”方案明確提出“建立國家基本藥物制度”“逐步改革或取消藥品加成政策”“取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’”“設(shè)立藥事服務(wù)費”等目標[1]。其中，建立國家基本藥物制度、取消藥品加成等的最終目的之一是確保合理用藥，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、設(shè)立藥事服務(wù)費等則旨在引導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式從“保障藥品供應(yīng)”向“開展全方位藥學(xué)服務(wù)”轉(zhuǎn)變。由此可以看出，為了遏制增長過快的醫(yī)療費用，“新醫(yī)改”的基本方針是促進藥品在臨床上合理、規(guī)范地使用[2]。

由于目前我國醫(yī)藥政策不完善、藥師對合理用藥的審核及指導(dǎo)能力不足、合理用藥監(jiān)督管理手段缺乏等原因，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥問題日益突出[3]。處方點評是以促進臨床合理用藥、保障患者用藥安全為目的的處方質(zhì)量綜合評價管理工作，是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范對處方書寫的規(guī)范性及藥品臨床使用的適宜性進行評價，針對發(fā)現(xiàn)的存在或潛在的用藥問題制訂并實施干預(yù)措施，從而促進臨床藥品合理使用的過程[4]。目前，重慶市醫(yī)療機構(gòu)的處方點評方式主要是由醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)、醫(yī)務(wù)等質(zhì)量管理部門進行內(nèi)部點評，缺乏外部控制或監(jiān)督，往往使得大部分醫(yī)療機構(gòu)的處方點評流于形式，點評質(zhì)量得不到有效保障，不能真正起到指導(dǎo)臨床用藥的作用。為進一步配合重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革，規(guī)范醫(yī)師臨床用藥行為，重慶市衛(wèi)生計生委于2017年9月開展了重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方集中點評工作，并進行了相應(yīng)的信息化建設(shè)，在加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部藥事質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上進行有效的外部監(jiān)控，開始進行處方點評工作的創(chuàng)新實踐探索，現(xiàn)報道如下。

1 開展處方點評工作創(chuàng)新實踐探索的現(xiàn)實背景

1.1 政策背景

為規(guī)范臨床合理用藥、加強臨床藥品使用管理，世界衛(wèi)生組織（WHO）出臺了一系列指導(dǎo)意見和規(guī)范，如《醫(yī)療機構(gòu)用藥調(diào)查指南》等；我國國務(wù)院辦公廳、原衛(wèi)生部也相繼出臺了相應(yīng)文件來規(guī)范臨床藥品的使用，如2007年5月頒布實施的《處方管理辦法》就明確規(guī)定了“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度”，2010年2月印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》則對如何實施處方點評制度、進行有效的處方點評干預(yù)作出了具體規(guī)定[5]。自此，全國醫(yī)療機構(gòu)逐步開展臨床藥師處方點評工作，近年來已發(fā)展為我國醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)中的用藥監(jiān)管模式，成為了加強藥品臨床應(yīng)用管理和提高藥物治療水平的重要手段[6]。

基于此，重慶市人民政府于2017年5月下發(fā)了《重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》，明確提出要開展處方點評，嚴查“大處方、大檢查”等行為，對輔助性、營養(yǎng)性高價藥品的不合理使用情況實施重點監(jiān)控。這表明政府高度重視群眾用藥的安全性、合理性和經(jīng)濟性，將合理用藥管理提到了關(guān)乎民生的高度。

重慶市衛(wèi)生計生委結(jié)合全市實際，印發(fā)了一系列與處方點評相關(guān)的標準和細則，以進一步加強醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理。2013年6月印發(fā)的《重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》，提出了不合理處方點評指南和專項處方點評指南，對涉及圍手術(shù)期抗菌藥物、抗腫瘤藥物、妊娠患者用藥、糖皮質(zhì)類藥物和中藥注射劑等的處方制定了明確的點評標準。2015年12月，市衛(wèi)生計生委在《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）》修訂的基礎(chǔ)上，制定了《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）》。2015年版目錄在2012年版的基礎(chǔ)上明確了“非限制使用級”“限制使用級”和“特殊使用級”抗菌藥物目錄，并授權(quán)醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身實際情況調(diào)整抗菌藥物等級，對我市醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物使用范圍作出了詳細規(guī)定。2017年3月出臺的《關(guān)于進一步加強臨床治療輔助用藥使用管理的通知》，再次強調(diào)了輔助治療用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)幕驹瓌t，并明確指出要開展專項處方點評，持續(xù)改進超常用藥、不適宜用藥等行為。

上述一系列文件為規(guī)范臨床合理用藥管理提供了政策依據(jù)，如何做好處方點評工作、指導(dǎo)臨床合理用藥、保障人民群眾的用藥安全，是需要各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)探索的課題。

1.2 其他地區(qū)實踐經(jīng)驗

為更好地落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，提高醫(yī)療機構(gòu)用藥水平，北京、杭州等地率先開展了處方集中點評工作，并取得了良好成效。以北京為例，北京市于2010年9月成立了醫(yī)療機構(gòu)藥事管理專家委員會，并指導(dǎo)啟動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處方集中點評工作，從市轄18個區(qū)縣各選取1家試點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行處方抽樣（處方量≥100張），按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范進行點評并報告點評結(jié)果，對點評中發(fā)現(xiàn)的存在或潛在的臨床用藥問題，借助衛(wèi)生行政部門進行干預(yù)。通過對18家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)干預(yù)前（2010年12月）、干預(yù)后半年（2011年6月）、干預(yù)后1年（2011年12月）共3個月的處方點評數(shù)據(jù)進行分析，認為干預(yù)措施對處方各項核心指標、處方規(guī)范性及合理性的持續(xù)改進是有效和可行的[7]。北京市卓有成效的處方集中點評工作模式的實踐經(jīng)驗，為重慶市醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作的創(chuàng)新實踐探索提供了切實可行的借鑒。

2 重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作創(chuàng)新實踐措施

傳統(tǒng)的處方點評是由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施的，每月或每季度對所在醫(yī)院的處方進行點評。但由于不同醫(yī)療機構(gòu)的點評水平和質(zhì)量參差不齊，就導(dǎo)致了處方點評標準不統(tǒng)一、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管力度不足等問題[8]。重慶市充分發(fā)揮了集中點評的優(yōu)勢，有效避免了傳統(tǒng)點評工作缺乏監(jiān)督的缺點，做到了處方點評全過程的公平、公開、公正、高效；同時結(jié)合處方點評信息化建設(shè)，為提高點評工作效率和質(zhì)量提供技術(shù)支持。

2.1 開展市、區(qū)（縣）兩級醫(yī)療機構(gòu)的處方集中點評

根據(jù)《2017年重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方集中點評實施方案的通知》的要求，重慶市在2017年9月開展了醫(yī)療機構(gòu)處方集中點評活動，由市衛(wèi)生計生委組織專家對市級醫(yī)療機構(gòu)處方進行集中點評，由區(qū)（縣）衛(wèi)生計生行政部門組織各自轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)處方點評。專家組成員由全市多家醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等學(xué)科專家組成，為處方點評工作提供技術(shù)支持，確保處方點評的公平、公正、權(quán)威性。門急診處方點評內(nèi)容主要包括處方書寫的規(guī)范性、藥品臨床使用的合理性；住院醫(yī)囑主要針對碳青霉烯類、糖肽類、喹諾酮類、頭孢菌素類（第三代）抗菌藥物和輔助用藥（由各醫(yī)療機構(gòu)制定的輔助用藥目錄界定）進行點評。同時，根據(jù)不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、不同藥物、不同病種制定了相應(yīng)點評標準，設(shè)計了統(tǒng)一格式的處方點評表格，并對難度較高、問題較多、涉及熱點難點問題的門急診處方和住院醫(yī)囑進行了重點點評。此次集中點評，市衛(wèi)生計生委主要點評了16家委屬醫(yī)療機構(gòu)的處方，共計抽調(diào)專家24人次、聯(lián)絡(luò)員16人次，抽查病歷300余份、處方/醫(yī)囑1 600余張；各區(qū)（縣）衛(wèi)生計生行政部門共計點評了轄區(qū)135家醫(yī)療機構(gòu)的處方，抽調(diào)專家300余人次，抽查病歷3 100余份、處方/醫(yī)囑12 100余張。

2.2 開展處方點評信息化建設(shè)

近年來重慶市相繼加入了“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”（y.chinadtc.org.cn/login）和“全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”（www.carss.cn/sys/account/login）。“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”包含門診處方用藥統(tǒng)計、急診處方用藥統(tǒng)計、抗菌藥物使用情況、住院患者使用抗菌藥物合理性評價等模塊，能夠及時、全面地掌握入網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的用藥情況。“全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”則是通過分析細菌送檢情況、藥敏試驗結(jié)果，反推抗菌藥物的使用現(xiàn)狀，以進一步指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。上述“兩網(wǎng)”從合理用藥的前期指導(dǎo)、處方點評和細菌耐藥情況監(jiān)測、用藥效果反饋等不同角度對合理用藥管理工作提供了技術(shù)支持。

在加入“兩網(wǎng)”的基礎(chǔ)上，重慶市進一步委托第三方單位建設(shè)“重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方點評關(guān)鍵技術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)”（以下簡稱“系統(tǒng)”）。該系統(tǒng)以中國藥房網(wǎng)（www.china-pharmacy.com）、中國藥房移動網(wǎng)（wap.china-pharmacy.com）、中國藥房官方微信（china-pharmacy）、中國藥房官方APP等立體網(wǎng)絡(luò)為依托，采用循證醫(yī)學(xué)方法分析并建立安全用藥信息核心數(shù)據(jù)庫，并同時建立處方點評專家?guī)欤渣c評專家組審核評定的處方評價標準及處方數(shù)據(jù)為核心、以WHO藥物不良反應(yīng)（ADR）分級方法為基礎(chǔ)，按照不同的風險級別總結(jié)出安全用藥信息，為醫(yī)務(wù)工作者在開具處方過程中提供實時安全用藥提示，并形成與“全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)”（www.cnrud.com）接軌的安全用藥信息完備的“處方監(jiān)測子系統(tǒng)”（www.cnrud.com/a/201004/635.html）。入網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的處方上傳后，先通過專家?guī)斓膶＜疫M行處方點評，再由點評專家組對點評結(jié)果進行審核；點評結(jié)果會通過點評系統(tǒng)反饋給醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師，同時發(fā)送手機短信告知醫(yī)師，醫(yī)師亦可即時對點評結(jié)果進行反饋；每期處方點評分析報告將定時統(tǒng)一匯總上報至上級衛(wèi)生主管部門，為主管部門制訂和完善處方管理法規(guī)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

通過建設(shè)以醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、處方點評系統(tǒng)（第三方）、處方點評專家?guī)臁⑸霞壭l(wèi)生主管部門這“五位一體”的綜合信息化處方點評網(wǎng)絡(luò)，重慶市有望實現(xiàn)對入網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的處方進行實時監(jiān)控，對加強醫(yī)療機構(gòu)處方管理、提高處方質(zhì)量、規(guī)范診療行為、促進合理用藥具有重要意義。

3 重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作創(chuàng)新實踐成效

3.1 創(chuàng)新了處方集中點評模式

實施處方集中點評是醫(yī)療機構(gòu)貫徹《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的創(chuàng)新嘗試，從傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)點評轉(zhuǎn)向區(qū)域內(nèi)集中點評，點評人員由院內(nèi)管理人員轉(zhuǎn)換成區(qū)域內(nèi)本行業(yè)多學(xué)科專家。這種處方點評模式的轉(zhuǎn)變對于推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)處方合理用藥水平的整體提高有著重要意義。

3.2 發(fā)現(xiàn)了更多處方不合理問題

處方點評模式的轉(zhuǎn)變將直接影響到處方點評質(zhì)量。以重慶市級醫(yī)療機構(gòu)為例，在2017年9月的處方集中點評活動中發(fā)現(xiàn)，其臨床診斷書寫不全、抗菌藥物使用不合理、適應(yīng)證不適宜等3種情況最為突出（3種不合理情況占比在各醫(yī)療機構(gòu)中最高可達90.9%、78.57%、77.27%）。這一不合理比例的數(shù)據(jù)在以往的傳統(tǒng)處方點評方式下是無法獲得的。而采用處方集中點評，不但能獲取更多的不合理、不規(guī)范處方信息，還能準確找到當前不合理處方存在的主要問題，同時亦可借助衛(wèi)生行政部門進行有效的干預(yù)，從而促進臨床合理用藥、提升處方質(zhì)量，進而更好地貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范。

3.3 提高了處方點評工作效率

傳統(tǒng)手工點評存在數(shù)據(jù)篩選困難、不便于分析、統(tǒng)計困難等問題。隨著信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，為提高點評工作效率和質(zhì)量，由重慶市衛(wèi)生計生委委托第三方開發(fā)建設(shè)了“重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方點評關(guān)鍵技術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)”。在該系統(tǒng)平臺內(nèi)能夠完成專家組制定點評規(guī)則、醫(yī)療機構(gòu)上傳處方、專家集中點評和分析處方、將點評結(jié)果向醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門反饋等全過程。通過信息化建設(shè)，克服了傳統(tǒng)處方點評的缺點，極大提高了處方點評的質(zhì)量和效率。

4 存在的問題及對策

4.1 制度方面

重慶市雖然制定了一系列合理用藥和處方點評的標準和細則，但仍存在制度覆蓋面不完全、考核流于形式等問題，還需要從內(nèi)部質(zhì)量控制和外部評價及監(jiān)督兩方面進一步規(guī)范醫(yī)藥工作人員的執(zhí)業(yè)行為。

4.1.1 加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量控制制度建設(shè) （1）合理用藥計分管理制度。這一制度是對醫(yī)師處方行為進行類似于“駕照式”的管理。湖北省已率先對處方點評結(jié)果進行計分，將計分結(jié)果分別對應(yīng)相應(yīng)處罰如罰款、暫停處方權(quán)、待崗學(xué)習(xí)等[9]。這種計分制度的優(yōu)勢在于避免了人情式管理，很大程度上有助于規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為、限制不合理用藥行為。湖北省這一創(chuàng)新實踐對重慶市合理用藥管理工作有非常實用的借鑒意義。（2）臨床藥師查房。這項工作是“新醫(yī)改”背景下醫(yī)療機構(gòu)開展“全方位藥學(xué)服務(wù)”的工作重點，包括藥師在臨床專科跟隨醫(yī)師查房、跨科室對重點病例進行藥學(xué)查房、專科藥師單獨進行藥學(xué)查房[10]。這一系列工作的目的之一即是提升處方質(zhì)量、監(jiān)督臨床合理用藥。臨床藥師還可以通過定期在臨床科室開展藥物知識講座、參與臨床會診和病例討論等方式對臨床一線醫(yī)師的處方和用藥行為進行輔助和干預(yù)，協(xié)助減少不合理用藥、降低患者用藥支出，促進用藥安全、有效和經(jīng)濟。（3）處方前置審核。醫(yī)療機構(gòu)處方前置審核信息系統(tǒng)是借助計算機中合理用藥軟件的支持，在醫(yī)師開出處方后先提交至處方審核系統(tǒng)軟件進行審核，如審核不通過再轉(zhuǎn)至藥師處進行人工審核。經(jīng)藥師與醫(yī)師溝通對臨床不合理用藥行為進行提前干預(yù)，即在醫(yī)師開處方之前就協(xié)助其解決藥物治療疑難問題，針對患者具體情況提出處方意見[11]。

4.1.2 建立和完善第三方外部評價、監(jiān)督機制 根據(jù)內(nèi)部控制理論的要求，內(nèi)部控制構(gòu)成要素包括內(nèi)部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督；在進行目標或質(zhì)量控制時，最后一個環(huán)節(jié)是內(nèi)部監(jiān)督[12]。但目前重慶市醫(yī)療機構(gòu)還未能達到內(nèi)部控制的管理要求，考核和評價僅僅流于形式，沒有類似企業(yè)監(jiān)事會的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，使得內(nèi)部監(jiān)督職能有所缺失。因此，為了保證處方點評的質(zhì)量，在加強內(nèi)部質(zhì)量控制制度建設(shè)的同時，十分有必要引入第三方評價、監(jiān)督機制，如進一步完善重慶市醫(yī)療機構(gòu)處方點評關(guān)鍵技術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)，在引入點評軟件基礎(chǔ)上結(jié)合專家人工復(fù)核模式開展第三方處方集中點評。只有建立外部評價、監(jiān)督機制和制度，才能使第三方評價、監(jiān)督工作達到預(yù)期質(zhì)量控制的目標。

4.2 業(yè)務(wù)水平方面

重慶市根據(jù)相關(guān)法規(guī)制定了一系列處方制度規(guī)范流程，但處方點評真正要落到實處還需要處方點評人員有過硬的專業(yè)知識及豐富的用藥經(jīng)驗，而目前重慶有臨床藥師參與處方點評工作的醫(yī)療機構(gòu)為數(shù)不多，藥師的工作能力和業(yè)務(wù)水平也參差不齊。因此，首先要求處方點評人員自身要樹立不斷提高臨床思維能力的理念，做好臨床、藥學(xué)知識與能力的儲備，不僅要掌握一定的臨床專科知識、還要全方面了解藥學(xué)知識，建立醫(yī)藥全方位的思維模式。其次，衛(wèi)生計生委、醫(yī)療機構(gòu)等管理部門也應(yīng)該為提升處方點評人員知識水平提供良好的支持條件，一方面要采取開展培訓(xùn)班和科研項目等形式加強點評人員的培養(yǎng)；另一方面要加強藥學(xué)專業(yè)信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)信息共享，以便點評人員有獲取最新醫(yī)藥學(xué)信息、更新醫(yī)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)平臺。

5 結(jié)語

處方點評工作是規(guī)范合理用藥的一項重要工作，同時也是“新醫(yī)改”背景下“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長”的必經(jīng)之路。重慶市在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下通過采取不斷完善處方點評依據(jù)、革新處方點評模式、建立處方點評信息化系統(tǒng)等方式推動處方點評改革，旨在進一步促進臨床合理用藥。但此項任務(wù)任重道遠，只有通過多個政府管理部門和各級醫(yī)療機構(gòu)的通力合作，加強處方點評制度建設(shè)、不斷提升醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)水平、引入第三方評價監(jiān)督體系，才能有效提升處方點評質(zhì)量，指導(dǎo)臨床更加合理地用藥。

[1] 人民網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].[2017-12-10].http：//politics.people.com.cn/GB/1026/9083057.html.

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